재요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2022. 10. 7. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2015. 5. 19. 10:30경 벌목현장 근로자로 근무하던 중 벌목하던 나무가 쓰러져 원고의 왼쪽 엄지손가락, 팔꿈치, 옆구리를 충격하는 사고(이하 '이 사건 재해'라한다)가 발생하였다.나. 원고는 위 사고로 입은 '우측 주관절부 좌상, 우측 흉부 좌상, 좌측 제1수지 열창, 좌측 수부 좌상, 우측 견관절부 좌상, 우측 견관절 극상건 부분파열'(이하 '최초요양상병'이라 한다)로 2016. 5. 31.까지 요양하고, 이후 피고로부터 장해등급 제14급 제10호의 장해급여를 받게 되었다.다. 원고는 2022. 8. 11. ○○병원에서 '우측 견관절 극상건 부분파열, 우측 견관절 유착성 관절낭염'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 진단받고, 위 상병이 이 사건재해 또는 최초요양상병으로 인하여 발병하였다면서 피고에게 재요양신신청을 하였다.라. 피고는 2022. 10. 7. '이 사건 상병은 이 사건 재해 또는 최초요양상병과 의학적인과관계가 없고, 연령 증가 등 업무와 무관한 이유로 악화된 것으로서 적극적 치료가 필요하지 않고 치료효과도 기대하기 어려움. 이 사건 상병은 연령의 증가에 따른 퇴행성 변화와 함께 회전근개 극상근의 미세한 부분파열 및 미미한 근염이 나타나고 있으나, 극상근의 위축과 파열은 미약하므로, 이 사건 재해로 인한 것이기 보다는 연령의 증가에 따른 생리적 변형에 의한 것으로 사료됨'이라는 자문의사의 소견을 들어, 원고의 위 재요양신청에 대한 불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.마. 원고는 2022. 11. 16. 이에 불복하여 심사청구를 제기하였으나, 2023. 1. 31. 기각결정을 받았다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제1호증(가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 위법 여부가. 원고의 청구원인 주장의 요지이 사건 상병은 최초요양상병과 동일한 부위에 발생한 것으로서 수술적 치료의 필요성이 있고, 그 치료효과를 기대할 수 있다. 따라서 이 사건 상병은 재요양의 대상이 되어야 함에도 피고는 이와 다른 전제에서 이 사건 처분을 하였으니, 위 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 관계 법령별지 관계 법령 기재와 같다.다. 판단1) 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의요양과 그 성질이 같으므로, 재요양의 요건은 최초 요양이 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 최초 요양의 요건과 다를 바가 없다. 따라서 재요양 대상이 되기 위해서는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 인정되고, 당초 상병의 치료종결 시 또는 장해급여 지급 당시의 상병 상태보다 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료 효과가 기대된다는 의학적소견이 있어야 한다. 그리고 여기서 말하는 의학상 상당인과관계란 의학적 측면에서볼 때 최초의 상병이 요양 신청한 상병에 대하여 조건관계에 있을 뿐만 아니라, 경험칙상 상대적으로 유력한 원인이 되는 관계가 있다는 뜻이고, 그 입증의 방법 및 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적, 자연과학적으로 명백히 증명되어야만 하는 것은아니며, 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 간접사실에 의하여 추단될 정도로입증되면 충분하고, 이 정도에 이르지 못한 채 단순히 최초의 상병이 일반적으로 재발또는 악화되거나 다른 합병증이 발생될 가능성이 있는 것만으로 상당인과관계를 인정할 수 없음은 물론, 최초의 상병과 요양 신청한 상병 사이에 조건적 인과관계가 의학적으로 명백히 부정되지 않는다고 하여 곧바로 상당인과관계를 인정할 수도 없다(대법원 2017. 7. 11. 선고 2014두14587 판결 참조).2) 앞서 든 증거, 이 법원의 ○○○○병원에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 변론전체의 취지를 위 법리에 비추어 알 수 있는 아래와 같은 사정에 비추어 보면, 이 사건 상병은 최초요양상병과 의학적 상당인과관계가 있다거나 재요양을 통하여 치료 효과가 기대된다는 의학적 소견이 존재한다고 할 수 없다. 따라서 이 사건 상병은 재요양의 대상에 해당하지 않는다.가) 이 사건 상병에 관한 피고 자문의사의 소견은 앞서 본 것처럼, 이 사건 상병의 상태는 회전근개 극상근의 미세한 부분 파열 및 미미한 근염 정도로서 연령의 증가에 따른 생리적 변형에 불과하고, 이 사건 재해에서 비롯된 것은 아니라는 소견이었다.이 법원 감정의도 이 사건 상병은 원고와 동일 연령대에서 평균적으로 3명 중 1명의 빈도로 보일 수 있는 질환이고, 원고의 상태도 평균적 수준을 넘지 않는다는 소견을 밝혔다. 또한 이 사건 상병은 만성적 상태로서 퇴행성 변화에 의한 것이고, 이 사건 재해로 인하여 발생하기는 어렵다는 의견을 제시하였다.이처럼 피고 자문의사와 이 법원 감정의가 이 사건 상병이 연령 증가에 따른 퇴행성병변에 해당하고 그 정도도 가벼우며, 이 사건 상병의 상태에 비추어 볼 때 이 사건재해에서 비롯되었다고 보기는 어렵다는 점에서 일치하고 있으므로, 위 각 소견에 따라 이 사건 상병은 이 사건 재해나 그로부터 발생한 최초요양상병과 의학적인 상당인과관계가 없다고 보는 것이 합리적이다.나) 이 사건 상병을 진단했던 ○○병원의 소견도, 우측 어깨의 통증이 지속되고 있고 견관절의 운동제한이 동반되고 있어 이에 대한 치료가 필요하다는 것인데, 이는 이 사건 상병의 상태와 그 치료방법에 관한 소견을 밝히는 것이지, 이 사건 상병이이 사건 재해 또는 최초요양상병과 상당인과관계가 인정된다는 소견을 제시한 것은 아니다. 따라서 위 ○○병원의 소견서만으로 이 사건 상병이 재요양의 대상에 해당한다고 인정할 수 없다.다) 이 사건 상병이 최초요양상병에 대한 요양종결 이후 6년이 지나서야 진단되었음에 비추어 보면 이 사건 재해 및 최초요양상병과 이 사건 상병 사이에는 관련성이 낮다고 보는 것이 합리적이고, 오히려 이 사건 재해 및 최초요양상병 치료종결일부터 이사건 상병 발병 사이에 다른 원인이 있었을 가능성도 배제할 수 없으며, 이 사건 감정의의 소견처럼 해당 부위의 반복적 사용이나 연령증가 등과 같이 이 사건 재해와는 무관한 별개의 원인에 의하여 이 사건 상병이 발병하였다고 볼 여지도 있다.3) 따라서 이 사건 처분에 원고가 주장하는 것과 같은 위법이 있다고 할 수 없다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1