요양불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2021. 12. 16. 원고에게 한 요양급여불승인 처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○○○○○(이하 '이 사건 사업장'이라 한다)의 소속 근로자로서 2021. 11. 8. 19:18경 오토바이를 운전하여 배달업무를 하던 중, 상세주소생략 소재 편도 4차로 도로를 ○○역 방면에서 ○○역 ○○ 아파트방면으로 2차로를 이용하여 직진신호임에도 불구하고 좌회전을 하다가 맞은 편에서 직진신호에 따라 직진으로 진행하는 레이차량의 좌측 앞 범퍼를 위 오토바이의 우측면으로 충격하게 되었다(이하 '이 사건 사고'라 한다).나. 원고는 이 사건 사고로 '열린 두 개내 상처가 없는 진탕, 제1늑골을 침범한 다발골절, 폐쇄성(우측1-3번), 흉강내로의 열린상처가 없는 폐의 기타 손상(우측), 쇄골의상세불명 부분의 골절, 폐쇄성(우측), 대퇴골 몸통의 골절, 폐쇄성(우측), 여러 신체 부위를 침범한 기타 명시된 손상, 다발성 찰과상 NOS, 다발성 타박상 NOS(이하 '이 사건상병'이라 한다)' 진단을 받고, 2021. 12. 3. 피고 원처분기관(수원지사)에게 이 사건 상병에 대하여 요양신청을 하였다.다. 이에 피고 원처분기관은 2021. 12. 16. '이 사건 사고는 원고의 신호위반이 원인이 되어 발생한 재해로 교통사고처리특례법 제3조 제2항 제1호에 규정된 12대 중과실중 하나인 것으로 확인되며, 산업재해보상보험법 제37조 제2항의 범죄행위가 원인이되어 발생한 사고에 해당하며 사고발생 원인이 오로지 또는 주로 원고의 신호위반이라는 범죄행위로 인하여 발생한 것으로 판단된다. 원고의 이 사건 상병은 산업재해보상보험법 제37조 제2항의 근로자의 고의·자해행위나 범죄행위 또는 그것이 원인이 되어발생한 경우에 해당하여 업무상 재해로 보지 아니하는 것이 타당하므로 업무상의 재해중 업무상 사고에 해당하지 않는다'는 이유로 요양불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2022. 4. 22. 기각되었고, 산업재해보상보험재심사위원회에게 재심사청구를 하였으나 2023. 2. 27. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제1, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 사고는 어둡고 비가 내려 시야확보가 어려운 상황에서 원고가 순간적으로 직진 신호를 직진·좌회전 동시신호로 오인하여 발생한 것이다. 원고는 초보 오토바이운전자로서 사고 위험이 높은 열악한 운전업무 환경에서 순간적인 집중력 저하와 판단착오로 신호를 위반하게 된 것으로, 이 사건 상병은 운전업무 수행에 수반되는 일반적인 위험의 범위 내에서 발생한 것으로서 업무상 재해에 해당한다 할 것이다. 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 관계 법령별지 기재와 같다.다. 판단1) 산업재해보상보험제도는 작업장에서 근로자에게 발생할 수 있는 업무상의 재해라는 산업안전보건상의 위험을 사업주나 근로자 어느 일방에 전가하는 것이 아니라 공적 보험을 통해서 산업과 사회 전체가 이를 분담하고자 하는 목적을 가진다. 이 제도는 간접적으로 근로자의 열악한 작업환경이 개선되도록 하는 유인으로 작용하고, 궁극적으로 경제·산업 발전 과정에서 소외될 수 있는 근로자의 안전과 건강을 위한 최소한의 사회적 안전망을 제공함으로써 사회 전체의 갈등과 비용을 줄여 안정적으로 산업의발전과 경제성장에도 기여한다(대법원 2017. 8. 29. 선고 2015두3867 판결 참조). 