미지급보험급여부지급처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송 비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 6. 9. 원고에 대하여 한 미지급보험급여 및 미지급장해위로금 부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 망 ○○○(1952. 3. 21.생, 이하 ‘망인’이라 한다)는 ○○○○○○에서 분진작업에 종사하였던 사람이고, 원고는 망인의 배우자이다. 나. 망인은 2006. 6. 16. ‘진폐병형 1형(1/2), 합병증 기흉(px), 비활동성폐결핵(tbi)’을 진단받고 요양하다가 2017. 3. 1. 사망하였다. 다. 원고는 2019. 5. 7. 피고에게 망인이 사망하기 전 2015. 11. 3. ○○○○에서 실시한 심폐기능 검사 결과를 근거로 망인의 심폐기능이 고도 장해(F3)에 해당하므로 그에 따른 미지급 보험급여 및 미지급 장해위로금의 지급을 청구하였다. 라. 피고는 2019. 10. 14. 원고에게 ‘원고가 제출한 심폐기능검사결과는 신뢰도 부족으로 기존 최종결과 유지’라는 진폐심사회의 심의 결과에 따라 미지급 장해급여 및 미지급 장해위로금 부지급 결정을 하였고, 원고는 이에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2020. 2. 6. ‘장해위로금’에 대한 부분은 각하되었고, 나머지 부분은 기각되었다. 마. 원고는 2020. 5. 12. 피고에게 동일한 청구취지로 미지급 보험급여 및 미지급 장해위로금 지급을 다시 청구하였으나, 피고는 2020. 6. 9. 원고에게 동일한 결정사유로 미지급 보험급여 및 미지급 장해위로금 부지급 결정을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제1 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 망인은 2014. 8. 21.부터 2015. 11. 3.까지 ○○○○에서 실시된 심폐기능검사 결과에서 고도 장해(F3)나 적어도 중등도 장해(F2)에 해당되고, 위 검사 결과는 신뢰성이 있음에도 심폐기능검사 결과를 신뢰할 수 없다는 전제에서 피고가 한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 판단 위 인정사실에 앞서 든 각 증거, 을 제8호증의 기재와 이 법원의 대한의사협회 의료감정원장에 대한 진료기록감정촉탁 및 보완감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지를 종합하면 알 수 있는 다음의 사실 내지 사정을 종합하여 보면, 망인의 진폐병형이 고도 장해(F3)나 적어도 중등도 장해(F2)에 해당한다고 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유없다. 1) 망인이 사망하기 이전에 ○○○○에서 실시한 심폐기능검사 결과는 다음과 같다. 0034_서울행정법원_2020구단70482_01.jpg 2) 이 법원 감정의는 위 심폐기능검사 결과에 관하여 다음과 같이 망인의 평상 시(안정 시)의 폐기능을 반영한 것으로 보기 어렵거나 적합성과 재연성을 인정할 수 없는 검사결과에 해당하여 이를 근거로 망인의 진폐장해등급을 판정할 수 없다는 취지의의학적 소견을 분명히 밝히고 있다. ① 폐기능검사 일반 - 폐기능검사가 신뢰도를 갖기 위해서는 적합성과 재현성을 모두 만족시켜야 한다. 현재 국내 폐기능검사 지침으로 활용되고 있는 대한결핵 및 호흡기학회의 ‘2016폐기능검사 지침’에 따르면 적합성은 검사의 시작, 검사과정, 검사종료의 세 부분으로 나뉘는데, 적합한 검사는 수용 가능하고 재연 가능한 노력폐활량 방법으로 3회를 시행하여 검사의 적합성을 확인할 수 있어야 한다. 검사 시작이 만족스러운지는 추정용적법에 따르며, 검사과정에서 불만족스러운 호기의 시작이 없고, FEV1을 측정하는 동안기류의 방해가 없으며, 호기의 중단 또는 종료가 없어야 하는 등의 조건을 만족하여야하고, 검사 종료 시점에서 검사 대상자의 적절한 노력을 확인하는 등의 기준이 충족되어야 한다. 또한 재현성은 적합성을 만족하는 3회 이상의 폐활량 검사 수치를 비교하여 평가한다. - 일부 폐기능검사 장비에서는 시행된 폐활량 검사가 적합성과 재현성 주요 항목을 만족하였는지 여부를 오류 코드(FVL ECode)를 통해 제공하고 있으며, 이 오류코드는 총 6개의 코드로 구성되어 있다. 앞의 3개의 코드는 재현성 항목을, 뒤의 3개코드는 적합성 항목을 나타내며 만족하는 경우 ‘0’으로, 만족하지 못한 경우 ‘1’로 표시하고 있다. ② 2014. 8. 21. 