추가상병불승인처분취소

【연관판결】광주고등법원,2024누10279,2심-대법원,2024두52915,3심【주문】1.피고가 2020. 4. 22. 원고에 대하여 한 추가상병 일부 불승인 처분을 취소한다. 2.원고의 각 나머지 청구를 각 기각한다. 3.소송비용 중 80%는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지】피고가 원고에 대하여 한 2020. 4. 22.자 추가상병 일부 불승인 처분, 2020. 12. 10.자추가상병 불승인 처분, 2020. 2. 19.자 추가상병 불승인 및 요양기간 연장 불승인 각처분, 2021. 11. 11.자 추가상병 일부 불승인 처분을 각 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고(생년월일 생략생, 남성)는 2019. 10. 11. 공사현장에서 작업을 하던 중 천장(샌드위치 패널)이 무너지는 바람에 추락하는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 입은사실이 있고, 당시 ‘우측 척골 주두 골절, 우측 요골두 골절, 우측 슬개골 골절, 우측천추 골절, 미추 골절, 다발성 늑골 골절(우측 제3-7번, 10번), 뇌진탕, 외상성 흉막삼출(좌측), 하악골 결합부위의 골절, 상악 우측 견치(#13)·상악 좌측 중절치(#21) 치관 파절,우측 척골 주상돌기 골절, 하순 열상, 복부 및 골반 타박상, 우측 어깨 타박상, 치아의아탈구(#11, #12), 법랑질 파절(#22, #32), 하악골 골절로 인한 치수 괴사(#31, #41,#42), 흉골 골절, 제3요추 압박골절, 에나멜만의 파절(#16, #14, #36), 어깨 유착성 관절낭염’(이하 ‘기승인 상병’이라 한다)으로 피고로부터 요양을 승인받아 2021. 3. 31.까지요양하였다. 나. 원고는 ‘법랑질만의 파절(#12, #26, #27, #37)’을 진단받고, 위 상병 역시 이 사건사고로 인하여 발병한 것이라고 주장하며 피고에게 추가상병 신청을 하였는데, 피고는2020. 4. 22.‘법랑 질만의 파절(#12)’만 일부 승인(이하 ‘이 사건 1처분’이라 한다)하였다. 다. 원고는 ‘좌 견관절 강직, 좌 견관절 충돌증후군’을 진단받고, 위 상병은 기승인상병에서 파생되어 발병한 것이라고 주장하며 피고에게 추가상병 신청을 하였는데, 피고는2020. 12. 10.위 상병과 기승인 상병과 인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 불승인(이하 ‘이 사건 2처분’이라 한다) 하였다. 라. 원고는 ‘우측 척골 지연성 신경마비’를 진단받고, 위 상병은 이 사건 사고로 인하여발병한 것이라고 주장하며 피고에게 추가상병 신청을 하였는데, 피고는 2021. 2. 19.위 상병 역시 이 사건 사고와 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 불승인(이하‘이 사건 3처분’이라 한다) 하였다. 마. 원고는 2021. 2. 10. 피고에게 ‘2021. 2. 23.부터 2021. 5. 22.까지 연장하여 통원치료가 필요하다’는 내용의 진료계획서를 제출하였으나, 피고는 2021. 2. 19.‘증상 고정으로2021. 3. 31.까지 요양 후 종결함이 타당하다’는 자문의사회의 심의소견 등을 근거로2021. 2. 23.부터 2021. 3. 31.까지 진료계획은 승인하고 그 이후인 2021. 4. 1.부터2021. 5. 22.까지진료계획은 불승 인(이하 ‘이 사건 4처분’이라 한다) 하였다. 바. 원고는 이 사건 소송 계속 중이던 2021. 10. 6. 피고에게 ‘우측 주관절 외상성 관절병증,우측 슬관절 외상성 관절병증, 신경뿌리병증을 동반한 경추 추간판 장애(C3-4-5-6-7),신경뿌리병증-흉추부(T1-2-3), 신경뿌리병증-요추부(L2-3-4-5)’에 대하여 추가상병 신청을하였는데, 피고는 2021. 