추가상병불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 4. 29. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고(상세주소생략생)는 주식회사 ○○○○ 소속 근로자로 2018. 7. 27. 근무하던중 작업차 뒷 철문에 심하게 부딪치는 업무상 사고로 입은 ‘외상성 뇌실내출혈, 외상성경막하 출혈, 기질성 정신장애(추가상병)’(이하 ‘이 사건 기승인상병’이라 한다)로 요양하던 중, 2020. 3. 30. 06:31경 자택 마당에 쓰러져 있는 것을 이웃주민이 발견하여 병원으로 이송되었고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다) ‘외상성 경막하 출혈, 외상성 뇌좌상,외상성 지주막하 출혈, 흉추 제11-12번 골절, 요추 제4번 골절, 양쪽 견갑골 골절, 좌측 9번 늑골골절’(이하 ’이 사건 상병‘이라 한다)을 진단받았다. 나. 원고는 2020. 4. 10. 피고에게 이 사건 상병에 대한 추가상병 신청서 및 이 사건상병 수상일로부터 2020. 6. 30.까지 입원과 2020. 7. 1.부터 2021. 1. 1.까지 통원치료가 필요하다는 내용의 진료계획 신청서를 제출하였다. 다. 피고는 원고의 위 추가상병 요양급여 신청에 대하여 2020. 4. 29. ‘2020. 3. 30.사고 발생에 있어 당초 승인 상병과의 인과관계를 인정하기 어려워서 추가상병 및 진료계획을 인정하기 어렵다’는 이유로 불승인 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 이 사건 기승인상병으로 인하여 정상적인 판단을 하는 것이 어려운 상태였다. 이 사건 상병은 위와 같은 상태의 원고가 요양 중 일상생활 범위 내의 생활을 하던 중에 일어난 사고로 발생하였으므로 추가상병으로 인정되어야 한다. 따라서 이와다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 1) 이 사건 기승인상병 승인 내역 - 외상성 뇌실질내 출혈, 외상성 경막하 출혈(2018. 9. 10. 승인) - 기질성 정신장애(2020. 2. 4. 추가상병 승인) - 2018. 7. 27. ~ 2020. 4. 30.(입원 263일, 통원 381일) - 2020. 4. 30.까지 요양 후 치료종결 검토 통지 2) 이 사건 사고 경위 - 원고 여주시 상세주소생략(이하 ‘여주집’이라 한다)에서 혼자 거주하던 중 2020. 3. 30. 06:31경 마당에서 두부 뒷 부분과 안면부에 출혈이 있는채로 쓰러져 있는 것을 이웃 주민이 발견하여 119에 신고함. 119구급활동일지 상 원고가 쓰러져 있던 마당에는 사다리와 쇠로 된 지붕일부와 판자가 포개져 있었으며, 널부러진 판자 사이로 많은 출혈흔적 확인된다는 기재 있음. 3) 이 사건 사고 이전 원고는 베트남 다낭으로 가족 여행을 다녀왔으며, 토요일과일요일에는 여주집에서 거주하고 평상시에는 서울의 자녀 집에서 배우자와 거주하였음. 원고는 이 사건 사고 이전 ○○○○○○○○병원에 월 1회 내원하여 정신건강의학과 약물을 처방받았음. 4) 원고 주치의 의무기록 및 의학적 소견 가) ○○○○○○○○병원 정신건강의학과(심리학적 평가보고서 2019. 6. 11.) - 전반적으로 피검자는 현재 객관적인 인지기능 검사에서 ‘평균상(上, FSIQ110, 74%ile)’ 수준이며, 연령수준과 비교하여 충분한 기능을 발휘하고 있음 - 학력수준은 낮지만, 상당한 지적계발에 대한 관심을 반영하고 있는 듯 비교적상위수준의 지적경험이나 대처를 원활하게 나타내고 있음 - 정서적으로 신체기능저하에 따른 불안정감이 있으며, 비판에 민감하고 자책감이나 불안정감을 경험하고 있음. 다만 뚜렷한 정서적 재경험을 시사하는 반응특성이관찰되지 않음 나) ○○○○○병원 (1) 도수근력 및 운동능력검사 결과지, 2019. 9. 11.