미지급보험급여및위로금부지급처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2021. 9. 8. 원고에 대하여 한 미지급보험급여 및 위로금 부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 망 ○○○(생년월일 생략생, 2014. 5. 30. 사망, 이하 '망인'이라 한다)은 ○○○○주식회사 ○○탄광에서 분진작업에 종사하였던 사람이고, 원고는 망인의 배우자이다.나. 망인은 1986. 12. 16. '진폐병형: 제1형(1/1), 심폐기능: 경미장해'로 진단되어 산업재해보상보험법에 따른 장해등급 제11급 판정을 받았고, 1997. 12. 5. '진폐병형: 제1형(1/2), 합병증: 기흉(px)'으로 진단되어 요양승인을 받아 요양하던 중 2014. 5. 30. 사망하였다.다. 원고는 2020. 5. 7. 피고에게, 망인이 사망하기 전 2013. 7. 7. ○○○○병원에서 실시한 폐기능검사결과(이하 '이 사건 검사결과'라 한다)를 근거로 망인의 심폐기능 정도가 고도 장해(F3)에 해당하므로 진폐장해등급이 제1급으로 상향되어야 한다고 주장하면서 기존 장해등급과 차액에 해당하는 보험급여 및 진폐장해위로금의 지급을 청구하였다.라. 피고는 2021. 9. 8. 원고에 대하여 '이 사건 검사결과는 신뢰도 부족'이라는 진폐심사회의 심의 결과를 들어 원고가 청구한 미지급보험급여 및 미지급위로금에 대하여에 대하여 부지급 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 2022. 2. 16. 심사청구가 기각되었고, 원고가 이에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나, 2022. 11. 4. 재심사청구가 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 원고의 주장 및 관계 법령가. 원고의 주장망인은 1997. 12. 5. '진폐병형: 제1형 및 합병증: 기흉(px)' 진단을 받은 이후 심폐기능이 계속 악화되었고, 사망 1년 전에 실시한 이 사건 검사결과 FVC 29%, FEV128%, FEV1/FVC 66%로 확인되었는바, 이 사건 검사결과에 의하면, 망인의 심폐기능정도는 고도장해(F3)에 해당하므로, 망인의 진폐장해등급은 제1급으로 상향되어야 하고, 피고는 진폐장해등급 상향에 따른 미지급 보험급여 및 미지급위로금을 지급하여야한다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계 법령별지 관계 법령 기재와 같다.3. 이 사건 처분의 적법 여부가. 인정사실다음의 사실은 앞서 든 각 증거들, 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정할 수 있다.1) 망인의 과거 진폐 판정 결과0692_서울행정법원_2023구단52270_01.jpg2) 이 사건 검사결과망인이 2013. 7. 7. ○○○○병원에서 실시한 이 사건 검사결과는 아래와 같고, 이 사건 검사결과지 하단에 '산소 호흡기 하고 계심, 시도는 하였으나 환자가 힘들어하심'이라는 내용이 기재되어 있다.0692_서울행정법원_2023구단52270_02.jpg1)3) 진폐심사회의 심의결과(2021. 9. 7., 갑 제4호증 6면) ○ 심의결과(심폐기능): 신뢰도 부족(병형판정)○ 사유 등- 2013. 7. 17. ○○○○병원에서 실시한 폐기능검사 기록 제출- 기류용적곡선이 육안으로 잘 식별되지 않으며 FVL Ecode 및 검사자 의견으로 볼 때 적합성을 충족하지 않으므로 신뢰도 부족 4) 피고 자문의 및 산업재해보상보험심사위원회 심의결과 ○ 피고 자문의사의 의학적 소견은, 이 사건 검사결과는 재현성 및 적합성이 떨어져 신뢰도가 부족한 검사로서 심폐기능 판단이 어렵다는 것이다.○ 위와 같은 이유로 망인의 장해등급을 상향하여 인정할 근거가 없다 할 것이므로 원처분기관이 원고에게 행한 미지급 보험급여(진폐) 부지급 처분은 위법하거나 부당하다고할 수 없다. 5) 산업재해보상보험재심사위원회 심의결과 ○ 우리 위원회에 제출된 여러 자료를 종합적으로 살펴본 결과, 원고가 제출한 이 사건 검사결과는 적합성과 재현성을 충족하는 신뢰할 수 있는 검사라고 보기 어려워 심폐기능을 판정하기 곤란한 경우로서 진폐근로자의 기존 장해등급에 변동이 없다는 소견인바, 원처분기관의 처분과 심사기관의 결정을 달리 볼만한 의학적 또는 특이 소견은 확인되지 않는다.