추가상병불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2022누46659,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 6. 8. 및 2020. 6. 11. 원고에게 한 각 추가상병 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고(19○○. ○○. ○○.생)는 2015. 1. 26. 건설공사 현장에서 추락하는 업무상 재해(이하 '이 사건 추락사고'라 한다)를 당하여 '좌측 7번~10번 다발성 늑골골절, 외상성 혈흉, 요추 제1-4번간 좌측 횡돌기 골절, 상세불명 두부 외상, 적응장애, 뇌진탕후 증후군(이하 '승인 상병'이라 한다)'에 대해 피고로부터 요양승인을 받아 2017. 9. 18.까지 요양을 하였다. 나. 원고는 '출혈성 미만성 뇌신경 축삭손상, 치매(상세불명), 혈관성 치매, 요추 제4-5번 추간판 탈출증'을 진단받고 2020. 4. 27. 피고에게 추가상병 신청을 하였으나, 피고는 2020. 6. 8. 이 사건 추락사고 및 승인 상병과 위 추가상병 사이에 인과관계가 없다는 이유로 이를 불승인하였다. 다. 원고는 '상세불명의 남성 발기장애, 남성의 갱년기 상태'를 진단받고 2020. 5. 18. 피고에게 추가상병 신청을 하였으나, 피고는 2020. 6. 11. 이 사건 추락사고 및 승인상병과 위 추가상병 사이에 인과관계가 없다는 이유로 이를 불승인하였다(이하 원고가 신청한 위 각 추가상병을 '이 사건 추가상병'이라 하고, 위 2020. 6. 8.자 추가상병 불승인처분과 2020. 6. 11.자 추가상병 불승인처분을 '이 사건 각 처분'이라 한다). 라. 원고는 이 사건 각 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2020. 9.경 각 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제2, 7, 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 각 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고가 2015. 1. 26. 입은 이 사건 추락사고 또는 승인 상병이 원인이 되어 이 사건 추가상병이 발생되었거나 자연경과적인 진행속도 이상으로 악화되었다. 이 사건 추가상병과 이 사건 추락사고 또는 승인 상병 사이에는 상당인과관계가 인정됨에도 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다. 나. 판단 1) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에는 추가상병에 대한 요양급여를 신청할 수 있다(산업재해보상보험법 제49조). 한편, 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조). 2) 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 갑 제3, 4, 5호증의 각 기재에 따르면, 원고 주치의(I병원)는 2020. 4. 7. 원고의 '치매' 상병과 관련하여 '추가 상병 발병의 구체적인 원인은 이 사건 추락사고이고, 두부 외상 후 뇌진탕후 증후군 등으로 인지기능 저하, 치매증상 등이 발생한 것이므로 인과관계가 인정된다.'라는 소견서를 작성한 사실, 원고의 다른 주치의(J병원)는 2020. 5. 15. '출혈성 미만성 뇌신경 축삭손상, 혈관성 치매, 요추 제4-5번 추간판 탈출증' 상병과 관련하여 '이 사건 추락사고 후 미만성 뇌신경 축삭손상이 발생하였다. 현재 원고에게 혈관성 치매 소견이 보이는데 이는 미만성 뇌신경 축삭손상에 의한 것으로 보인다. 추락 후 지속적인 두통과 혼미한 상태가 간헐적으로 지속되었는바 당시 신경외과 진료기록에 따르면 외상에 의한 미만성 뇌신경 축삭손상에 의한 것으로 사료된다. 원고의 양쪽 앞쪽 허벅지 저림 증상 및 양다리 위약도 추락으로 인한 손상과 인과관계 있는 것으로 인정된다.'