재요양불승인처분취소

【연관판결】창원지방법원,2021구단11112,1심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2021. 1. 22. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 제1심판결의 인용이 법원이 이 사건에 관하여 적을 이유는 제1심법원의 판단에 아래 2.항 기재와 같이 이 법원의 판단을 추가하는 이외에는 제1심판결의 이유 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.2. 이 법원이 추가하는 판단가. 인정사실1) 원고는 2018. 10. 31. 이 사건 사업장에서 발생한 업무상 사고로 인하여 '우측 거골 다발성 골절, 우측 거골 탈구' 진단을 받고 피고로부터 요양승인을 받아 2018. 10. 31.부터 2019. 9. 2.까지 요양을 받았다(갑 제4호증 제1면).2) 원고는 2019. 10. 18. 피고로부터 산업재해보상보험법 시행령 [별표 6]의 제8급 제7호의 장해등급 판정을 받고, 장해보상일시금으로 40,568,470원의 장해급여를 지급받았다(갑 제5호증 제5면).3) 원고는 2020. 2. 12. 이 사건 신청 상병(우측 족관절부 외상성 관절염, 제1심판결문 제2면 참조)에 대하여 1차 재요양 승인을 받아 2020. 2. 12.부터 2020. 10. 10.까지1차 재요양을 받았으며(갑 제4호증 제1면), 2020. 4. 29. 우측 족관절 인공관절 치환술을 받았다.4) 원고는 2020. 10. 10. ○○○○병원 정형외과 의사로부터 아래와 같은 진단을 받았다(을 제3호증).0977_부산고등법원창원재판부_2023누10061_01.jpg0977_부산고등법원창원재판부_2023누10061_02.jpg5) 원고는 2021. 1. 12. 피고에 대하여 이 사건 신청 상병에 대하여 2차 재요양을 신청하였다.6) 원고는 2차 재요양 신청을 신청하면서 ○○○○병원의 원고 주치의(이하 '원고 주치의')가 작성한 2021. 1. 12.자 소견서를 첨부하였는데, 그 소견서 내용은 다음과 같다(갑 제8호증).0977_부산고등법원창원재판부_2023누10061_03.jpg7) 피고는 원고가 2차 재요양 신청 당시 제출한 재요양신청서, 진료기록지 및 영상자료 등을 토대로 의학자문을 받고, 2021. 1. 22. 이 사건 신청 상병에 대한 2차 재요양을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다(갑 제1호증 제2면).8) 원고 주치의는 2021. 3. 16. 원고에 대하여 아래와 같은 소견서를 작성하였다(갑 제11호증).0977_부산고등법원창원재판부_2023누10061_04.jpg9) 피고는 2021. 5. 14. 원고의 이 사건 처분에 대한 심사청구에 관하여 원고 주치의의 2021. 1. 12.자 및 2021. 3. 16.자 소견서 등을 종합하여 원고의 심사청구를 기각하는 결정을 하였다(갑 제10호증).10) 원고는 2021. 9. 17. 제1심법원에서 2차 재요양신청 무렵 작성된 진료기록(갑 제9호증), 영상자료(CD) 및 원고 주치의의 2021. 1. 12.자 및 2021. 3. 16.자 소견서 등을첨부하여 진료기록감정촉탁 신청을 하였다.11) 제1심법원의 감정인은 2022. 10. 11. 다음과 같이 회신하였다.0977_부산고등법원창원재판부_2023누10061_05.jpg0977_부산고등법원창원재판부_2023누10061_06.jpg[인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 제1호증, 갑 제4호증, 갑 제5호증, 갑 제8호증 내지 갑 제11호증, 을 제2호증, 을 제3호증의 각 기재, 제1심법원의 ○○○○○○○병원장에대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지나. 관련 법령1) 산업재해보상보험법？ 제37조(업무상의 재해의 인정 기준)① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상ㆍ질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에상당인과관계가 없는 경우에는 그러하지 아니하다.1. 업무상 사고가. 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고나. 사업주가 제공한 시설물 등을 이용하던 중 그 시설물 등의 결함이나관리소홀로 발생한 사고？ 제40조(요양급여)① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에그 근로자에게 지급한다.② 제1항에 따른 요양급여는 제43조 제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할수 있다.③ 제1항의 경우에 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급하지 아니한다.④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다.1. 진찰 및 검사2. 약제 또는 진료재료와 의지나 그 밖의 보조기의 지급3. 처치, 수술, 그 밖의 치료4. 