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다)에 의한 보험급여는 근로자에 대한 생활보장적 성격을 갖는 외에 근로기준법에 따른 사용자의 재해보상과 관련해서는 책임보험의 성질도 가지고 책임보험적 기능도 수행하고 있고, 사업주와 국가의 관계에서는 국가가 궁극적으로 보상책임을 져야 한다(대법원 1994. 5. 24. 선고 93다38826 판결 참조).산재보험법 제37조 제2항 본문에서 규정하고 있는 '근로자의 범죄행위가 원인이 되어 발생한 부상'이란 근로자의 범죄행위가 부상 등의 직접 원인이 되는 경우를 의미하는 것으로, 근로자가 업무수행을 위하여 운전을 하던 중 발생한 교통사고로 인하여 부상을 당한 경우, 해당 사고가 근로자의 업무수행을 위한 운전 과정에서 통상 수반되는위험의 범위 내에 있는 것으로 볼 수 있다면, 그 사고가 신호위반으로 일어났다는 사정만으로 업무상 재해가 아니라고 섣불리 단정하여서는 아니 되고, 사고의 발생 경위와 양상, 운전자의 운전 능력 등과 같은 사고 발생 당시의 상황을 종합적으로 고려하여 판단하여야 한다(대법원 2022. 5. 26. 선고 2022두30072 판결의 취지 참조).2) 원고는 비보호좌회전이 되지 않는 교차로에서 차량 신호가 직진신호만 있었음에도 오토바이를 운전하여 교차로에서 만연히 좌회전을 하다가 맞은편에서 정상신호에 따라 직진하던 승용차를 충격하였다. 위와 같은 원고의 신호위반 행위는 도로교통법 제156조 제1호, 제5호 및 교통사고처리 특례법 제3조 제2항 단서 제1호에 따라 처벌되는 범죄행위에 해당하고, 원고가 신호를 준수하였다면 이 사건 사고가 발생하지 않았을 것으로 보이기는 한다.3) 그러나 앞서 든 증거들에 갑 제5 내지 11호증의 각 기재 및 영상과 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래와 같은 사실 및 사정들을 종합하여 보면, 원고가이 사건 사고 당시 순간적인 집중력 저하나 판단착오로 신호를 위반하였을 가능성을배제할 수 없다. 따라서 이 사건 사고는 근로자의 업무수행을 위한 운전 과정에서 통상 수반되는 위험의 범위 내에 있는 것으로 볼 수 있다.① 산재보험법 제37조 제2항은 고의나 자해행위로 인한 경우는 우연성이 결여되어 보험제도의 본질에 반하고, 범죄행위로 인한 경우는 범죄행위로 인한 사고 그 자체의 위법성 때문에 보험급여를 행하지 아니한다는 정책적 고려 외에, 위와 같은 경우에는 특별한 사정이 없는 한 업무와 부상 등 사이에 인과관계가 단절된다는 데에 그근거를 두고 있는 것으로 보인다. 이러한 산재보험법 제37조 제2항의 입법취지와 다종·다양한 범죄행위의 형태를 고려하여 볼 때, 근로자의 부상 등에 어떠한 범죄행위가관여되어 있다고 하여 무조건 그것이 업무상의 재해가 아니라고 볼 것은 아니고, 구체적인 범죄행위의 태양과 부상 등의 발생 경위 등을 살펴보아 당해 범죄행위의 위법성과 비난가능성이 부상 등과 업무와의 인과관계를 단절시킬 정도에 이른 경우에라야 그부상 등을 업무상 재해로서 보호받는 대상에서 배제할 수 있다고 봄이 상당하다.② 교통사고처리특례법 제3조 제2항 제1호는 도로교통법 제5조에 따른 신호기가 표시하는 신호를 위반하여 운전하여 업무상 과실치상죄를 범한 경우 반의사불벌죄에서 제외하고 있으나, 이는 업무상 과실로 교통사고를 야기한 운전자에 관하여 형사처벌 등의 특례를 부여하되 신호위반의 경우 그러한 특례의 예외로 인정하여 운전시지켜야 할 최소한의 의무를 정한 것으로, 위와 같은 신호위반 행위를 업무상 과실치상죄에 있어 형사상 반의사불벌죄의 예외로 정하였다고 하여 곧바로 신호위반 행위를 산재보험법 제37조 제2항에서 정하는 급여제한 대상으로서의 '범죄행위'라고 할 수는 없고, 교통사고의 구체적인 경위나 재해 근로자의 의무위반 내용 등을 종합적으로 고려하여 판단해야 할 것이다(이 사건 사고로 상대방 차량에는 물적 피해만 발생하였고, 원고가 책임보험에 가입되어 있는 데다가 피해자가 원고의 처벌을 원치 않아 경기수원중부경찰서는 2021. 