최초요양일부승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2022누66769,2심-대법원,2024두31895,3심【주문】1. 피고가 2021. 2. 16. 피고보조참가인에 대하여 한 최초요양급여 승인결정 중 ‘좌측내측 대퇴과 연골파열 및 결손’, ‘좌측 슬관절 내측반월상 연골판 파열’에 대한 부분을 취소한다. 2. 원고의 나머지 청구를 기각한다. 3. 소송 비용 중 보조참가로 인한 부분의 1/2은 원고가, 나머지는 피고보조참가인이 각 부담하고, 보조참가로 인한 부분을 제외한 나머지 부분의 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지】피고가 2021. 2. 16. 피고보조참가인(이하 ‘참가인’이라 한다)에 대하여 한 최초요양급여 승인결정을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 떡, 빵, 과자류의 제조 및 도소매업 등을 목적으로 설립된 농업회사법인이고, 참가인은 2020. 8. 14. 원고와 근로기간 3개월의 단기 근로계약(이하 ‘이 사건 근로계약’이라 한다)을 체결하고 2020. 8. 17.부터 원고의 사업장(이하 ‘이 사건 사업장’이라 한다)에서 근무하였던 사람이다. 나. 참가인은 2020. 10. 16. ‘2020. 9. 18. 13:00경 이 사건 사업장 내 냉동고에서 재료(팥) 2박스를 카트에 싣고 이동하다가 언덕길에서 위 박스가 떨어지는 것을 몸으로 받으려다 넘어져 왼쪽 무릎을 부딪히는 사고(이하 ’이 사건 사고‘라 한다)로 좌측 내측대퇴과 연골파열 및 결손, 좌측 슬관절 내측반월상 연골판 파열, 좌측 슬관절부 염좌(이하 순서대로 ’제1상병‘, ’제2상병‘, ’제3상병‘이라 하고, 각 상병을 모두 합하여 ’이 사건 각 상병‘이라 한다)를 진단받았다’며 피고에게 최초요양급여 신청을 하였다. 다. 피고는 2020. 11. 16. ‘MRI상 연골편과 대퇴골 사이의 표면이 매끈하므로 단순슬관절부 염좌만 타당함’이라는 자문의의 의학적 소견에 따라 이 사건 각 상병 중 제3상병에 대해서만 요양을 승인하고, 제1, 2상병에 대해서는 요양을 불승인하였다(이하‘이 사건 원처분’이라 한다). 라. 원고는 이 사건 원처분 중 제3상병에 대한 일부 요양승인 결정에 불복하여 이사건 소를 제기하였고, 참가인은 이 사건 원처분 중 제1, 2상병에 대한 일부 요양불승인 결정에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였는데, 이 사건 소송 진행 중인 2021. 2. 6. 피고는 ‘영상자료 및 의무기록지 등을 검토한 결과, 제1, 2상병이 명확히 확인되고 외상으로 인해 발생한 급성 소견이 관찰되므로 이 사건 사고와 위 각 상병간의 상당인과관계를 인정함이 상당하다’는 산업재해보상보험심사위원회의 심의 결과에 따라 제1,2상병에 대한 최초요양 상병 일부 불승인처분을 취소하고, 이 사건 각 상병에 대하여 전부 요양을 승인하는 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 마. 이에 원고는 2021. 4. 7.자 청구취지 및 청구원인 변경신청서를 제출하여 이 사건 처분의 취소를 구하는 것으로 청구취지를 변경하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6, 11호증, 을가 제1 내지 4호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 참가인이 이 사건 소송 진행 중에 이 사건 사고의 발생일시에 관한 진술을 번복하였던 점, 이 사건 사고를 목격한 사람이 아무도 없을 뿐만 아니라 참가인이 이 사건사업장에서 마지막으로 퇴근할 때까지도 거동에 아무런 문제가 없었던 점, 이 사건 각상병은 일상생활 중 쉽게 발생할 수 있는 질환인 데다가 참가인이 평소 남편을 도와 40kg 상당의 시멘트 포대를 드는 등 무릎에 부담을 주는 다른 부업에 종사하였던 점등을 종합해 보면, 이 사건 각 상병을 업무상 재해로 인정하기 어렵다. 따라서 이와 다른 전제에서 피고가 한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 나. 인정사실 1) 이 사건 근로계약에서 정한 참가인의 주요 근무내용은 다음과 같다. - 담당업무 : 떡류 제조 및 판매 업무 전반 - 근무기간 : 2020. 8. 14. ~ 2020. 11. 