11. 1.‘우측 주관절 외상성 관절병증’만 일부 승인(이하 ‘이 사건5처분’이라 한다) 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 7, 15 내지 17, 24, 25호증, 을 제1 내지 5호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 이 사건 사고 발생 시기 및 그 내용, 기승인 상병의 내용, 추가신청한 각 상병의 발병시기 및 내용, 원고 측 자문의의 소견서 등을 종합하여 보면, 이 사건 사고와 이 사건1, 2, 3, 5 각 처분 상 각 상병의 인과관계가 인정되고, 2021. 4. 1.부터 2021. 5. 22.까지통원치료의 필요성 역시 인정되는바, 이와는 다른 전제 하의 이 사건 각 처분은 모두위법하다. 나. 판단 1) 의학적 소견 앞서 본 사실에 앞서 든 증거, 이 법원의 한국배상과학회장에 대한 진료기록감정촉탁결과1)에 변론 전체의 취지를 종합하면, 이 사건 각 처분과 관련된 각 상병에 관한 이 법원의감정의 소견은 아래와 같다. 가) 법랑질만의 파절(＃26, 27, 37) 관련 - 법랑질만의 파절은 일반적으로 한, 두 개의 치아에서 매우 단단한 음식 등에 의하여 일과성으로 발생하며, 다수 치아에서 발생하는 경우는 특별한 저작 악습관 등으로 다수 치아에서 심한 교합 면(씹는 면)법랑질의 심한 흡수를 보이는 경우가 대부분이나, 원고의 경우 전반적인 교합 면의 법랑질 마모 현상은발견할 수 없음. - 이 사건 사고 당시 원고의 연령이 38세로 전반적인 법랑질의 유지 상태는 양호함. - ＃36 치아와 ＃26, 27, 37 치아는 대합치 및 인접치로 상하로 반씩 물리기 때문에 동시에 파절되는경우가 많음. - 위와 같은 이유로 원고의 경우에는 기왕증이 아니라 사고에 의한 파절 가능성이 매우 높음. 나) 좌 견관절 강직 및 좌 견관절 충돌증후군 관련 - 좌측 견관절 강직, 좌측 견관절 충돌증후군이라는 진단명은 견관절을 과 사용하여 발생되는 질환이아니라, 같은 연령대의 일반인들보다 적게 사용하여 발생될 수 있는 질환으로, 적절한 운동을 통해 호전될수 있는 진단명임, 2021. 1. 20. 및 2021. 4. 21.자 ○○대학교병원 소견서의 ‘좌측 견관절 주변 근감소증및 이두건 건초염’이라는 진단명도 일반인들보다 운동량이 적어서 발생되는 것으로 사료됨, 이두건 건초염이란 단순히 이두건이 부어 있다는 것으로 장기간 치료를 지속해야 하는 질환이라 볼 수 없음. - 이 사건 사고 이후 5개월이 경과한 시점인 2020. 3. 13.의 골주사 검사(bone scan)에서 좌측 견관절에이상 소견은 관찰되지 않는 것으로 보아 이 사건 사고 당시 좌측 견관절에 임상적으로 의미 있는 충격은없었음. - 2020. 1. 30. 촬영된 우측 견관절 MRI에서 회전근개중 극상건의 퇴행변화인 건병변(tendinosis,tendinopathy)이 뚜렷한 것으로 보아 좌측 견관절에서 이러한 변화가 있었을 것으로 추정됨. - 이 사건 사고 이전에 기왕증으로 건병변이 있는 상태에서 이 사건 사고로 인해 좌측 견관절의 운동량이 감소하여 발현한 증상으로서 적절한 운동으로 호전될 수 있는 상태로 판단되고, 이 사건 사고 이후 2년이상 경과된 현시점에서 지속적인 치료 필요성이나 이 사건 사고와의 인과관계 인정되지 않음. 다) 우측 척골 지연성 신경마비 관련 - 우측 주관절부 골절에 대한 수술 후 2개월이 지나 척골신경과 관련된 증상이 있다는 내용의 의무기록이있으나, 2021. 12. 