는 소견서를 작성한 사실, 원고의 다른 주치의(K병원)는 2020. 5. 14. '상세불명의 남성 발기장애, 남성의 갱년기 상태' 상병과 관련하여, '추가 상병 발병의 일반적인 원인은 고혈압, 당뇨, 동맥경화 등의 혈관성 질환이고, 원고에게 발병한 구체적 원인은 이 사건 추락사고로 인한 골반손상으로 의심되며, 이 사건 사고와 추가상병 사이에 인과관계가 인정된다.'는 소견서를 작성한 사실이 인정되기는 한다. 그러나 앞서 든 증거들, 을 제3, 4, 5호증의 각 기재 및 이 법원의 L병원장(신경외과, 신경과), M병원장(비뇨기과), N병원장(신경외과)에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 J병원장에 대한 사실조회회신결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 또는 사정들에 비추어 보면, 위 인정사실 및 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 추가상병과 이 사건 추락사고 또는 승인 상병과의 상당인과관계를 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다. 가) 이 사건 추가상병 중 요추 제4-5번 추간판 탈출증에 대하여 피고 자문의는 요추 MRI상 제4-5번 요추간 추간판 팽윤 소견으로 외상에 의한 급성 추간판 탈출증은 아니라는 의학적 소견을 밝혔다. ○ 이 법원의 감정의(L병원 신경외과, 2021. 7. 22. 회신)는 다음과 같은 의학적 소견을 밝혔다. - 2015. 1. 30.자 MRI에서 추간판 탈출증으로 확진이 가능할 정도의 뚜렷한 병변이 확인되지 않았고, 퇴행성 변화에 의한 추간판 팽윤 소견이 관찰되고 있다. - 원고는 이 사건 추락사고 및 MRI 촬영 당시 52세로 요추 제4-5번 추간판은 원고 연령대의 자연경과적인 수준의 퇴행성 팽윤 병변으로 판단된다. ○ 이를 종합하여 보면, 이 법원의 감정의는 원고의 요추 제4-5번 추간판 팽윤은 퇴행성으로 보이고 추간판 탈출증으로 확진하기 어렵다는 소견을 명확히 제시하였고, 앞서 본 것처럼 피고의 자문의의 의학적 소견도 위 의학적 소견과 일치하며, 달리 이들 소견이 합리적이지 않은 것으로 배척할 만한 사유를 찾기 어렵다. ○ 원고의 주치의는 양쪽 앞쪽 허벅지 저림 증상 및 양다리 위약이 추락으로 인한 손상과 인과관계 있는 것으로 인정된다는 취지의 소견을 밝혔으나, 그러한 의학적 소견을 제시한 구체적인 근거가 없어 이 법원의 감정의, 피고 자문의의 각 의학적 소견에 배치되는 위 원고 주치의의 소견을 그대로 신뢰하기 어렵다. ○ 또한 기존 상병으로 인해 이 부분 추가상병이 발병되었다고 볼 만한 증거도 찾을 수 없다. 나) 이 사건 추가상병 중 출혈성 미만성 뇌신경 축삭손상에 대하여 ○ 피고 자문의는 뇌 MRI에서 뇌실질의 기질적 손상이 없어 재해와 직접적인 인과관계가 없다는 의학적 소견을 밝혔다. ○ 이 법원의 감정의(N병원 신경외과, 2022. 2. 22. 회신)는 다음과 같은 의학적 소견을 밝혔다. - 사고 후 기억력 장애, 우울 증상, 의욕 저하, 성격 변화 등의 인지·행동장애 등은 미만성 뇌신경 축삭손상에서도 있을 수 있는 증상이나, 증상만으로 미만성 축삭손상을 특정하여 진단할 수 있는 특징적인 증상이 아닌, 다른 질환에서도 흔히 나타날 수 있는 비특이적인 증상으로 보는 것이 더 적절하다. - 출혈성 미만성 뇌신경 축삭손상은 영상의학적 증거도 없이 개연성에 근거한 것으로 적절하지 않은 진단이다. 일반적으로 최소 6시간 이상의 의식 소실을 동반하는 경우 임상적으로 이를 의심할 수 있으나, 원고의 경우 수상 당시 잠깐의 의식 소실만이 의심되므로 이와 같은 진단을 부여하는 것은 적절하지 않다. - 이 사건 추락사고 당시의 뇌 MRI 영상(2015. 2. 7.자) 판독결과 및 일반적인 신경학적 평가 등에서 특이 소견이 보이지 않았으므로 뇌 확산텐서신경로영상법 검사도 필요하지 않았을 것으로 판단된다(뇌 MRI에서 미만성 뇌신경 축삭손상의 병변을 발견할 수 없는 경우에 뇌 확산텐서신경로영상법 검사를 사용하면 이를 발견할 수 있지 않느냐는 취지의 원고 질의에 대하여). ○ 이 법원의 다른 감정의(2021. 