재활치료5. 입원6. 간호 및 간병7. 이송8. 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항？ 제51조(재요양)① 제40조에 따른 요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다.② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.？ 제57조(장해급여)① 장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급한다.② 장해급여는 장해등급에 따라 별표 2에 따른 장해보상연금 또는 장해보상일시금으로 하되, 그 장해등급의 기준은 대통령령으로 정한다.③ 제2항에 따른 장해보상연금 또는 장해보상일시금은 수급권자의 선택에 따라지급한다. 다만, 대통령령으로 정하는 노동력을 완전히 상실한 장해등급의근로자에게는 장해보상연금을 지급하고, 장해급여 청구사유 발생 당시 대한민국 국민이 아닌 사람으로서 외국에서 거주하고 있는 근로자에게는 장해보상일시금을 지급한다.2) 산업재해보상보험법 시행령？ 제48조(재요양의 요건 및 절차)① 법 제51조에 따른 재요양(이하 "재요양"이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다.1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병사이에 상당인과관계가 있을 것2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양을 통해 호전되는등 치료효과를 기대할 수 있을 것② 재요양을 받으려는 사람은 고용노동부령으로 정하는 바에 따라 공단에 재요양을 신청하여야 한다.？ 제53조(장해등급의 기준 등)① 법 제57조 제2항에 따른 장해등급의 기준은 별표 6에 따른다. 이 경우 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준은 고용노동부령으로 정한다.？ [별표 6] 장해등급의 기준(제53조 제1항 관련)제8급7. 한쪽 다리의 3대 관절 중 1개 관절을 제대로 못 쓰게 된 사람3) 산업재해보상보험법 시행규칙？ 제31조(재요양의 신청 절차 등)① 영 제48조 제2항에 따라 재요양을 신청하는 경우에는 다음 각 호의 서류를첨부하여야 한다.1. 재요양의 대상이 되는 부상ㆍ질병 상태와 재요양의 필요성에 관한 의사ㆍ치과의사 또는 한의사의 진단서 또는 소견서2. 재요양을 신청하기 전에 보험가입자 또는 제3자 등으로부터 보험급여에상당하는 금품을 받은 경우에는 그 금품의 명세 및 금액을 확인할 수 있는 판결문ㆍ합의서 등의 서류3. 재요양을 신청하기 전에 보험가입자 또는 제3자 등으로부터 보험급여에상당하는 금품을 받지 않은 경우에는 그 사실을 확인하는 본인의 확인서다. 판단1) 앞서 인정한 사실 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 사정, 즉 2차 재요양신청 전 작성된 원고에 대한 진료기록과 원고 주치의의 2021. 1. 12.자 소견서, 영상자료 등을 토대로 이루어진 제1심법원의 진료기록감정촉탁결과에 의하면, 이 사건 신청상병이 1차 재요양 종결시보다 악화되었거나 이 사건 신청 상병의 상태가 관절내골극제거술 등의 2차 재요양을 통해 호전되는 등 치료효과를 기대할 수 있다고 보기 어렵다고 판단한 점 등에 비추어 보면, 원고의 2차 재요양 신청은 산업재해보험보상법 제51조 및 같은 법 시행령 제48조의 요건에 해당하지 않는다.2) 이에 대하여 원고는 원고 주치의가 작성한 각 소견서가 원고의 상태를 정확히 인지하고 대면하여 진단한 소견서이므로 이를 배척해서는 안된다는 취지로 주장한다.살피건대, 앞서 든 각 증거 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정 즉, ① 원고는 1차 재요양이 종결된 2020. 10. 10. 무렵 '원고가 지속적인 동통을호소하며 보행제한이 심한 상태로 관절운동의 제한이 뚜렷하게 남아있는 상태(정상범위 110도 중 현재 운동가능범위 75도, 68%), 지속적인 예방 관리 없이 방치하는 경우최대 골수염 발생 가능성도 배제할 수 없음' 등의 진단을 받은 점(을 제3호증), ② 원고 주치의의 2021. 1. 12.자 소견서에는 '원고가 수술 부위 통증 및 부종, 운동제한을호소한다'고 기재하였을 뿐 관절운동이 1차 재요양 종결시보다 어느 정도 더 제한되었는지에 대한 기재가 없는 등 1차 재요양 종결시보다 이 사건 신청 상병이 악화되었다는 점에 대한 소견이 없는 점, ③ 원고 주치의의 2021. 3. 16.자 소견서는 2차 재요양신청 당시 작성된 소견서가 아니고 이 사건 처분이 있은 후 작성된 소견서로서 관절내골극 제거술로 관절운동 기능이 회복되었다는 소견이 없는 점 등에 비추어 보면, 원고주치의가 작성한 각 소견서만으로는 이 사건 처분이 위법하다고 볼 수 없으므로, 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면 제1심판결은 정당하므로 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사판사 판사1판사 판사2 육아휴직으로 인한 서명날인 불능