8. ○○○○○○요양병원에서 시행한 신경의 전기진단검사상 신경전도속도에서 우측척골신경의 운동신경 전도속도가 건측에 비해 미세하게 감소되어 있으나, ‘척골신경병증’으로 확인하기에는미흡한 상태로서 임상적으로 치료가 필요 없는 수준으로 사료됨. - 우측 척골 지연성 신경마비는 없는 것으로 사료됨. 라) 우측 슬관절 외상성 관절병증, 신경뿌리병증을 동만한 경추 추간판 장애(C3-4-5-6-7),신경뿌리병증-흉추부(T1-2-3), 신경뿌리병증-요추부(L2-3-4-5) 관련 - 이 사건 사고에서 우측 슬관절의 손상은 사고 당일의 CT상 슬개골 외연(lateral margin)에 약 1×2㎝크기의 골편이 발생하였지만 골편 전위가 없는 상태로 주변에 연부조직의 파열이 없을 것으로 보이며,2020. 3. 13. 골주사 검사에서도 우측 슬관절의 골흡수가 잘 보이지 않는 수준의 손상으로 이 골절로 인한외상성 관절병증은 나타나지 않는 것으로 판단됨, 2021. 9. 8. 우측 슬관절 MRI상 외상성 관절병증은 보이지않으며, 기왕증으로서 외측 반월상 연골판이 기형적으로 반달형 연골판(discoid meniscus, 슬관절 내에경골과 대퇴골이 접촉되는 부위 가장자리에 내측과 외측으로 초생달 모양의 연골판이 있는데 이것을 ‘반월상연골판’이라 함, 원고의 경우 초생달 모양이 아니고 기형적인 반달형 모양임)으로 인한 증상이 있는 것으로판단됨. - 경추, 흉추 및 요추부의 추간판 장애 또는 신경뿌리병증(radiculopathy, 추간판 수핵탈출 또는 추간판돌출 등 추간판 장애로 인해 추간판이 신경근을 압박하여 나타나는 증상으로 병이 발생되는 기전으로 보며추간판 장애와 같은 병변으로 보아도 무방)은 2020. 1. 10. 척추전체 MRI와 2021. 9. 1. 경추와 요추MRI에서 경추 전체와 제1, 2, 3 흉추간, 제2-5 요추간 추간판의 퇴행변화가 보이고 이로 인한 추간판의돌출이 비교적 경미하게 나타나고 있는 소견으로 추간판 장애는 외상과 관련 없는 퇴행변화로 사료됨. - MRI상에서 나타나는 변화는 전형적인 퇴행변화로서 외상과 관련 없는 소견을 보이고 있음. - 이 사건 사고 이전인 2010. 11. 2.부터 2011. 8. 3.까지 추간판 장애로 여러 번 치료받은 바 있으며,그 이후에도 2012. 10. 19., 2014. 6. 8.부터 2014. 9. 16.까지 및 2016.. 5. 24.에 치료받은 바 있는데,이러한 사실과 이 사건 사고 이후 3개월 경과 시점인 2020. 1. 10. 척추전체 MRI 소견에서 외상성 변화는보이지 않고 단순히 퇴행변화를 보이고 있는 점을 고려하면 척추의 추간판 장애는 기왕증으로 판단됨. 2) 구체적 판단 가) 산업재해보상보험법에 규정된 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해 발생과의 사이에 인과관계가 있어야 하지만그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의사이에는 인과관계가 존재한다고 보아야 할 것이고, 이 경우 인과관계에 관하여는 이를주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이지만 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위,질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 할 것이다(대법원 2000. 11. 10.선고 2000두4422 판결 등 참조). 또한 산업재해보상보험법상의 요양급여는, 업무상 재해로상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과는 달리업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로하는 것이므로( 대법원 1999. 12. 10. 