각 신체부위별 도수근력 및 운동능력 검사상 GRADE 4에 해당하는 “GOOD(좋음)”으로 확인 참고적으로 GRADE는 “0(ZERO, 운동능력 제로)∼5(NORMAL. 운동능력 정상)”까지 5단계로 구분 (2) 일상생활가능지수검사 결과지, 2019. 12. 11 스스로 세수하기, 용변보기, 의복 착용하기 등 일상생활가능지수는 100점 기준 93점에 해당하는 것으로 확인 다) ○○대의료원 경과기록지 2020.3.30. 내원하였으며, 환자 의식이 없고 3미터 높이에서 추락하여 ○○○○병원 경유함 라) 추가상병신청서 - 추가신청 상병명: 외상성 경막하 출혈, 외상성 뇌좌상, 외상성 지주막하 출혈, 두게골 골절, 흉추 제11번-12번 골절, 요추 제4번 골절, 좌측 9번 늑골골절, 양측견갑골 골절 - 추가신청 상병은 외부의 충격에 의해 발생하였으며, 재해 이후 지속된 어지러움증 및 이상행동으로 사고가 발생한 것으로 추정 5) 피고 자문의 소견 - 신경외과 및 재활의학과: 2020. 3. 30. 사고 발생에 있어서 최초재해 및 기존상병과의 명확한 인관관계가 없는 것으로 사료됨 - 정신건강의학과: 진료기록 검토결과, 정신과적으로 상태변화 없이 안정된 경과 유지되었으며, 2020. 3. 30 재해와 기존에 승인된 정신과적 상병과 인과관계가 없는것으로 사료됨 6) 수진내역 2010. 1. 21. ∼ 2019. 11. 18.까지 ○○○의원 및 ○○○○○병원 등에서 지속적으로 “본태성 고혈압”으로 치료받음 7) 이 법원의 신경외과 진료기록 감정의 소견(경찰병원) - 의료기록상 원고에 대하여 외상성 경막하 출혈, 외상성 뇌좌상, 외상성 지주막하출혈, 흉추 제11-12번 골절, 요추 4번 골절 관찰됨(전문분야 아닌 양쪽 견갑골 골절 및 좌측 제9번 늑골골절은 제외하겠음) - 제출된 자료에 의하면 2018. 9. 10. 외상 발생 전 어지러움 병력이 없어 외상성 기승인상병인 뇌실질내 출혈, 외상성 경막하 출혈의 후유증으로 원고가 어지러움증을 느꼈을 가능성은 있음. 후유증으로 일시적인 보행장애나 시야 제한이 발생할 수 있으나 가능성은 낮음. 원고의 경우 2018년 7월 발생한 뇌손상 후에도 독립적인 생활이가능하여 보행이 제한될 정도로 인지능력 저하가 나타날 가능성은 낮음. 일반적으로뇌손상 후 2년 내 첫 발작(또는 뇌전증)이 발생할 가능성은 있어 일시적으로 의식을잃을 가능성은 있음. - 2020. 4. 7. 발급된 추가상병 소견서상 지속적인 어지러움증 호소하였다는 내용이 있고 ○○○○○○○○병원 진료비 세부 산정 내역상 어지러움증에 일반적으로처방되는 보날링이 비교적 장기간(2020. 1. 8. 및 2020. 3. 11. 각각 63일) 처방되어 사고발생일(2020. 3. 30.) 즈음에 원고에게 어지러움증이 심해졌을 가능성이 있다고 판단됨. - 일반적으로 뇌병변 환자들이 보행이 제한되는 경우는 기질성 정신장애보다는의식저하, 하지의 근력저하와 운동실조증임. 하지만 원고의 경우 명료한 의식상태를 보이며 보행 장애를 유발할 수 있는 하지 근력저하 또는 운동실조증 소견은 제출된 기록상 없음. 따라서 기질성 정신장애로 인한 지남력, 기억력, 집중력, 지각능력 등의 저하가 원고의 보행 능력에 악영향을 미칠 가능성은 낮음. 평소 생활이나 요양병원에서 평가한 신체상태를 고려하면 의식 소실을 동반한 외상성 발작 또는 뇌전증 이외의 뇌병변 후유증에 의해 보행 중 낙상할 가능성은 비교적 낮음. 다만 어지러움증에 의한 보행 중 낙상 및 외상 후 발작에 의한 보행 중 낙상 가능성은 있음 .- 원고는 1.5 ~ 3m 높이에서 뒤로 낙상하여 척추와 견갑골에 골절 발생하면서그와 동시에 뒤로 젖혀지는 두부외상에 의한 두개골 골절 및 외상성 뇌출혈이 발생하였을 가능성이 높음(제출된 사진에서 전두부 및 두정부 두개골 골절은 2018년도와2020년 발생한 양상이 거의 동일하고 좌측 후두골 및 기저골 골절은 2020. 3. 30. 영상에만 관찰되어 2020. 