미지급보험급여차액부지급처분취소

【주문】1. 원고들의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고들이 부담한다.【청구취지】피고가 2021. 6. 14. 원고들에게 한 미지급 보험급여 차액 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 망 ○○○(이하 '망인'이라 한다)은 분진작업 경력이 있는 자로서, 2002. 4. 9. 진폐정밀진단 결과 '진폐병형 제1형(1/0), 심폐기능 경도장해(F1)'로 진단받아 진폐장해등급 제7급으로 결정되었고, 2004. 2. 26. 진폐정밀진단 결과 '진폐병형 제1형(1/0), 합병증 기관지 확장증(ec)'으로 진폐 요양대상 판정을 받고 요양하던 중 2012. 12. 2. 사망하였다. 원고들은 망인의 자녀들이다.나. 원고들은 피고에게 '망인이 요양 중 실시한 폐기능 검사 결과에 따르면 심폐기능이 악화되어 중등도장해(F2)에 해당하므로 망인의 진폐장해등급은 제3급으로 상향되어야 한다'고 주장하면서 미지급 보험급여 차액을 청구하였다.다. 피고는 2021. 6. 14. 원고들에게 '진폐심사회의 심사 결과 원고가 제출한 각 폐기능 검사들 모두 3회 이상 폐활량 그래프가 없고, FVL Ecode도 없어 적정성 판단이 불가능하고 진폐장해등급을 상향할 근거가 없다'는 이유로 미지급 보험급여 부지급 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.라. 원고는 이에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2022. 1.경 기각되었고, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사를 청구하였으나 2022. 10. 27. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장망인이 사망하기 전까지 실시한 폐기능 검사 결과에 따르면 망인은 심폐기능에 중등도장해(F2)가 남은 사람으로서 진폐장해등급 제3급에 해당하므로 장해등급이 상향되어야 한다. 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 판단살피건대, 앞서 든 증거와 이 법원의 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 및 사정들에 비추어 보면, 망인이 심폐기능에 중등도장해(F2)가 남아 있는 사람으로서 진폐장해등급 제3급에 해당한다고 보기 어렵고, 달리 망인의 진폐장해등급이 상향되었다고 볼만한 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다.1) 망인이 사망 전 요양 중이던 '근로복지공단 ○○병원'에서 실시한 폐기능 검사(이하 '이 사거 폐기능 검사'라 한다) 결과는 아래 표 기재와 같다.0686_서울행정법원_2023구단51338_01.jpg2) 이 법원의 진료기록 감정의는 망인에 대한 이 사건 폐기능 검사에 대하여 다음과 같이 회신하였다. ○ 제대로 시행된 폐기능 검사는 호기와 흡기가 모두 제대로 시행되어야 하고, 오류가 없는 적합한 검사가 3회 이상 나올 때까지 검사를 반복하고 3개의 검사 결과들이 재현성 기준에맞아야 한다. 이 사건 폐기능 검사 중 엄격한 기준을 충족하는 검사는 확인할 수 없다. 하지만 적합성 기준에 맞지 않았다고 하더라도 꼭 부적절한 검사라고 하기 어렵다. 어떤 환자의 경우 이것이 최선의 상태를 표현한 것이기 때문이다.○ 이 사건 폐기능 검사 결과를 가지고 증상 고정을 전제로 하는 장해등급 판정의 근거로 삼기에는 상당히 미흡하나, 평상시 호흡곤란 증상이 있는 망인의 의학적 상황을 종합해 볼때 망인의 진폐증은 경도장해(F1)가 있다고 판단된다.○ 급성기 질환이 아닌 안정된 상태에서 시행한 폐기능 검사 결과를 바탕으로 장해판정을 하는 것이 바람직하다. 2011. 6. 21.자, 2011. 6. 23.자, 2011. 7. 1.자 폐기능 검사는,송부된 의무기록상 망인이 급성 호흡곤란으로 ○○병원에 입원 치료한 기간임을 고려할 때 장해판정을 위한 신뢰도 있는 검사라고 하기는 어렵다. 3) 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을 거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그 신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는바(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602,67619 판결 등 참조), '망인의 심폐기능이 중등도장해라는 결과가 나온 검사들은 망인이 급성 호흡곤란으로 입원 치료를 받는 기간임을 고려할 때 안정된 상태의 폐기능 검사 결과라고 보기 어렵고, 망인의 심폐기능은 경도장해에 해당한다'는 이 법원 진료기록 감정의의 소견은 폐기능 검사 결과에 따라 장해판정을 함에 있어서 합리적이지 않은 것으로 배척할 만한 특별한 사정을 찾아볼 수 없고, 달리 망인의 심폐기능이 악화되었다고 볼 만한 자료가 존재하지 않는다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.판사 판사1