최초요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2024누35325,2심-대법원,2024두62318,3심【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 12. 22. 원고에 대하여 한 각 요양급여불승인처분을 모두 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 목재가구 제조업체에서 창고관리 업무를 수행하던 사람으로, 2017. 7. 6. '상세불명의 뇌경색증(이하 '이 사건 제1상병'이라 한다)'을 진단받았고, 2019. 5. 11. '상세불명의 두개내출혈, 편마비, 뇌실질 뇌내출혈(이하 '이 사건 제2상병'이라 한다)'을 진단받았다. 나. 원고는 2020. 2. 10. 이 사건 제1, 2상병에 대하여 피고에게 각 요양급여를 신청하였다. 다. 피고는 2020. 12. 22. 관련자료와 질병판정위원회의 심의내용 등을 종합해서 판단할 때, 이 사건 제1, 2상병은 업무상 재해로 인정하기 어렵다는 이유로 각 요양 불승인 결정을 하였다(이하 통틀어 '이 사건 처분'이라 한다). 라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 각 심사청구를 하였으나 2021. 6. 15. 모두 기각되었고, 이에 산업재해보상보험재심사위원회에 각 재심사청구를 하였으나 2022. 4. 26. 모두 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 26 내지 29호증, 을 제1, 2, 9, 10호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 이 사건 각 상병은 원고가 고온의 날씨에 옥외의 열악한 작업환경에서 중량물을 취급하는 등 높은 육체적 강도로 장시간 긴장상태에서 과로하는 등으로 업무부담이 누적되어 유발되고 악화된 것이다. 따라서 이 사건 상병은 업무상 질병에 해당하고, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 나. 관계법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 1) 업무내용 등 - 사업장명: O침대. 2018. 11. 16. 폐업되고 L산업이 인수하면서 고용승계됨 - 입사일: 2016. 8. 9. - 담당업무: 창고관리, 상하차 등. O침대는 침대 및 관련부품 제조업체로, 원고는 창고관리 책임자로서 창고 관리 및 제품 입출고, 상하차 등의 업무를 수행함 - 근로계약 내용: 월 ~ 금 08:30 ~ 18:00, 토 08:30 ~ 15:00, 휴게시간 12:00 ~ 13:00, 10:30 ~ 10:45, 15:30 ~ 15:45 - 건강보험수진내역상(2010년 이후) 개인질환 내역에서 특이 질병 확인되지 않음, 2018년도 건강검진 내역상 음주력 없고 흡연은 1일 20개피 2) 이 사건 제1상병 관련 가) 재해조사서 기록 - 증상 발생 전 24시간 이내 돌발 상황 및 급격한 작업환경의 변화 여부 업무와 관련된 돌발적이고 예측 곤란한 사건의 발생 또는 급격한 업무환경의 변화 사실은 확인되지 않음 - 발병 전 1주간 업무시간 및 업무상 부담 증가 여부 발병 전 1주간의 업무시간: 52시간 00분 업무환경 및 업무량의 변동 사항 없음 발병 전 1주 이내 업무량 또는 시간(52시간 00분)이 이전 12주(발병 전 1주일 제외)간 1주 평균(50시간 6분)보다 30% 이상 증가되거나 업무강도·책임 및 업무환경 등이 변화된 사실이 객관적으로 확인되지 않음 - 발병 전 12주간 업무시간 및 업무상 부담 여부 발병 전 4주간 1주당 평균 업무시간: 50시간 20분 발병 전 12주간 1주당 평균 업무시간: 50시간 15분 발병 전 12주간(발병 전 1주 제외) 1주당 평균 업무시간: 50시간 6분 ※ 업무시간 산정 근거: 근로계약서, 근태내역서 등 나) 원고 주치의 의료기록 (1) J신경외과의원 - 2017. 7. 6.: 어제 점심시간에 낮잠 자고 나서 증상 나타남 - 2017. 7. 10.: 상병 명 뇌경색증, 2017. 7. 5. 