3. 30.에는 좌측 후두골 및 기저골 골절만 발생한 것으로 판단함). 사지에 신체장해가 심하지 않는 경우 후두부-기저부 선상 두개골 골절은 완전히의식 소실된 상태에서 뒤로 낙상하여 두부 외상이 발생한 경우에 발생하며 신체장애가의식이 어느 정도 있는 상태에서는 뒤로 넘어지는 순간 상지를 짚거나 일부 몸을 틀어뒤로 낙상이 발생하여도 후두부- 기저부 골절 및 중증의 뇌출혈 발생 가능성은 매우낮음. - 3m 이상 높이에서 낙상하여 직접 머리를 다치는 경우 후두부 및 기저부에만골절이 발생하는 경우는 매우 드물고, 원고의 경우 단순 후두부-기저부 선상 골절만발생하였고 경추부 및 상지에 심각한 외상 소견이 없어 3m 이상의 높은 위치에서 낙상할 가능성은 낮음. 하지나 골반에 심각한 외상 소견 없이 경미한 흉요추부에 압박골절만 나타나 1.5 ~ 3m 높이에서 낙상한 것으로 추정함. - 단순 후두부-기저부 선상 두개골 골절은 완전히 의식을 잃은 상태에서 뒤로넘어져 두부 외상이 발생한 경우에도 발생할 수 있음. 따라서 원고의 경우 신체장해가심하지 않은 상태라도 의식을 잃은 상태에서 뒤로 넘어가 척추 골절과 견갑골 골절을동반한 후두부 -기저골 골절이 발생한 것으로 추정함. 보행 중 의식을 잃은 상태에서뒤로 넘어져 견갑골 골절이 발생할 수 있는지에 대해서는 정형외과적 판단이 필요함.원고의 신체 상태는 넘어질 당시 손을 짚지 못하거나 몸을 틀기 어려울 정도로 신체장애가 심하지 않아 장애물에 걸려(의식 있는 상태에서) 뒤로 넘어져 다쳤을 가능성은낮음. - 흉추 제11-12번 골절, 요추 제4번 골절은 일반적으로 넘어지거나 높은 곳에서 떨어지면서(낙상) 발생함. 일반적으로 단순 압박골절은 넘어짐 및 낮은 높이에서의낙상에 의해 주로 발생하며 방출성 골절이나 다발성 척추 골절, 인대손상 및 관절 손상에 의한 아탈구(척추불안정성) 등은 높은 높이에서의 낙상 및 고속상태의 교통사고등으로 발생함. 원고는 2020. 3. 30. 영상에서 비교적 경증의 흉요부 압박골절 소견만관찰됨. 의식이 있는 상태에서 걸려 넘어지거나 부딪혀서 후두부 및 기저부 골절이 발생하기는 매우 어려워 원고의 주장대로 보행 중 걸려서 넘어져 발생할 가능성은 낮음. - 높은 곳(3m 이상, 지붕 위)에서 추락하였을 가능성은 비교적 낮다고 판단됨.하지만 1.5 ~ 3m 높이에서 사다리에서 의식소실 후 뒤로 낙상하여 상병이 발생할 가능성은 있음. - 이 사건 사고 당시 원고가 스스로 자유로운 의지에 따라 기본적인 일상생활은 가능했고, 신체활동능력 및 인지능력에 심각한 제한이 있었다고 보기 어려움. - 이 사건 상병은 어느정도 의식이 있는 상태에서 단순 실수(실족)나 어지러움증 악화에 의해 3m 이상 높이에서 낙상 또는 보행 중 장애물에 걸려 넘어져 발생할가능성은 낮으며 완전한 의식소실 뒤 약 1.5 ~ 3m 높이에서 뒤(좌측)로 낙상하여 발생할 가능성이 높고 보행 중 의식소실 후 뒤로 넘어져 발생할 가능성도 일부 있음. 하지만 완전한 의식소실의 원인은 2018. 7. 발생한 뇌병변 후유증으로 볼 수 있는 외상성발작(또는 뇌전증)에 의한 가능성과 그와 관련 없는 단순한 실신의 가능성이 모두 존재한다고 판단됨. 의식소실의 원인이 외상성 발작(또는 뇌전증)에 의한 것이라면 승인된 상병으로 인한 통원 요양 중 사고라고 할 수 있으나 의식소실의 원인이 단순 실신이라면 승인된 상병(뇌병변)과 관련이 없어 통원 요양 중 사고라고 할 수 없음. - 원고의 완전한 의식소실의 정확한 원인은 알 수 없음. 기승인상병에 의한 의식소실의 가능성은 50% 정도로 추정함. 원고가 사건 발생 전 호소한 어지러움은 2018. 7. 27. 발생한 뇌병변의 후유증으로 추정되고 낙상의 원인이 될 수 있으나 2020. 3. 30. 