○ 따라서, 진폐근로자의 장해등급을 상향할만한 객관적 근거나 의학적 소견이 미흡하므로, 원처분기관이 위 법령에 근거하여 청구인에게 행한 미지급 보험급여(진폐) 차액 부지급 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다. 6) 이 법원 진료기록감정의[ ○○의료원] 의학적 소견 [원고측 질의사항 및 답변]1. 피감정인의 위 심폐기능 검사결과상 피감정인의 심폐기능은 어느 정도의 장해로 폐기능이 저하되어 있었는지요. 이를 산재보험법상의 심폐기능 정도 판정기준을 참고하여 고도장해(F3), 중등도장해(F2), 경도장해(F1) 등으로 판단해 주십시오.？ 제출된 2013. 7. 17. 폐기능검사는 신뢰할 수 없는 결과이므로 이 결과로 심폐기능의 장해정도를 판단할 수는 없습니다. 용적-시간곡선에서 6초 이상 호기가 되지 않았고, 기류-용적곡선에서 흡기가 제대로 시행되지 않아서 적합성을 인정할 수 없고, 3회 시행된 검사결과가 기록되어 있고 비슷한 측정치이나 적합성을 인정할 수 없으므로 재현성을 판단할 수 없습니다.2-1. 피감정인의 폐기능 검사결과 오류코드 중 세 번째 숫자가 '1'인 것은 환자의 폐기능판정에 영향을 미치는 FVC, FEV1 및 6초 이상의 호기와는 상관없는 요소로 보시는지요.？ 네. 기술한 내용에는 동의합니다. 그러나 피감정인의 경우 폐기능 검사결과에 영향을줄 수 있는 FVL Ecode의 여섯 번째 숫자가 '1'입니다.2-2. 질의사항 2-1에 대하여 상관없다고 판단하셨다면, 이는 폐기능 검사결과에 영향을 미치지 않는다고 볼 수 있는지요.？ 네. 기술한 내용에는 동의합니다.2-3. 피감정인의 당시 심폐기능 상태는 고도장해(F3)에 해당한다고 볼 수 있는지요.？ 제출된 2013. 7. 17. 폐기능검사는 신뢰할 수 없는 결과이므로 이 결과로 심폐기능의장해정도를 판단할 수는 없습니다. 1-1) 답변 참고바랍니다.[피고측 보충질의사항 및 답변]1. 대한결핵 및 호흡기학회에서 발간한 2016년 폐기능검사 지침에서의 폐기능검사 기준은 의학계에서 통용되는 기준으로 볼 수 있는지요？ 대한결핵 및 호흡기학회의 폐기능검사 기준은 의학계에서 통용되는 기준으로 볼 수 있습니다.2. 망인이 사망 전 ○○○○병원에서 2013. 7. 17. 실시한 폐기능 검사는 신뢰성이 있는 검사로 볼 수 있는지요?？ 제출된 2013. 7. 17. 폐기능검사는 신뢰할 수 없는 결과로 판단됩니다. 용적-시간곡선에서 6초 이상 호기가 되지 않았고, 기류-용적곡선에서 흡기가 제대로 시행되지 않아서 적합성을 인정할 수 없고, 3회 시행된 검사결과가 기록되어 있고 비슷한 측정치이나 적합성을 인정할 수 없으므로 재현성을 판단할 수 없습니다.3. ○○○○병원의 2013. 7. 17.자 폐기능 검사지상 FVL Ecode는 '001011'로 확인됩니다. 위 FVL Ecode에서 세 번째, 다섯 번째, 여섯 번째에서 확인되는 에러코드 '1'이 각각 의미하는 바는 무엇인지요?？ FVL Ecode의 세 번째, 다섯 번째, 여섯 번째에서 확인되는 에러코드 '1'은 최대 peakflow와 그 다음 큰 peak flow간의 차이가 10% 이상이고, 검사종료가 불안전하였고, 호기가 6초 이상 지속되지 않았다는 것을 의미합니다. 참고로 FVL Ecode의 첫 번째 숫자는 최대의 FVC와 그 다음 큰 FVC간의 차이가 5% 이내임을. 두번째 숫자는 최대의FEV1과 그 다음 큰 FEV1간의 차이가 5% 이내임을, 세번째 숫자는 최대 peak flow와그 다음 큰 peak flow간의 차이가 10% 이내임을, 네번째 숫자는 검사의 시작이 적합한지를 판단하는 기준이고, 다섯 번째 숫자는 검사종료가 안전하였음을, 여섯번째 숫자는호기가 6초를 지속하였음을 의미합니다.4. ○○○○병원의 2013. 7. 17.자 폐기능검사 결과에 대한 피고 진폐심사회의와 산업재해보상보험 심사위원회의 자문의의 의학적 소견에 동의하시는지요? 동의하시지 않는다면 그이유는 무엇인지요?？ 기술한 의학적 소견에 동의합니다.5. 제출된 피감정인의 폐기능검사 결과지는 대한결핵 및 호흡기학회 2016년 폐기능검사지침 기준에 따라 기류용적 곡선 및 FVL Ecode 등을 종합적으로 고려할 때 적합성과 재현성을 모두 만족시키는 신뢰도가 있는 검사 결과인지요?？ 제출된 2013. 7. 17. 폐기능검사는 신뢰할 수 없는 결과로 판단됩니다. 2번 답변 참고바랍니다. 나. 