갑자기 발생한 우반신 위약감과 저린감으로 내원하여 제반 감사 소견상 뇌경색증 진단되어 약물 치료 중인 환자로 타 병원 진료 원하여 진료 의뢰함(smoker 1.5pack/day TG 329 mg/dl) (2) K병원(요양급여신청서상 소견서, 2020. 1. 20.) - 상병 명: 상세불명의 뇌경색증 - 재해 후 최초 진료개시: 2017. 7. 5. 타 의료기관 - 본원에 최초 도착일시: 2017. 7. 10. - 현재 환자가 호소하는 증상 : 우측 팔다리 저림 - 소견: 의식상태 변화 없음. 상하지 위약감 저명하지 않으나, 감각 이상증상 지속되는 상태 다) 피고 자문의 소견 - 자문의 1: 발병 전 객관적으로 명백한 작업시간의 증가나 업무상 뚜렷한 스트레스는 확인되지 않으며 기존 위험인자로 비만, 흡연력 등이 확인됨. 원고의 뇌경색이 뚜렷한 업무환경의 변화나 업무상 스트레스 등의 업무상 요인에 의해 초래되었다고 판단할 상당인과관계가 인정되지 않음. 따라서, 원고의 뇌경색은 내재적 소인에 의하여 업무와 무관하게 자연발생적으로 초래된 것으로 판단됨. - 자문의 2: 발병 전 24시간 이내에 돌발적인 상황이나 급격한 작업환경의 변화는 확인되지 않음. 발병 전 1주간 업무시간은 52시간으로 일상 업무시간에 비해 30% 이상 증가하지 않았고, 발병 전 4주 및 12주간 1주 평균 업무시간은 각각 50시간 20분, 50시간 15분으로 이는 급만성 과로를 인정하기에는 미흡한 수준임. 원고가 제품 상하차, 출고 준비, 제품 검수 등의 업무를 수행하는 과정에서 일부 중량물을 취급하는 것으로 확인되나 그 외 주장하는 가중요인은 인정하기 어려움. 따라서, 신청 상병과 업무와의 관련성은 인정되지 않음. 라) 업무상질병판정위원회 심의결과 의학적 소견은 MRI 등 의학영상 자료상 상병은 확인된다는 소견임. 원고는 조기 출근 등으로 인한 만성 과로와 육체적 강도가 높은 업무의 수행 및 외부에 노출되는 유해한 작업환경 등을 주장하나, 산정된 근무시간은 조기 출근에 의한 수당이 아닌 명목상 기본급과 고정연장수당으로 산정하여 지급된 것으로, 조기 출근 후 업무를 수행하였다는 주장에 대하여는 객관적인 자료로 인정하기 어렵다는 것이며, 작업 과정에서 중량물을 취급하고 옥외에서 작업하는 등의 일부 업무부담 가중요인이 확인되나, 신청 상병을 유발할 정도의 객관적인 만성 과로 및 업무상 스트레스 요인이 확인되지 않는 점을 종합적으로 고려했을 때 업무와의 연관성은 높지 않은 것으로 판단되어 신청 상병과 업무 간 상당인과관계가 인정되지 않음. 3) 이 사건 제2상병 관련 가) 재해조사서 기록 - 2017. 7. 10. K병원 의무기록 ㆍ상환 특이 과거력 없는 45세 남환으로 내원 5일 전부터 시작된 오른쪽의 저린 감각으로 외부에서 MRI 진행하였고 left BG infarction 소견으로 본원 NM OPD 후 입원 위해 ER visit ㆍ신장 171.8cm, 체중 80kg, 음주력(유), 흡연력(1갑/일, 15년) - 2019. 5. 11. H병원 의무기록 ㆍC.C: Lt. hemiplegia ㆍ2018년경부터 K병원에서 진단 후 약 복용 중이라고 함. PO하면서 양호하게 지냄 ㆍ신장 172㎝, 체중 100kg, 음주력(무), 흡연력(0.5갑/일) - 기상청 지상관측자료(2019년 5월 양평지역, 단위 ℃) 서울행정법원-2022구단12152-1.jpg - 급성과로 기준 충족 여부 발병 전일 2019. 5. 10. 금요일 오후 6시 퇴근 후 여동생과 함께 낚시하러 출발함(울진군 평해읍), 발병 당일 2019. 5. 11. 토요일 오후 6시경 낚시 중 증상 발병함, 증상 발생 전 24시간 이내에 청구인에게 업무와 관련된 돌발적이고 예측 곤란한 사건의 발생과 급격한 업무 환경의 변화는 확인되지 아니함 - 단기과로 기준 충족 여부 발병 전 1주간 업무시간은 37시간 25분이고(근무일수 4일), 발병 전 12주간(발병 전 1주간 제외) 업무시간(52시간 5분)에 비해 30% 이상 증가하지 않은 것으로 확인됨 - 만성과로 기준 충족 여부 발병 전 4주 동안 1주 평균 업무시간은 46시간 4분, 발병 전 12주 동안 1주 평균 업무시간은 50시간 52분으로 만성과로 인정기준에 미달됨 - 업무부담 가중요인 해당 여부: 일부 중량물 취급 나) 원고 주치의 의료기록 (1) H병원(진단서, 2019. 