발생한 의식소실의 원인으로 보기 어려워 이 사건 상병 발생의 원인으로 보기 어려움. 8) 이 법원의 흉부외과 진료기록 감정의 소견(○○대학교병원) - 수상 이후 촬영한 흉부 CT에서 우측의 등쪽 갈비뼈(3-9번)의 골절선 및 좌측갈비뼈 골절(9번)이 관찰됨. - 늑골 골절의 경우 일상생활에서의 낙상으로 발생할 가능성이 있음. 원고는 양측 견갑골, 요추 및 흉추 골절에 더불어 늑골 골절이 등쪽으로 모두 생긴 것으로 볼때 뒤쪽으로 강하게 부딪치면서 골절이 발생했을 가능성이 높다고 보임. 원고가 순간적으로 의식을 잃은 채 위험을 회피하려는 노력을 하지 못한 채 넘어졌다면 늑골 골절이 발생할 수 있음. 하지만, 일상생활에서의 단순 낙상으로 두개골부터 흉추, 요추, 다발성 늑골 골절이 발생할 가능성은 매우 드물 것으로 판단함. - 복합적인 골절은 심한 낙상에 의해서 발생할 수 있음. 늑골 골절만은 가벼운낙상에도 생길 수 있지만, 복합적인 골절은 심한 낙상에 의해 발생할 수 있을 것으로판단됨. - 이 사건 사고 당시 원고의 인지능력 및 신체운동은 연령수준과 비교하여 충분한 수준으로 판단됨. 상병상태가 일상생활을 영위하는데 신체적 제약이 초래되었다고 판단하기 어려움. - 이 사건 사고가 사고 당일 실제 치료를 위한 거주 중인 장소에서 의료기관으로 이동하는 정상적인 순로에 포함된 동선 중에 발생한 사고라고는 볼 수 없음. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3, 7호증, 을 제1, 3 내지 11호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 증인 ○○○의 일부 증언, 이 법원의 여주 소방서에대한 사실조회결과, 이 법원의 경찰병원장, ○○대학교병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지 라. 구체적 판단 1) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제37조 제1항 제1호 바목은‘그 밖에 업무와 관련하여 발생한 사고’를 업무상의 재해로 보는 업무상 사고로 정하고있고, 같은 조 제5항은 업무상 재해의 구체적 인정기준은 대통령령으로 정한다고 규정하고 있다. 그 위임에 따른 산재보험법 시행령 제32조는 업무상 부상 또는 질병으로요양을 하고 있는 근로자에게 ‘요양급여와 관련하여 발생한 의료사고(제1호), 요양 중인 산재보험 의료기관 내에서 업무상 부상 또는 질병의 요양과 관련하여 발생한 사고 (제2호), 업무상 부상 또는 질병의 치료를 위하여 거주지 또는 근무지에서 요양 중인산재보험 의료기관으로 통원하는 과정에서 발생한 사고(제3호)‘ 중 어느 하나의 사고가발생하면 이를 위에서 본 ‘그 밖에 업무와 관련하여 발생한 사고’로 본다고 정하고 있다. 한편, 산재보험법 제49조 제2호는 업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에는 그 부상 또는 질병에 대한 요양급여를 신청할 수 있다고 정하고 있다. 그리고 산재보험법 시행령 제45조는 같은 시행령 제32조가 정한 각 사고는 요양급여의신청에 관하여 산재보험법 제49조에 따른 추가상병으로 본다고 정하고 있다.산재보험법 제5조 제1호 및 제37조 제1항의 ‘업무상의 재해’란 근로자가 업무수행중 그 업무에 기인하여 발생한 부상ㆍ질병ㆍ신체장해 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 이는 산재보험법 제49조 제2호의 추가상병으로 인정되는 경우도 마찬가지이다. 그리고 그 상당인과관계는 근로자 측에서 증명해야 한다(대법원 2021. 9. 9. 선고 2017두45933 전원합의체 판결 참조). 