12. 5. 원고에 대하여 불입건결정을 하였다).③ 사고 당시 원고가 운전하던 오토바이의 블랙박스 영상(갑 제6호증, 이하 '이 사건 블랙박스 영상'이라 한다)에 의하면 원고는 제한속도 시속 50km 이하의 4차선 도로 중 좌회전이 가능한 2차선 도로를 직진신호에 시속 27 내지 29km의 속도로 느리게 진행하다가 교차로에 이르러 그대로 좌회전을 하였고, 교차로에 진입한 이후에는 더욱속도를 줄여 시속 23km의 속도로 진행하다가 맞은편에서 직진하여 오던 상대방 차량과 충격하였다. 만약 원고가 적극적으로 신호를 위반할 생각이었다면 자신의 주행 방향에서 보이는 차량의 존재를 살핀 후 빠르게 교차로를 지나가려 하였을 가능성이 높다고 할 것인데, 이 사건 블랙박스 영상에는 그러한 사정을 전혀 찾아볼 수 없고, 오히려 원고는 속도를 늦추었다.④ 이 사건 사고와 관련하여 작성된 교통사고보고(실황조사서)에는 원고의 사고유발원인으로 '교통상황 판단착오' 항목에 체크되어 있다(갑 제5호증). 여기에 원고가전혀 서두르는 기색 없이 느리게 교차로를 통과하려한 점을 더하여 보면, 당시 원고는신호를 정확하게 인지하기 못하고 교차로에 진입하였을 가능성을 배제하기 어렵다.⑤ 이 사건 블랙박스 영상 및 상대방 차량의 블랙박스 영상(갑 제11호증)을 보면, 이 사건 사고 당시 11월의 일몰시각 이후로 깜깜한 상태였고, 상대방 차량의 경우 와이퍼가 작동하는 사이에도 차량 전면 유리에 빗방울이 수시로 떨어지고 있을 정도로비가 상당히 내리고 있는 상태였다. 사고 당시 원고는 헬멧을 착용하고 있었고, 경험칙상 원고가 착용한 헬멧 페이스쉴드에도 빗방울이 맺힌 데다가 호흡을 하면서 발생한습기가 더해져 시야 확보에 일정한 장애가 있었을 것으로 보인다.⑥ 원고는 2021년 9월 오토바이를 구매 후 배달 업무를 시작하였는바, 이 사건사고일이 2021. 11. 8.인 점을 고려했을 때 오토바이 운전 경력이 짧은 점, 원고가 이사건 사고 이전까지 교통사고 관련 범죄로 처벌 받은 전력이 없는 점을 더하여 보면, 이 사건 사고 당시 원고가 순간적인 집중력 저하나 판단착오로 신호를 위반하여 이 사건 교차로에 진입하였을 가능성을 배제할 수 없다. 이와 같이 원고가 고의로 신호를 위반하였다고 단정할 수 없는 이상, 이 사건 상병은 배달업무를 신속하게 수행하는 과정에서 발생한 것으로 배달업무에 내제하거나 통상 수반하는 위험이 현실화된 것으로 봄이 타당하다.⑦ 원고는 이 사건 상병을 입고 치료를 위하여 국민건강보험공단으로부터 보험급여를 지급받았다가, 국민건강보험공단이 2022. 5. 3. 원고에게 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호에서 정한 국민건강보험급여 제한 사유(고의 또는 중대한 과실로 인한범죄행위에 그 원인이 있는 경우)에 해당한다는 이유로 부당이득금 16,544,300원의 환수고지처분을 하였고, 원고가 이에 불복하여 건강보험분쟁조정위원회에 행정심판청구를 하였는데, 건강보험분쟁조정위원회는 2023. 4. 27. '이 사건 사고 당시 제반사정을 고려했을 때 원고가 신호위반을 했다는 이유만으로 고의 또는 중대한 과실에 의한 범죄행위에 그 원인이 있어 발생하였다고 할 수 없으므로 원고의 수급권을 보호함이 타당하다'는 이유로 위 부당이득금환수고지처분을 취소하는 재결을 하였다.4) 따라서 이 사건 상병이 산재보험법 제37조 제2항에서 정한 근로자의 고의·자해행위나 범죄행위 또는 그것이 원인이 되어 발생한 부상이라고 단정할 수 없으므로, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사