9. 24.자 회신) 또한 2015년 시행된 MRI(2015. 2. 7.자) 영상에서 고신호 강도 병변이 보이지 않고 출혈병소도 명확하지 않아 출혈성 미만성 축삭손상은 배제할 수 있고, 비출혈성 미만성 축삭손상의 가능성은 고려할 수 있으나 가능성이 다소 낮다고 생각한다는 의학적 소견을 밝혔다. ○ 이를 종합하여 보면, 이 법원의 감정의들은 원고의 경우 영상의학적 또는 임상적으로 미만성 뇌신경 축삭손상이라고 진단하기 어렵다는 소견을 명확히 제시하였고, 앞서 본 것처럼 피고 자문의의 의학적 소견도 위 의학적 소견과 일치하며, 달리 이들 소견이 합리적이지 않은 것으로 배척할 만한 사유를 찾기 어렵다. ○ 비록 원고 주치의(J병원 신경외과, 사실조회회신)는 '원고에 대한 뇌 MRI(2019. 10. 30.자) 검사상 뇌 CT에서 발견되지 않은 좌측 측두-두정 엽에 미세 출혈 소견이 관찰되었고 이는 예전 두부 외상력을 고려하였을 때 출혈성 미만성 뇌신경 축상손상이 의심된다. 원고가 2019. 10. 25.부터 2019. 11. 1.까지 입원하였을 당시 설명할 수 없는 행동과 성격의 변화, 인지 부조화 증상을 보였는바 이를 뒷받침하는 유일한 소견으로 생각된다. 미만성 뇌신경 축삭손상은 손상 정도와 부위에 따라 다양한 증상이 나타나고, 치매의 증상도 이러한 증상 중에 한 단면일 수 있다. 미만성 뇌신경 축삭손상의 명확한 인과관계를 설명할 수는 없으나 현재로써 가장 의심이 되는 원인이다. 성격의 변화 및 치매의 발현이 다른 원인에 의해서도 발생할 수 있으나, 뇌의 출혈과 같은 구조적인 손상이 있다면 이러한 손상에서 원인을 찾는 것이 과학적이라 할 수 있다. 이 사건 추락사고 당시 인지기능의 손상, 심한 짜증과 불안 등 현재와 비슷한 증상을 호소하였고, 당시 두부 외상이 이러한 증상의 주원인임을 확인할 수 있다.'라는 의학적 소견을 밝혔으나, 위와 같은 주치의 소견은 앞서 본 피고 자문의, 이 법원의 감정의의 의학적 소견에 배치되는 점, 두부 외상이 미만성 뇌신경 축삭손상의 원인이 될 수 있다는 일반적인 의학 지식 및 원고의 행동·성격의 변화, 인지부조화 등의 비특이적 증상에 근거한 진단인 점, 명확한 인과관계를 설명할 수는 없으나 현재로써 가장 의심이 되는 원인이라는 정도의 소견에 불과한 점, 미세 출혈 소견도 이 사건 추락사고 직후의 MRI 영상이 아니라 이로부터 4년 이상 경과한 2019년도의 MRI 영상에 따른 것인 점 등에 비추어 보면, 위 주치의의 의학적 소견만으로 위 상병이 발병되었음이 입증되었다고 보기 어렵다. 다) 이 사건 추가상병 중 치매(상세불명), 혈관성 치매에 관하여 ○ 피고 자문의는 이 사건 추락사고 당시의 뇌 MRI(2015. 2. 7.자) 영상자료상 혈관성 치매 등을 유발할 만한 뇌 부위 기질적 손상이 확인되지 않는다는 의학적 소견을 밝혔다. ○ 이 법원의 감정의(2021. 9. 24.자 회신)는 다음과 같은 의학적 소견을 밝혔다. - 원고는 이 사건 추락사고 후 사고현장에서 의식을 회복하였고 대략 수분에서 최대 십여 분 이내가 소요되었을 것으로 추정된다. - 이 사건 추락사고 후 시행한 뇌 MRI(2015. 2. 7.자) 영상 및 판독 기록에서 양측 뇌실 주변 및 피질하영역에서의 다발성 국소적 고신호 병변이 보이는데 이는 외상과 무관한 백질변성으로서 다양한 혈관위험인자에 의해 발생한 소혈관질환에 의한 것이고, 노화에 따른 소동맥의 변화 이외에 당뇨, 고지질혈증, 흡연 등이 혈관병변을 촉진하는 위험인자로 알려져 있다. - 56개월 이후 추적 시행된 뇌 MRI(2019. 10. 30.자) 영상에서 백질변성이 악화된 것으로 보이고, 인지기능 및 일상생활 능력의 저하까지 동반될 경우 임상적으로 피질하 혈관치매를 의심할 수 있다. - 백질변성은 수상 이전부터 발생되어 진행된 변화로 두부 외상과 병태생리적 병인이 다르고 백질변성과 두부 외상의 인과관계도 의학적 근거가 불충분하다. 