추가상병불승인처분취소 및 장해등급결정처분취소

【연관판결】서울고등법원,2023누70604,2심-대법원,2024두42864,3심【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다. 2. 소송 비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 원고에 대하여, 2020. 5. 20. 한 추가상병 불승인처분 및 2020. 11. 27. 한 장해등급결정처분을 각 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 2019. 6. 25. 18:25경 출장업무를 마치고 사업장으로 복귀하던 중 도로에서 신호대기 중에 추돌당하는 업무상 사고(이하 ‘이 사건 사고’라고 한다)를 당하여 ‘뇌진탕, 경추 편타성 손상, 요추부 염좌, 좌측 족관절 삼각인대 견연 골절, 좌측 족관절전거비 인대 및 삼각인대 손상, 좌측 거골하 관절의 삼출, 좌측 족관절 굴곡건 활액막염’을 승인받아 요양하였다. 나. 원고는 위와 같이 기승인 상병으로 요양하던 중 통원치료를 받기 위하여 ○○병원을 방문하였다가 1층에서 지하 1층으로 내려가는 계단에서 갑작스러운 어지러움 증상으로 바닥으로 떨어지면서 좌측 발에 골절상을 입었다는 이유로 2020. 4. 1. ‘좌측거골하 관절염, 좌측 족관절 외상성 관절염(경골 부위)’(이하 ’이 사건 추가상병‘이라 한다)을 추가로 진단받고, 2020. 5. 4. 피고에게 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다)에 따른 추가상병승인을 신청하였다. 다. 피고는 2020. 5. 20. 원고에 대하여, ‘이 사건 추가상병과 이 사건 사고 및 기승인 상병과의 상당한 인과관계가 인정되지 않는다’는 이유로 이 사건 추가상병 승인신청에 대하여 불승인처분(이하 ‘이 사건 추가상병 불승인처분’이라 한다)을 하였다. 라. 원고는 이 사건 추가상병 불승인처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2020. 10. 30. 제출된 영상자료 등에 의할 때 이 사건 추가상병이 확인되지 않는다는이유로 심사청구가 기각되었다. 마. 원고는 2020. 10. 26. 피고에게 장해부위가 ‘좌측 족관절’로, 장해상태가 ‘관절통,부종 및 족관절 강직을 동반한 운동장애 관찰됨’으로 기재된 주치의 발급의 장해진단서를 첨부하여 피고에게 장해급여를 청구하였다. 바. 피고는 2020. 11. 24. 장해판정을 위한 통합심사회의를 개최하여 원고의 장해상태에 대한 심사를 하였는데, 원고의 요청에 따라 주치의 장해진단서에 장해부위로 기재되어 있지 않은 우측 발목관절의 운동각도도 함께 측정(부분강직을 사유로 하는 능동적 측정방법에 의함)하였고, 통합심사회의 심사결과[오른쪽 발목관절 운동각도 110도(정상), 왼쪽 발목관절 운동각도 80도, 동통장해]에 따라 피고는 2020. 11. 27. 원고의장해등급을 제12급 제10호[12급 10호(한 다리의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에 장해가 남은 사람), 제14급 제10호(국부에 신경증상이 남은 사람)]으로 결정(이하 ‘이 사건장해등급결정처분’이라 한다)하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증 내지 제7호증, 을 제1호증 내지 제5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 이 사건 추가상병은 원고가 기승인 상병의 통원치료를 받기 위하여 방문한 ○○병원 1층에서 지하1층으로 계단을 이용하여 이동하던 중 심한 어지러움이 발생하여 넘어지지 않으려고 2m 높이 계단에서 뛰어 내려 착지하는 과정에서 발생하였다. 따라서 이는 업무상의 재해로 요양하던 중 발생한 사고로 인한 것으로서 추가상병으로 인정되어야 한다. 2) 피고의 자문의들은 통합심사회의에서 원고의 발목 운동각도를 측정하면서 20~30cm 떨어진 거리에서 각도기를 대고 부정확하게 측정하였고, 7명의 자문위원 중사실상 2명만이 장해평가에 실질적으로 참가하였다. 따라서 원고의 주치의가 측정한운동각도가 더욱 정확하게 측정되었다고 할 것이므로, 이 사건 처분 당시 원고의 장해등급은 원고의 주치의가 측정한 운동각도에 따라 제10급으로 결정되었어야 한다. 나. 판단 1) 이 사건 추가상병 불승인처분의 적법 여부 가) 산재보험법 제49조는 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 ‘그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우(제1호)’, ‘그업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우(제2호)‘의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(추가상병)에대한 요양급여를 신청할 수 있다고 규정하고 있다. 나) 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁회신 결과에 의하면, ’원고에 대한 의무기록과 2020년 4월경 시행된 족관절 방사선 검사, 초음파, MRI 등 영상자료들에서 이 사건 추가상병이 확인되지 않고, 이 사건 추가상병은 일반적으로 중골및 거골골절의 부정유합, 인대 불안정증으로 발생하고 운동이나 근무와 관련 없는 외상으로도 발생하는데, 우선 이 사건 추가상병의 존재를 객관적으로 증명할 수 없으므로 원고가 주장하는 기승인상병 요양과정에서의 사고와 상당인과관계도 인정할 수 없다.