전원요양불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2021구단5157,1심【주문】1.원고의 항소를 기각한다.2.항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2021. 1. 5. 및 2021. 1. 22. 원고에 대하여 한 각 전원요양불승인처분을 모두 취소한다.【이유】1.제1심판결의 인용원고가 이 법원에서 주장하는 사유는 제1심에서 주장한 내용과 크게 다르지 않고, 제1심과 이 법원에 제출된 증거를 원고의 주장과 함께 살펴보더라도 제1심의 사실인정과 판단은 정당하다고 인정된다.이에 이 법원이 이 사건에 관하여 적을 이유는, 아래와 같이 제1심판결문의 해당 부분을 고치거나 추가하는 외에는 제1심판결의 이유 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 인용한다.【고치거나 추가하는 부분】○ 2면 마지막 행의 "2020. 1. 13."을 "2021. 1. 13."로 고친다.1)○ 3면 12행의 "○○○○○에서"를 "○○○○○병원에서"로 고친다.○ 5면 1, 2행의 "요양업무처리규정(개정 2019. 8. 12. 규정 제1152호, 이하 '이 사건규정'이라 한다)"을 "구 요양업무처리규정(2021. 12. 30. 규정 제1305호로 개정되기 전의 것, 이하 '이 사건 규정'이라 한다)"으로 고친다.○ 6면 7행부터 20행까지를 다음과 같이 고친다.『(2) 구 산재보험법 제47조, 제48조 및 구 산재보험법 시행령 제41조에 따르면, 요양 중인 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 산재보험 의료기관이 그 근로자의 부상ㆍ질병 경과, 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 피고에게 제출하여야 하고, 피고는 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축, 입원？통원 등 치료방법의 변경, 전원, 그 밖의 진료계획 변경 등의 필요한 조치를 취할 수 있다고 규정하고 있다. 이러한 진료계획의 제출은 기승인상병의 치료기간 및 방법, 전원의 필요성 등에 관하여 피고가 심사？결정할 수 있는 기회를 갖게 하려는 데 취지가 있다. 그런데 피고는 요양기간을 2019. 6. 27.부터 2019. 9. 6.까지로 정하여 기승인 상병에 관한 최초요양을 승인하였는바, 원고가 위 요양 종결 전까지 기승인 상병과 관련된 수술 또는 전문적인 치료 등을 이유로 요양기간 연장을 위한 진료계획서를 제출하거나 전원 요양을 신청한 사실이 없고, 단지 2020. 1. 6. 추가상병 및 재요양 승인 신청을 하여 2020. 1. 28. 피고로부터 승인을 받아 2020. 1. 29. ○○○○○병원에서 좌측 손목 관절경 검사와 척골 충돌증후군 수술을 받았을 뿐이다.(3) 이에 대하여 원고는 ○○○○병원 주치의가 진료 후 이 사건 추가상병인 좌측 손목 삼각섬유연골복합체손상에 대한 수술 여부를 판단하기 위해 대학병원에서 검사 등을 통해 결정하라고 처방함에 따라2)이 사건 규정 제17조에서 정한 병행진료를 받았으며, 피고 담당 직원으로부터 수술할 필요성이 있으면 직권으로 전원 요양을 시켜주겠다는 말을 듣고 ○○○○○병원에서 수술을 받았는데, ○○○○○병원 산업재해 담당자가 피고 담당 직원과 연락하여 임의로 이 사건 추가상병에 대한 재요양 신청서를 제출함으로써 추가상병 및 재요양 승인을 받게 되었다는 취지로 주장한다.그러나 ① 원고가 증거로 제출한 전원 요양 신청서(갑 제4호증)는 작성일자가 '2020. 11. 17.'로 되어 있고, 위 신청서가 피고에게 접수된 날짜는 '2020. 12. 16.'로서 기승인 상병의 요양 종결일인 2019. 9. 6. 이후에야 비로소 신청이 이루어졌을 뿐만 아니라, 위 신청서에 기재된 '전원 요양(예정) 일자'는 '2019. 8. 23.'로서 소급하여 전원을 신청한 것인 점, ② 원고가 기승인 상병의 요양 종결 이후에는 요양 중 상태가 아니어서 병행진료 대상이 아니었음에도, ○○○○병원 주치의가 피고의 지시에 따른 처방이라고 하면서 ○○○○○병원에서 진료를 받게 하였다거나, 피고 담당 직원이 진료계획서를 제출하지도 않은 원고에게 직권으로 전원 요양 절차를 밟아 주겠다고 말하였다는 것은 쉽게 납득하기 어려우며, 이를 인정할 만한 자료도 없는 점, ③ ○○○○○병원은 2020. 1. 6.자 재요양 신청과 관련된 제1심법원의 사실조회에 대하여 '원고가 재요양 신청서를 피고에게 제출해 달라며 위임한 사실이 있고, 원고의 자필서명 없이 재요양 신청서를 임의로 피고에게 제출할 수는 없다'는 취지로 회신한 점 등에 비추어보면, 원고의 위 주장은 받아들이기 어렵다.』○ 7면 4행과 5행 사이에 다음과 같은 내용을 추가한다.『(5) 한편 원고는 피고가 기승인 상병의 치료종결을 자문의사회의를 통해 처리하지 않아 위법하다는 취지로도 주장한다. 구 산재보험법 시행령 제43조에서 정한 자문의사회의는 업무상의 재해에 따른 보험급여？진료비 또는 약제비 등의 지급 결정이나 그 밖에 보험사업과 관련된 의학적 판단이 필요한 사항에 대하여 체계적으로 자문하기 위하여 피고 소속 기관에 두는 것으로(제1항), 요양 중인 근로자의 치료종결 여부에 관하여는 주치의와 자문의사의 치료종결에 관한 의학적 소견이 다른 경우에 한하여 자문의사회의 심의를 거치게 된다(제3항 제1호). 그런데 원고는 당시 요양 중인 상태가 아니었고, 구 산재보험법 시행령 제40조 제2항에 따라 주치의가 기승인 상병의 요양기간이 끝나기 7일 전까지 피고에게 진료계획을 제출하지도 아니하여 그 치료종결 여부에 관하여는 자문의사회의 대상이 된다고 보기 어렵다. 따라서 원고의 위 주장도 받아들일 수 없다.』○ 9 내지 11면의 별지를 이 판결의 별지로 교체한다.2.결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2