검사 결과 - 기류-용적 곡선의 형태와 용적-시간 곡선의 형태가 일부 적합성 기준을 만족하였다고 볼 수 있으나, 오류 코드(FVL ECode)가 제시되지 않아 적합성과 재현성 주요 항목을 만족하였는지 확인이 불가능하다. - 당시 COPD 급성악화 시점으로 판단되어 급성악화에 따른 폐기능의 감소가 발생하고 감소된 폐기능의 회복이 치료 종결 후 일반적으로 수주에서 수개월까지 걸리는 점을 고려하면 이 시점에서의 폐기능검사의 결과는 평상 시(안정 시)의 망인의 폐기능을 반영한 것으로 보기 어렵다. 검사를 통해 측정된 측정값은 신뢰하기 어려워 고도 장해(F3)에 해당된다고 평가하기 어렵다. ③ 2015. 3. 5. 검사 결과 - COPD의 급성 악화(2015. 3. 12.) 1주 전에 시행한 검사이므로 망인의 평소 심폐기능 상태를 반영할 수 있는 검사이고, 기류-용적 곡선의 형태와 용적-시간 곡선의형태가 일부 적합성 기준을 만족하였다고 볼 수 있으나, 오류 코드(FVL ECode)가 제시되지 않아 적합성과 재현성 주요 항목을 만족하였는지 확인이 불가능하다. - 3회 실시한 결과에 측정된 폐활량 측정치와 기류-용적 곡선이 확인되나, FVLECode는 확인되지 않아 적합성과 재현성을 충족하였는지 명확한 답변은 어렵다. - 3회 시행된 폐기능검사의 기류-용적 곡선을 검토하여 보면, 2차례 검사결과 중부드럽고 지속적인 호기가 이루어지지 않은 부분이 관찰되어 적합성에 문제가 있다. - 적합성을 만족하지 못한 것으로 추정되는 2회 검사가 있으므로 1회 검사만으로 재현성 만족 여부를 확인하지 못하여 전체적으로 적합성과 재현성을 충족한 검사라고 보기 어렵다. - 2015. 3. 5. 기준 전후로 시행된 폐기능검사 모두 신뢰할 수 있는 검사라고 한다면 2015. 3. 5. 시행한 폐기능검사의 결과값을 어느 정도 미루어 짐작하여 신뢰 가능한지를 논의해 볼 수도 있겠으나, 2015. 3. 5. 기준 전후로 시행된 폐기능검사 모두 신뢰하기 어려운 상황이라 신뢰 가능한지 논의가 불가능할 것으로 보인다. - 따라서 진폐장해 등급을 산정하기 위한 판단 자료로 신뢰하기 어려워 보이고,이러한 검사 결과가 망인의 평소 심폐기능을 잘 반영하였다고 보기 어렵다. 2015. 3. 5. 당시 망인이 중등도 장해(F2)의 심폐기능을 보인다고 판단하는 것은 불가능해 보인다. ④ 2015. 9. 3. 검사 결과 - 폐렴 발생 2주 치료 후 입원 중에 검사가 있었고, 당시 COPD 등 진폐증 관련 합병증 또는 속발증들의 급성악화가 발생 가능하며, 이로 인한 폐기능의 감소가 발생하여 감소된 폐기능의 회복이 치료 종결 후 일반적으로 수주에서 수개월까지 걸리는 점을 고려하면 이 시점에서의 폐기능검사의 결과는 평상 시(안정 시)의 망인의 폐기능을 반영한 것으로 보기 어렵다. - 기류-용적 곡선의 형태와 용적-시간 곡선의 형태가 적합성 기준을 만족하였다고 볼 수 있으나, 오류 코드(FVL ECode)가 제시되지 않아 적합성과 재현성 주요 항목을 만족하였는지 확인이 불가능하다. 검사를 통해 측정된 측정값은 신뢰하기 어려워 중등도 장해(F2)에 해당된다고 평가하기 어렵다. ⑤ 2015. 11. 3. 검사 결과 - 검사가 폐렴 발생 2주 후로서 당시 COPD 등 진폐증 관련 합병증 또는 속발증들의 급성악화가 발생 가능하고, 이로 인한 폐기능의 감소가 발생하여 감소된 폐기능의 회복이 치료 종결 후 일반적으로 수주에서 수개월까지 걸리는 점을 고려하면 이시점에서의 폐기능검사의 결과는 평상 시(안정 시)의 망인의 폐기능을 반영한 것으로보기 어렵다. - 기류-용적 곡선의 형태와 용적-시간 곡선의 형태가 일부 적합성 기준을 만족하였다고 볼 수 있으나, 오류 코드(FVL ECode)가 제시되지 않아 적합성과 재현성 주요 항목을 만족하였는지 확인이 불가능하다. 검사를 통해 측정된 측정값은 신뢰하기 어려워 고도 장해(F3)에 해당된다고 평가하기 어렵다. 3) 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을 거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그 신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는데(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다676062, 67619 판결 등 참조), 위와 같은 이 법원 감정의의 의학적 소견은 폐기능검사 결과의 신뢰성을 판단하는 일반적인 기준에 근거한 것으로 타당하다고 판단되고, 피고 진폐심사회의 심의 결과와도 부합하며, 달리 망인의 사망 전 심폐기능이 악화되어 고도 장해(F3)나 중등도 장해(F2)에 해당한다고 볼 만한 신뢰성 있는 검사결과가 존재한다고 볼만한 자료가 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1