‘는 것이고, 피고 자문의 소견 및 산업재해보상보험심사위원회 심의결과 역시 위와같은 이 법원 감정의 소견과 일치한다.그렇다면 비록 원고의 주치의가 원고의 주장에 일부 부합하는 내용(관절염은 외상후 일정 기간이 지나야 보일 수 있고, 개인차가 있어 예측을 하기 어려워 최초 진단시 발견하지 못하였으며, 경골 부위의 외상성 관절염은 계단에서 추락한 사고와 연관성이 있다는 내용)의 의학적 소견(갑 제3호증, 을 제5호증)을 제시하였다고 하더라도,통상 주치의는 환자가 호소하는 주관적인 증상이나 진술을 바탕으로 진단하는 경향이 있는 점을 고려할 때, 주치의의 위와 같은 소견만으로 이 법원 감정의의 감정결과에 오류가 있다거나 그 감정결과가 경험칙에 반하거나 합리성이 없다고 볼 수 없다. 다) 결국 원고가 주장하는 사정 및 제출한 증거만으로는 피고가 이 사건 추가상병신청을 불승인한 것이 위법하다고 볼 수 없으므로 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 2) 이 사건 장해급등급결정처분의 적법 여부 가) 산재보험법 시행령 제53조 제1항 [별표 6] 장해등급의 기준은 한쪽 다리의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에 뚜렷한 장해가 남은 사람을 제10급 제14호로, 한쪽 다리의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에 장해가 남은 사람을 제12급 제10호로, 국부에 신경증상이 남은 사람을 제14급 제10호로 정하고 있고, 산재보험법 시행규칙 제48조 [별표 5] 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준에서는 같은 법 시행령 [별표 6]에서“관절의 기능에 뚜렷한 장해가 남은 사람”이란 관절의 운동가능영역이 2분의 1 이상 제한된 사람을 말하고, “관절의 기능에 장해가 남은 사람”이란 관절의 운동가능영역이 4분의 1 이상 제한된 사람을 말한다고 규정하고 있다. 나) 의학적 소견 (1) 원고의 주치의가 2020. 10. 20. 능동적 운동에 의한 방법으로 측정한 원고의 좌측 발목관절의 운동가능범위는 아래 표 기재와 같이 장해등급 제10급 제14호에 해당한다. 0050_서울행정법원_2020구단20968_01.jpg 0050_서울행정법원_2020구단20968_02.jpg (2) 피고 통합심사회의에서 심사위원들이 2020. 11. 24. 능동적 운동에 의한 방법으로 측정한 원고의 좌측 발목관절의 운동가능범위는 아래 표 기재와 같이 장해등급 제12급 제10호에 해당한다. 0050_서울행정법원_2020구단20968_03.jpg 다) 원고는 이 사건 소송계속 중 2021. 3. 8. 좌측 발목관절의 운동가능범위를 측정하기 위한 신체감정신청을 하였다가 2022. 11. 1.자 준비서면에서 ’신체감정이 반송 등으로 1년 이상 지연되는 동안 재활훈련 등을 통해 발목상태가 상당히 호전되어 신체감정이 부적절하게 되었다.‘는 이유로 신체감정신청을 철회하고 진료기록감정신청을 하였다. 이 법원의 ○○○○○○○ ○○○○○○ ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁회신결과에 의하면, 각도기를 이용한 관절각 측정은 측정치의 정확도가 낮고 측정자에 따라 차이가 있어 완벽하게 관절각을 제시하는데 한계가 있는 것이 사실이고, 통합심사회의에서 측정한 결과와 주치의가 측정한 결과가 배굴 척굴의 각도가 10도 가량 차이난다는 것은 육안으로도 구별이 될 만한 각도의 차이이므로 신뢰할 수 있는 제3의 의료기관에서 재검증을 해보는 것도 좋을 것이라는 소견이다. 다만 통합심사회의에는 5인의 자문의가 참여하므로 1인의 주치의가 측정한 결과보다 더 신뢰성이 있어 보인다는 것이 위 감정의 소견인 점, 통상 주치의는 환자가 호소하는 주관적인 증상이나 진술을 바탕으로 진단하는 경향이 있는 점, 원고가 이 사건 소송계속 중 신체감정신청을 철회한 이유와 같이 원고의 왼쪽 발목 부분강직은 점차 호전되었고 원고 스스로도 이사건 변론종결일에는 완전히 정상에 가까워졌다고 진술하는 등으로 이 사건 처분 당시의 원고의 발목관절 운동가능범위를 다시 측정하는 것은 불가능하게 된 점, 통합심사회의에서 원고의 발목관절 운동가능범위를 측정한 날은 이 사건 장해등급결정처분일 3일 전으로서 위 처분일에 가장 가까운 시점이고, 주치의가 원고의 발목관절 운동가능범위를 측정한 날은 통합심사회의 측정일보다 한 달 이상 빠른 시점이므로, 그 기간중에 원고의 발목상태가 다소 호전되었을 가능성도 배제할 수 없는 점 등을 종합하여보면, 원고의 주치의가 원고의 좌측 발목 운동가능범위를 측정한 결과만으로는 이 사건 처분 당시 원고의 좌측 발목 운동가능범위가 장해등급 제10급에 해당하는 정도로 제한되었다는 원고의 주장을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.따라서 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. 3) 소결론 원고의 주장은 모두 이유 없고, 이 사건 추가상병 불승인처분 및 이 사건 장해등급결정처분은 모두 적법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1