선고 99두10360 판결 참조), 요양급여는 재해 전후의장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그증상에 대하여 최소한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라서 그 지급여부나 범위가 결정되어야 할 것이다(대법원 2000. 3. 10. 선고 99두11646 판결 등 참조). 한편 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그 신빙성을탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고 현저한 잘못이없는 한 이를 존중하여야 한다(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602, 67619 판결 등 참조). 나) 살피건대, 앞서 본 사실, 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수있는 다음과 같은 사실 및 사정들을 위 법리에 비추어 볼 때, 이 사건 사고와 ‘법랑질만의파절(#26, #27, #37)’ 사이에 상당인과관계가 있다고 판단되므로 이와는 다른 전제 하의이 사건 1처분은 위법하고, 원고가 제출한 증거들이나 내세우는 사정만으로는 이 사건사고와 ‘좌 견관절 강직’, ‘좌 견관절 충돌증후군’, ‘우측 척골 지연성 신경마비’, ‘우측슬관절 외상성 관절병증’, ‘신경뿌리병증을 동반한 경추 추간판 장애(C3-4-5-6-7)’, ‘신경뿌리병증-흉추부(T1-2-3)’ 및 ‘신경뿌리병증-요추부(L2-3-4-5)’ 사이에 상당인과관계가있다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 이 사건 2 내지 5 각처분은 모두 적법하다. ① 이 사건 1처분 관련 ‘법랑질만의 파절(#26, #27, #37)’에 대해서 이 법원의 감정의는기왕증이 아니라 이 사건 사고에 의한 것일 가능성이 매우 높다는 소견을 밝혔다. 피고 측자문의의 소견은 이와 다르나, 이 법원의 감정의는 위와 같은 소견에 대하여 상세한판단 근거를 제시하였을 뿐만 아니라 앞서 본 법리에 의하더라도, 이 법원의 감정의의소견을 받아들임이 타당하다. ② 이 사건 2처분 관련 ‘좌 견관절 강직’, ‘좌 견관절 충돌증후군’에 대해서 이 법원의 감정의는 이 사건 사고로 인한 것이 아니라 사고 이전의 기왕증이라는 소견을 밝혔고, 피고 측 자문의의 소견 역시 이에 부합한다. ③ 이 사건 3처분 관련 ‘우측 척골 지연성 신경마비’에 대해서 이 법원의 감정의는전기진단검사상 신경전도속도에서 우측 척골실면의 운동신경 전도속도가 건측에 비해미세하게 감소되어 있음이 확인되나, ‘척골신경병증’으로 확인하기에는 미흡하여 임상적으로 치료가 필요한 수준이 아닌, 즉 ‘우측 척골 지연성 신경마비’는 없다는 소견을제시하였고, 피고 측 자문의의 소면 역시 이에 부합한다. ④ 이 사건 5처분 관련 ‘우측 슬관절 외상성 관절병증’, ‘신경뿌리병증을 동반한 경추추간판 장애(C3-4-5-6-7)’, ‘신경뿌리병증-흉추부(T1-2-3)’ 및 ‘신경뿌리병증-요추부(L2-3-4-5)’에 대해서 이 법원의 감정의는 이 사건 사고와 무관하고 기왕증이라는 소견을 밝혔고, 피고측 자문의의 소견 역시 이에 부합한다. ⑤ 이 사건 4처분 관련하여 피고 측 자문의들은 모두 일치하여 증상이 고정되어 2021. 3. 31.까지 치료 후 종결함이 타당하다는 소견을 제시하였다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 각 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있으므로 이를 인용하고, 나머지 각 청구는 모두 이유 없으므로 이를 각 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1