한편, 산재보험법 시행령 제32조가 모법인 산재보험법과 달리 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 없는 경우에도 업무상 재해로 인정할 수 있다는 취지로 해석될 수는 없으므로, 업무상 부상 또는 질병의 요양과정에서 발생한 모든 사고가 이러한 사고에 해당한다고 볼 수는 없고, 업무와 상당인과관계가 인정되는 사고로서 업무상 부상 또는 질병의 요양과정에서 통상 수반되거나 예상되는 위험이 현실화된 경우라야 이러한 사고에 해당한다고 봄이 타당하다. 2) 살피건대 앞서 든 증거, 앞서 본 사실에 갑 제9, 10호증, 을 제12호증의 각 기재 내지 영상, 증인 ○○○, ○○○의 각 일부 증언 및 변론 전체의 취지를 종합하여알 수 있는 아래와 같은 사실 및 사정들을 종합하면, 원고의 주장 및 제출된 증거들만으로는 이 사건 상병이 이 사건 기승인상병이 원인이 되어 발생한 것이라 보기 어려워, 이 사건 상병과 이 사건 기승인상병 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이와 다른 전제에서 하는 원고의 주장은 이유 없다.. ① ○○○, ○○○은 이 법정에 증인으로 출석하여 원고가 어지럼증을 자주 호소하였고, 거동이 상당히 불편하였다는 취지로 진술하였다. 그러나 ○○○이 원고의 배우자이고, ○○○은 원고와 ○○○의 이웃인 점, ○○○ 진술에 의하더라도 원고가 혼자 대중교통을 이용해 약 2시간 30분 거리인 서울에서 사고발생 장소인 여주집까지 이동한 사실이 있는 점, 원고가 사고발생일로부터 불과 약 2개월가량 전인 2020. 1. 24.부터 2020. 1. 27.까지 베트남으로 가족여행을 다녀온 점, 배우자인 ○○○이 2020. 3. 28. 토요일에 서울 소재의 교회를 가야 해서 이 사건 사고가 있은 2020. 3. 30. 월요일까지 원고가 여주집에 혼자 있었고, 이 사건 사고가 있기 이전에도 원고가 주말동안혼자 여주집에서 생활한 적이 종종 있었던 것으로 보이는 점 등을 고려했을 때, 이 사건 사고 당시 원고가 중증의 상병사태였거나 수시로 타인의 돌봄이 필요한 상태는 아니었던 것으로 짐작된다.. ② 이 법원의 각 진료기록 감정의들도 원고에 대한 심리평가보고서 등 의료기록검토 결과 이 사건 사고 당시 원고의 상태에 대하여 인지능력 및 신체활동능력에 특별한 문제가 없어 혼자 일상생활 영위가 가능한 수준이었을 것으로 보인다는 소견을제시하였다.. ③ 원고는 주변 공사현장에서 바람에 나무판자 등이 여주집에 날려서 왔고, 원고가 이러한 나무판자 등에 걸려 넘어져 사고를 당했을 가능성이 있다는 취지로 주장하나, 이 사건 사고 무렵 사고 발생 지역에 돌풍이 불었다고 인정할 자료는 없고, 바람이 세게 분다 하여 나무판자 등의 공사 자재가 날아다닌다는 것은 상식적으로 쉽사리상정하기 어렵다.. ④ 이 법원 각 진료기록 감정의들은 원고의 골절 부위를 감안했을 때 이 사건상병이 일상생활 중의 단순 낙상사고로 인한 것일 가능성은 낮다는 취지의 소견을 제시하였고, 특히 신경외과 감정의는 의식소실 후 1.5 ~ 3m 높이에서 낙상하여 이 사건상병이 발생했을 가능성이 높다고 하면서도 최종적으로는 이 사건 사고 당시 이 사건기승인상병인 뇌병변 후유증에 의하여 의식소실이 발생하여 이 사건 상병의 발병 원인이 되었다고 보기는 어렵다는 취지의 소견을 제시하였다.. ⑤ 위와 같이 이 사건 사고 당시 원고가 일상생활을 영위하는 데에 있어 별다른 문제가 없었던 상황에서, 평소 주말이면 거주하던 여주집에서 불상의 경위로 이 사건 상병을 입게 된 것인데, 이 사건 상병의 부위 및 정도에 비추어보았을 때 원고가보행 중 일시적으로 단순실신하여 이 사건 상병이 발생한 것은 아닌 것으로 보이는바,이 사건 사고 당시 원고가 어떠한 경위로 1.5 ~ 3m의 높이에서 낙상한 정도의 충격을입게 된 것인지는 명확하지 않으나, 원고가 사회통념상 요양 중인 환자에게 필수적으로 수반되는 일상생활을 하다 이 사건 상병이 발생한 것이 아닌 것은 분명해 보인다.. ⑥ 이 사건 사고가 거주 중인 장소에서 의료기관으로 이동하는 과정에서 발생한 사고가 아님은 명백하다. 3. 결 론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이판결한다. 판사 판사1