판단살피건대, 망인의 심폐기능이 기존 장해등급 결정 당시보다 악화되어 장해등급이 상향되어야 한다는 점에 대한 증명책임은 원고에게 있다고 할 것인데, 앞서 본 사실관계, 앞서 든 각 증거들 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 원고의 주장 및 제출한 증거들만으로는 이 사건 검사결과의 신뢰성을 인정하기 부족하고, 달리 망인의 진폐 장해등급이 기존 장해등급보다 상향되어야 한다고 볼 만한 뚜렷한 증거가 없으므로, 이 사건 처분은 적법하고, 이와 다른 전제에 있는원고의 주장은 받아들일 수 없다.1) 폐기능검사는 폐의 기능적인 측면을 객관화한 지표로 평가하는 도구이고, 그중 폐활량검사는 환자가 최대한 숨을 들이마신 후 내쉴 수 있는 공기량을 측정하는 방법으로서, 그 주요 지표로 FVC(forced vital capacity, 노력폐활량)과 FVC1(forcedexpiratory volume in one second, 1초 노력호기량)이 있으며, 폐기능검사를 할 때에는 적합성과 재현성이 보장되어야 한다. 의학계에서 일반적으로 받아들여지는 기준인대한결핵 및 호흡기학회가 발간한 ？2016 폐기능검사 지침？(이하 '이 사건 지침'이라 한다)이 정한 폐기능검사의 적합성 및 재현성 기준의 준수 여부가 검사의 신뢰성을 판단하는 절대적인 기준이라고 보기는 어렵다고 하더라도, 산업재해보상보험법령에서 정하고 있는 엄격한 진폐정밀진단 및 심사절차를 고려할 때, 그와 같은 검사절차를 거치지 아니한 검사결과를 진폐장해등급 판정의 근거로 삼기 위해서는 그 검사절차의 객관성, 정확성이 담보되어야 하고, 설령 검사절차나 검사결과에 일부 미흡한 점이 있더라도 검사대상자의 장해상태를 정확히 반영하고 있다고 평가할 수 있어야 한다.그런데 망인에 대하여 ○○○○병원에서 실시된 이 사건 검사결과는 진폐 판정을 위한 폐기능 검사결과가 아니라 망인의진료 과정에서 실시된 폐기능 검사결과에 해당하는 점, 이 사건 검사결과의 FVL Ecode가 '001011'로 다섯 번째와 여섯 번째 자리가 모두 1로 확인되고, 이는 모두 고평부에 도달하지 못한 채 검사가 조기종료 되었고(다섯 번째 자리), 6초 이상 호기가 지속되지 못한 것(여섯 번째 자리)을 의미하므로,이 사건 검사결과는 적합성을 인정할 수 없는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 검사결과가 적합성과 재현성을 갖춘 신뢰도 있는 검사결과로서 망인의 폐기능 장해상태를 정확히 나타내고 있는 것이라 평가하기 어렵다.2) 피고 진폐심사회의는 「기류-용적곡선이 육안으로 잘 식별되지 않고, FVLEcode 의견 및 검사자 의견으로 볼 때 적합성을 충족하지 않으므로 이 사건 검사결과는 신뢰도가 부족하다」는 심의결과를 제시하였고, 피고 자문의도 「이 사건 검사결과는 재현성 및 적합성이 떨어져 신뢰도가 부족한 검사로서 심폐기능 판단이 어렵다」는소견을 제시하였다.3) 이 법원 진료기록감정의는 「이 사건 검사결과는 용적-시간곡선에서 6초 이상호기가 되지 않았고, 기류-용적곡선에서 흡기가 제대로 시행되지 않아 적합성을 인정할 수 없고, 적합성을 인정할 수 없으므로 재현성을 판단할 수 없다, 이 사건 검사결과는 신뢰할 수 없는 결과이므로 이 결과로 심폐기능의 장해정도를 판단할 수 없다, 피고 진폐심사회의 심의결과나 피고 자문의의 의학적 소견의 동의한다」는 의학적 소견을 제시하였고, 달리 이 법원 진료기록감정의의 위와 같은 의학적 소견이 합리적이지않다고 볼 특별한 사정을 찾기 어렵다.4) 망인은 1990. 1. 16. 진단 당시 심폐기능이 'F0(정상)'이었고, 1997. 12. 5. 진단이후 '진폐병형 제1형(1/2), 합병증 기흉(px)'으로 판정받아 요양승인을 받았다. 망인은그 이후 사망 전까지 심폐기능에 대한 정밀진단을 받지는 않은 것으로 보이는바, 망인이 심폐기능을 정상으로 판정받은 이후 이 사건 검사결과에 이르기까지 망인의 심폐기능이 정상(F0)에서 고도장해(F3)를 향해 일관되게 악화되는 일정한 경향을 보였는지는 확인할 자료가 없다.5) 위와 같이 이 사건 검사결과는 망인의 평소 폐기능을 정확히 반영하는 검사 결과라고 보기 어려우므로 이를 근거로 망인의 진폐장해등급을 판정할 수는 없고, 달리 망인의 사망 전 심폐기능을 제대로 반영한 신뢰성 있는 검사결과가 존재한다고 볼 만한 자료가 없다.4. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1