5. 13.) - 질병 명: (우측)심부뇌내출혈 - 발병연월일: 2019. 5. 11. - 진단 연월일: 2019. 5. 11. - 치료내용 및 치료에 대한 소견: 상기 환자분은 5. 11. 낚시중 발생한 좌측 편완전마비(GO/GO)으로 내원하여 상병 진단하 응급 혈종내 도관삽입 수술 시행하였고 지속적인 약물 치료 및 재활 치료 필요합니다. - 입원일: 2019. 5. 11. - 퇴원일: 2019. 5. 18. (2) K병원(요양급여신청서상 소견서, 2020. 1. 22.) - 상병 명: 뇌내출혈, 편마비, 삼킴곤란 - 재해 후 최초 진료개시: 2016. 6. 23. 타 의료기관 - 본원에 최초 도착일시: 2016. 6. 29. - 소견: 왼편으로 힘없고 마비증상과 삼킴곤란 있으며 추후 적극적인 포괄적 전문 재활치료가 필요함 다) 피고 자문의 소견 - 자문의 1: 원고는 물류창고 관리 및 상하차 업무를 수행하던 자로서 2019년 5월 11일 낚시 중 뇌출혈이 발생함. 관련 자료 검토결과, 발병 전 24시간 이내에 돌발적인 상황이나 급격한 작업환경의 변화는 확인되지 않음. 발병 전 1주 간 업무시간은 37시간 25분으로 일상 업무시간에 비해 30% 이상 증가하지 않음. 발병 4주 및 12주 동안 1주 평균 업무시간은 각각 46시간 4분, 50시간 52분으로 이는 급만성 과로기준에 미달함. 원고가 물류창고에서 제품 출고준비, 제품검수 등의 업무과정에서 일부 중량물을 취급하는 것으로 확인되고 그 밖의 업무부담 가중요인은 확인되지 않음. 발병 전 업무시간, 휴무일수, 업무내용, 기존 뇌경색 병력 등을 고려할 때 신청 상병이 업무상 요인에 의해 초래되었다고 판단하기 어려움. 따라서 신청 상병의 업무관련성은 인정되지 않음. - 자문의 2: 발병 전 작업시간의 증가나 명백한 업무상 스트레스 등은 뚜렷하지 않으며 뇌졸중 위험인자로 비만, 흡연력 및 2년 전 뇌경색 병력이 확인되고 있음. 이러한 제반 소견들을 종합할 때 원고의 뇌내출혈이 전적으로 업무량 증가나 스트레스 및 급격한 작업환경의 변화와 같은 업무상 요인에 의하여 초래되었다고 판단할 상당인과관계가 인정되지 않기에 발병 당시 확인되는 비만, 흡연력, 뇌경색의 과거 병력, 체질적 소인 등의 내재적 위험 소인들에 의해 자연발생적으로 초래된 뇌내출혈로 판단됨. 라) 업무상질병판정위원회 심의결과 - 원고는 2018. 11. 현재의 L산업에 고용 승계되어 침대 반제품 운반 및 상차작업, 상차준비, 창고관리나 입출고 제품검수 등의 업무를 수행해 왔으며, 2017. 7. 6. '상세불명의뇌경색'으로 11일간 요양 후 복귀한 사실이 있으며, 이후 K병원 등에서 '상세불명의뇌전동맥의혈전증에의한뇌경색증, 상세불명의뇌경색, 상세불명의 고지질혈증, 동맥및세동맥의상세불명장애'에 대해 진료받은 이력이 확인됨. 발병 전 1주간의 업무시간은 총 37시간 25분이며, 발병 전 4주간 동안의 주 평균 업무시간은 46시간 4분, 발병 전 12주 동안 주 평균 업무시간은 50시간 52분으로 조사됨. 원고는 만성적인 과중한 업무와 작업환경의 변화 및 위험요인 등을 주장하나, 산정된 근무시간은 근로계약상의 근무시간(08:30~18:00) 이외 제출된 출퇴근카드(세콤)를 근거로 산정했으며, 옥외작업 등의 기온변화는 정확한 기온 차이가 불명확하고 작업과정에서는 중량물의 취급 등 육체적 강도가 높은 업무로 일부 가중요인이 확인되나, 당시 상병을 유발할 정도의 돌발 상황이나 급격한 업무량이나 업무시간의 중가 등은 확인되지 않고, 발병 전 업무시간도 고용노동부 고시에서 정한 단기간 및 만성적인 과로 기준에 미치지 못해 업무와의 연관성은 낮은 것으로 판단되어 신청 상병과 업무 간 상당인과관계가 인정되지 않음. 4) 이 법원의 신경외과 진료기록 감정의 소견(M병원) - 고온과 육체적 강도가 높은 업무 등은 뇌혈관질환의 유발요인에 해당함. - 원고의 발병 전 12주 동안 과로의 기준인 주당 60시간의 노동시간에 미달하고, 육체적 강도가 높은 일이고 고온에 노출된 고된 작업이라는 주장의 객관적 증거가 필요하므로, 원고 주장만으로 이 사건 제1상병이 업무와 연관된 것이라고 단정하기에 근거가 부족함. - 큰 일교차 등 기온의 변화는 뇌혈관질환의 유발요인으로 작용할 수 있으나, 원고의 경우 급격한 변화와는 다소 차이가 있고, 의복 등 작업장에서의 변수가 있을 수 있으므로, 단순히 일교차만으로는 원고의 뇌출혈발생과 의학적 연관성을 논하기에 근거가 부족함. - 흡연과 비만은 뇌혈관질환 특히 뇌허혈증(뇌경색)의 위험요인으로 알려져 있어, 이 사건 제1상병의 발병과 의학적 인과관계가 있을 수 있다고 판단됨. 