13. (3개월) - 평일 : 08:00 ~ 17:30 (휴게시간 12:00 ~ 13:00) - 토요일, 일요일 : 없음 2) 참가인은 2020. 8. 17.부터 2020. 9. 25.까지 이 사건 사업장에서 근무하였고,그 후 위 사업장에 더 이상 출근하지 아니하였다. 3) 참가인은 당초 피고에게 최초요양급여 신청서를 제출하면서 이 사건 사고의 발생일시를 ‘2020. 9. 18. 13:00경’으로 기재하였다. 그런데 이후 원고의 대표이사 ○○○이 참가인을 산업재해보상보험법위반 및 사기 혐의로 ○○경찰서에 고소하자(이하‘관련 형사사건’이라 한다), 참가인의 변호인은 2021. 4. 14.자 의견서를 제출하면서 이사건 사고의 발생일시를 ‘2020. 9. 10. 13:00경’으로 정정하였다. 4) 관련 형사사건에서 담당검사는 2022. 6. 30. ‘고소인의 진술 및 제출자료만으로는 참고인이 거짓으로 요양급여를 신청하여 이를 수령하였다는 피의사실을 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 충분한 증거가 없다’는 이유로 불기소처분을 하였다. 5) 각 의무기록의 주요 내용 가) ○○정형외과 (2020. 9. 25.)- Lt knee 9/18 넘어지시며 접질림. 붓고 통증 쪼그리고 앉을 때 통증. 다쳐서 무릎 아프고. - 진단 : 내측반달연골의 찢김 나) ○○○○병원 (2020. 9. 26.)- 진단 : 현존 무릎관절연골의 찢김 - 좌측 슬관절 통증. 9/18 넘어짐. 걸을 때 + 평소 ？ 심해짐 다) ○○○○○○의원 (2020. 10. 5.) - 9/18 일하다 좌측 무릎 수상 - 진단 : 내측반달연골의 찢김, 무릎의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장, 현존 무릎관절연골의 찢김 6) 의학적 소견 가) 최초요양급여 신청서(○○○○○○의원, 2020. 10. 16.) - 참가인이 의료기관에 진술한 재해경위: 2020. 9. 18. 작업 중 넘어지며 수상함 - 상병 상태에 대한 종합 소견 : 보행 시 통증 및 부종, 운동제한 호소하여 정밀검사 및 관절 내시경 검사 나) 소견서(심사청구 시 제출, ○○○○○○의원, 2020. 12. 14.) - 상병명 : 좌측 슬관절 내측 대퇴과 연골 파열/결손, 내측 연골판 파열, 활막염 - 소견 : 상기 병명에 대해 2020. 10. 15. 관절경하 탐색술, 연골결손부위 미세천공술, 연골판 부분 절제술, 활막 절제 세척술을 시행한 분임. 참가인은 타 병원 정밀검사 시행 전에 좌측 슬관절 부위 심한 외상력 있었으며, 타 병원 MRI 검사 후 본원의뢰 오셨던 분으로 경과에 따라 추가적인 검사 및 치료를 요할 수 있음. 다) 피고 자문의 소견(2020. 10. 20.) - 제1상병이 있다는 병명으로 신청된 것으로 환자 MRI 확인한 바 MRI 상에서는 연골편과 대퇴골 사이에서 표면이 매우 매끈한 경우로 이번 수상과는 관련 없는 병변으로 사료되며, 단순 슬관절부 염좌(제3상병)만 타당하여 통원 3주 적정함. 라) 산업재해보상심사위원회 심의 결과 - 제1, 2상병은 상병이 명확히 확인되며 외상으로 인해 발생한 급성 소견이 관찰되므로 재해와 상병간의 상당인과관계를 인정함이 타당. 마) 이 법원 감정의(○○○○병원 정형외과)의 진료기록감정촉탁 결과 및 사실조회 회신의 요지 -진료기록 및 MRI 판독 등에서 좌측 슬관절 외측 측부인대 염좌, 대퇴골 내과 연골 손상,슬관절 후방 근육 염좌, 비복근 주위 결절종, 경골 고위부 후방 골좌상 등의 소견이 보임. 내측 반월상 연골 파열 소견은 수술기록지에는 언급되어 있으나, MRI 판독에는 나와있지 않음 -MRI상 슬 관절 외측 측부인대 염좌 및 슬관절 후방 근육 염좌 등은 급성 소견으로 확인됨. 인대 및 근육 주변으로 급성 외상시 발생하는 소견들이 MRI상에서 관찰됨. 하지만대퇴골 내과 연골 파열 및 결손은 급성이라고 단정짓기는 어려움. 참고문헌들을 살펴보면모든 경우에서는 아니나 급성기에 발생한 대퇴골 연골 결손 소견이 보일 경우에는 대부분 주변부의 골좌상 소견이 동반되어 관찰되어야 하나 대상자의 MRI에서는 연골 결손 부위 주변으로 골좌상 소견이 동반되지 않음. 또한 일부 연골 손상의 크기가 큰 경우 급성기 연골손상에서는 떨어진 연골 조각의 파편이 동반되어 보일 수 있으나, 이러한 소견 또한 관찰되지 않음 -수술 당시 관절경 사진에서도 참고 논문을 보면 6~12주 이내에 관절경 수술을 시행하면 외상과 관련된 소견을 관찰할 수 있다고 되어 있음. 참가인의 경우 2020. 