수상 후 시행한 MRI 영상 및 판독기록에서 기질적인 두부손상 소견은 명확하지 않다. - 원고의 증상은 혈관성 치매에서 보일 수 있고 뇌영상검사에서 혈관성 치매에 대한 위험이 있으나 외상과 상당인과관계가 있다고 판단하기 어렵다. - 원고의 경우 경도 두부 외상을 입었으므로 '외상 후 치매' 진단에도 부합하지 않다. 이를 종합하여 보면, 이 법원의 감정의는 원고가 보이는 치매 증상은 외상과 무관한 백질변성에 따른 것으로서 이 사건 추락사고와 인과관계가 없다는 소견을 명확히 제시하였고, 앞서 본 것처럼 피고 자문의의 의학적 소견도 위 의학적 소견과 일치하며, 달리 이들 소견이 합리적이지 않은 것으로 배척할 만한 사유를 찾기 어렵다. ○ 앞서 본 바와 같이 원고의 주치의는 이 부분 추가상병이 이 사건 추락사고로 인한 미만성 뇌신경 축삭손상에 따른 것이라는 취지의 소견을 밝혔으나, 그러한 의학적 소견을 제시한 구체적인 근거가 부족하고, 앞서 본 바와 같이 원고에게 미만성 뇌신경 축삭손상이 발병하였다고 진단하기도 어려우며, 원고의 두통 등 비특이적 증상에 근거하여 진단한 것일 뿐이므로 이 법원의 감정의, 피고 자문의의 각 의학적 소견에 배치되는 원고 주치의의 위와 같은 소견을 그대로 신뢰하기 어렵다. ○ 또한 기존 상병으로 인해 이 부분 추가상병이 발병되었다고 볼 만한 증거도 찾을 수 없다. 라) 이 사건 추가상병 중 상세불명의 남성 발기장애, 남성의 갱년기 상태에 관하여 ○ 피고 자문의는 발기부전을 유발할 만한 외상 및 신경학적 손상이 명확하지 않고, 기존 검사에서 정상보다 현저히 낮은 남성호르몬 수치를 보이고 있어 이 사건 추락사고로 인해 발기부전이 발생하였다고 판단할 근거가 없으며, 갱년기 질환 또한 이 사건 추락사고로 인해 발생하였다기보다 자연적 발생 가능성이 높아 보인다는 의학적 소견을 밝혔다. ○ 이 법원의 감정의(2021. 8. 6.자 회신)는 다음과 같은 의학적 소견을 밝혔다. - 발기부전 등 성기능장애의 원인에는 시상하부 손상으로 인한 남성호르몬 감소도 포함되나, 미만성 뇌신경 축삭손상으로 인해 시상하부 손상이 발생하는 것은 드문 것으로 알려져 있고, 만약 시상하부 손상이 발생하였다면 이를 진단하기 위한 검사가 필수적이다. 만약 시상하부 기능 이상이 나타난다면 관련된 다른 호르몬의 이상도 나타나야 하는데 그렇지 않은 것으로 보아 시상하부 기능 이상으로 인한 남성호르몬 감소는 발생하지 않은 것으로 판단된다. - 이 사건 추락사고 당시 머리부터 바닥에 떨어졌다고 하였고, 2015. 1. 27. J병원 응급실 내원 당시 기록에 골반손상에 대한 진단명이 없으므로, 낙상 당시 골반손상이 있었다고 볼 만한 근거가 없다. 만약 추락 당시 골반손상과 함께 심각한 출혈이 발생하였다면 이와 관련된 수술적 치료가 반드시 필요했을 것이고, 심각하지 않은 출혈이 발생하였다면 이로 인한 발기부전 등의 후유증도 발생하지 않았을 것이다. - 19○○년생인 원고의 연령을 고려할 때 노화로 인한 발기장애 및 갱년기 증상이 나타날 수 있다. - 정상범위에 비해 현저히 낮은 남성호르몬 수치를 보이고 있고, 이는 연령증가로 인한 남성 갱년기 증상의 결과로 판단되며 이 사건 추락사고에 기인한 것으로 판단되지 않는다. ○ 이를 종합하여 보면, 이 법원의 감정의는 이 부분 추가상병이 이 사건 추락사고로 인해 발생한 것이 아니라 연령증가에 따른 것이라는 소견을 명확히 제시하였고, 앞서 본 것처럼 피고 자문의의 의학적 소견도 위 의학적 소견과 일치하며, 달리 이들 소견이 합리적이지 않은 것으로 배척할 만한 사유를 찾기 어렵다. ○ 원고의 주치의는 이 부분 추가상병의 원인으로 이 사건 추락사고로 인한 골반손상이 의심된다는 취지의 소견을 밝혔으나, 그러한 의학적 소견을 제시한 구체적인 근거가 없어 이 법원의 감정의, 피고 자문의의 각 의학적 소견에 배치되는 원고 주치의의 위 소견을 그대로 신뢰하기 어렵다. ○ 또한 기존 상병으로 인해 이 부분 추가상병이 발병되었다고 볼 만한 증거도 찾을 수 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다. 판사 A