다만, 이 사건 제2상병과는 직접적 인과관계의 근거는 부족하다고 판단됨. - 하루 반갑 정도의 흡연과 85kg 정도의 비만은 이 사건 제2상병의 상당인과관계 판단에 배제할 수 있다고 판단됨. - 제출된 자료에 의하면, 업무상 과로로 보기 어렵고, 업무부담 가중요인이 뇌혈관질환을 유발할 정도에 부합한다고 보기 어려우며, 원고에게 과체중과 흡연, 고지혈증 등의 뇌경색 발병 위험요인이 기존에 있고, K병원에서 시행한 뇌 MRI 검사에서 열공성 뇌경색의 진구성 변화 흔적이 있는 등 뇌경색발병의 개인적 위험요인이 있은 것으로 보이고, 피고 자문의사의 소견과 질병판정위원회 심의결과 등을 고려하면, 원고에게 발생한 뇌경색(이 사건 제1상병)은 업무와 연관된 재해로 보기 어렵고, 개인적인 위험요인에 의한 자연적 경과로 발생하였다고 판단됨. - 이 사건 제2상병과 관련된 의무기록과 제출된 자료를 검토한 바 원고에게 질병발생 이전 업무상 과로나 급격한 업무변화 등 정신적 스트레스가 객관적으로 증명되지 않고, 일교차에 의한 한랭의 노출이 재해 발생경위와 의학적 연관성이 부족하다고 판단되므로, 원고의 재해(이 사건 제2상병)은 업무와 연관되어 발생하였다고 보기에 의학적 근거가 부족하다고 판단됨. 5) 이 법원의 직업환경의학과 진료기록 감정의 소견(N병원) 가) 이 사건 제1상병 - 원고는 열사병이 아니므로 열사병과 연관된 뇌경색증을 논하는 것은 무의미함. 주어진 환경의 온도와 작업방법으로 열사병이 발생할 가능성은 거의 없으며, 뇌경색 발생은 이와는 별도의 기전에 의함. 원고는 열사병과는 무관한 뇌경색임. 열사병은 시상하부(체온을 조절하는 뇌기관)의 손상이 와서 체온 조절이 되지 않는 상태인데, K병원 2017. 7. 13. 진료기록의 MRI 소견에 의하면 원고의 급성뇌경색은 뇌교(대뇌와 소뇌를 연결해 주는 부위)에 발생해서 시상하부와는 다른 위치임. - 원고의 작업은 옥외 고온작업에서 말하는 중등이라고 볼 수 있음. 원고의 업무는 돌발적인 업무가 아니라 평소에 하던 업무이고, 날씨도 당일 갑자기 고온이 되었거나 저온이 된 상황이 아니므로 뇌혈관계질환을 일으키는 급격한 환경변화라고 볼 수 없음. - 의료기록상 원고에게 발병 전 고지혈증이 있었을 가능성 높음. - 뇌경색의 위험인자는 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 비만, 흡연, 음주임. - 의료기록상 뇌교부위의 급성 뇌경색 소견이 있고 기타 기존에 발생한 뇌경색 소견이 있음. - 이 사건 제1상병이 업무상 부담이나 업무환경에 의해 발생하였을 가능성이 높다고 볼 수 없음. 나) 이 사건 제2상병 - 2017년 뇌경색 발병 후에 진료기록상으로는 후유장애가 없이 퇴원하고 추적관찰하는 것으로 되어 있어 업무를 제한할 이유는 없음. 안전보건관리상의 사후조치는 뇌심혈관계질환 발병위험도 평가 후에 취하는 조치를 말하는데, 원고의 업무는 산업안전보건기준에 관한 규칙 제669조에 의한 뇌심혈관계질환 발병위험도 평가 대상이 되지 않음. 기타 산업안전보건법상 특수건강진단을 한 후 사후조치를 판단하는 경우가 있는데, 원고의 업무는 특수건강진단 대상에 해당되지 않음. 그 외 산업안전보건법 상의 질병자의 근로금지나 제한은 고용노동부령이 정하는 질병인데, 원고의 질병상태(뇌경색 회복 후 퇴원)는 여기에 해당하지 않음. - 원고의 업무는 산업안전관리지침(KOSHA)에서 분류하고 있는 업무에 해당하지 않으므로 '초고위험군'등 평가의 대상이 되지 않으며, 원고의 업무는 직업환경의학적으로 기존의 뇌혈관계통질환을 급속하게 악화 내지 발병시킬 위험도가 강하게 증가될 수 있다라고 평가할 수 없음. 일교차도 작업 중에 기존의 뇌혈관계통질환을 급속히 악화시키거나 발병시키는 작업환경상의 상당히, 각별히 유해한 위험요인이라 할 수 없고, 일교차에 의한 영향에 누적위험이란 없음. 일교차에 의해 뇌혈관질환 발생에 영향을 받는다면, 이는 온도변화가 생긴 당일의 문제이지, 온도차가 나는 날에는 문제가 없다가 다음날에 전날의 날씨에 의해 뇌혈관이 영향을 받는다는 것은 의학적으로 설명이 되지 않음. 원고의 뇌출혈은 휴무일인 2019. 5. 11. 토요일에 사업장인 경기도 광주시에서 멀리 벗어난 경상북도 포항시에서 낚시를 하다 발생함. 경기도 광주시에서 경상북도 포항시까지 이동하고 바닷가에서 낚시를 하다가 발병한 것이 기온에 의한 영향이라면 포항의 기온에 영향을 받아야지 경기도 광주시의 기온에 영향을 받는다는 주장은 의학적으로 설명이 가능하지 않음. 원고는 낚시를 위해 이동하고, 바닷가(또는 선박)에 있었는데, 만일 기온에 영향을 받았다면 이러한 과정이 훨씬 더 큰 영향을 주었을 가능성이 매우매우 높음. - 원고의 업무는 육체적 강도가 높은 업무가 아니며, 정신적 긴장이 큰 업무도 아니고, 근무일정 예측이 어려운 업무라고도 하지 않음. 또한, 유해한 작업환경에 노출되는 업무라고 보지도 않음. - 원고의 근로시간은 만성과로 판단 요건에 부합하지 않음. - 과체중과 고지혈증은 뇌혈관질환 발생에 매우매우 큰 부정적 영향요인임. 흡연에 의한 영향은 만성적인 영향으로, 뇌혈관질환의 발병 개별 사례에 영향을 따져보는 것은 무의미함. - 당시의 날씨 기온 일교차는 모든 사람에 영향을 주는 것으로 원고의 작업과 특별히 연결되는 것이 아니며 영향이 있다면 일반적인 것이지 업무와 관련하여 관련성을 보는 것은 지난친 논리적 비약임. [인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제3 내지 8호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 M병원장, 의료법인 N의료재단 N병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지 다. 판단 1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2004. 10. 27. 선고 2004두8606 판결 참조). 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로 증명되어야 한다(대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결 참조). 2) 위 법리에 비추어 이 사건을 보건대, 앞서 인정한 사실과 앞서 든 증거에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 제1, 2상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하다. ① 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을 거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그 신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는데(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602, 67619 판결 등 참조), 이 법원의 각 진료기록 감정의는 원고의 근로시간, 근무환경, 근무내용 등을 종합적으로 고려했을 때 이 사건 각 상병에 대하여 업무가 질병 경과에 유의미한 영향을 미쳤다고 보기 어렵고, 오히려 원고의 개인적 소인이 영향을 미쳤을 것이라는 취지의 각 소견을 제시하였다. ② 피고 자문의, K업무상질병판정위원회의, 산업재해보상보험심사위원회, 산업재해보상보험재심사위원회 심의결과 역시 이 법원의 각 진료기록 감정의 소견과 유사하다. ③ 이 사건 요양급여 신청소견서를 작성한 원고 주치의는 이 사건 각 상병을 진단하면서 원고 진술에 따른 재해경위를 기재하였을 뿐, 이 사건 각 상병과 원고의 업무 사이의 인과관계 인정 여부에 대한 의학적 소견은 밝히지 않고 있다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 각 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 A