9. 18. 수상 후약 4주 뒤인 2020. 10. 15. 관절경 수술을 시행하였는데, 관절경 수술 사진을 보면 관절내 출혈의 흔적이 거의 없고, 염증으로 인한 활액막염 소견을 보이고 있음. 이는 주로 급성기보다는 만성기에 보임. 또한 연골결손 부위에도 출혈의 흔적이 전혀 없음. 이를 토대로 판단하면, 만성 소견도 확인 가능함 -참고인의 경우 MRI 및 관절경 수술 사진을 보면 반월상 연골판의 파열 정도는 심하지 않으며, 병변 확인이 명확하지 않음. 이에 급성 및 만성을 감별하기 어려움. 대퇴골 연골손상은 급성의 경우 주변부의 골좌상, 연골 조각 파편 등이 관찰될 수 있는데, 만성의 경우 이러한 것들이 관찰되지 않음 -첨부자료를 살펴보면 주로 슬관절 후방에 위치한 부위에 외상으로 인한 손상이 관찰되고있음. 이는 슬관절 후방에 직접적인 외력이 가해지거나 혹은 슬관절의 과신전과 회전력에의해 손상이 발생할 수 있음 -이 사건 각 상병은 일반적으로 무릎 관절의 통증 및 관절 운동 범위 감소 등의 소견을보이나, 환자에 따라 비특이적으로 이외에 다양한 증상을 호소하거나 증상이 없는 경우도있다. 환자마다 느끼는 통증의 정도도 달라 전혀 통증이 없는 사람부터 심한 사람까지 다양하다. -진료기록만 으로 발병원인(시기, 장소, 자세 등)을 특정하기는 어려우나, 다만 외상에 의한염좌 등의 소견은 진단일에 근접한 것으로 생각됨-참가인의 재해일자를 2020. 9. 10.로 정정하더라도 MRI상 급성소견은 확인될 수 있음. 일반적으로 상해의 경우 대한의사협회에서 작성한 ‘상해진단서 작성을 위한 각 상병별 치료기간’을 토대로 주수를 정하게 되는데, 무릎 관절의 염좌 같은 경우 고정기간은 1~3주가량, 치료 종결시까지 약 4주간의 기간이 필요한 것으로 되어 있음. 이를 근거로 삼으면수상일은 진단일(2020. 9. 25.) 기준으로 최대 4주 전까지 가능할 것으로 사료됨 [인정근거] 다툼 없는 사실, 앞서 든 증거들, 갑 제18호증, 을나 제1호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○ ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 및 사실조회 회신결과, 변론 전체의 취지 다. 판단 1) 관련 법리 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ’업무상의 재해‘란 근로자의 업무수행 중 그업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결, 대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조). 2) 구체적 판단 앞서 인정한 사실들과 앞서 든 각 증거, 갑 제8, 12호증, 을나 제1호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들에 비추어 보면, 제3상병은 이 사건 사고로 인하여 발생하였거나 자연경과 이상으로 악화되었다고 봄이 상당하여 업무와의 상당인과관계가 인정되므로 이 사건 처분 중 제3상병에 관한 부분은 적법하고, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다. 그러나 제1,2상병의 경우에는 제출된 증거만으로는 위 각 상병이 이 사건 사고로 인하여 발생하였거나 자연경과 이상으로 악화되었다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없으므로 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다. 따라서 이 사건 처분 중 제1, 2상병에 관한 부분은 위법하고, 이를 지적하는 원고의 주장은 이유 있다. 가) 먼저 이 사건 사고의 발생사실 자체를 인정할 수 있는지 여부에 관하여 살피건대, ① ○○○이 2020. 10. 16.자 보험가입자 의견서(갑 제8호증의1)나 2022. 4. 27. 제출한 진술서(갑 제12호증) 등에서 ’2020. 9. 10. 참가인이 팥 상자를 카트에 싣고 운반하다가 경사로에서 상자가 미끄러져 떨어진 사실‘ 자체는 인정하고 있는바, 참가인이 착오로 최초요양급여 신청 당시 이 사건 사고의 발생일자를 ’2020. 9. 18.‘로 잘못 진술하였을 개연성이 적지 않은 점, ② 이 법원 감정의가 ’외상에 의한 염좌 등의 소견은 진단일(2020. 9. 25.)에 근접한 것으로 사료되고, 이는 재해일자를 2020. 9. 10.로보더라도 여전히 급성 소견이 확인된다‘는 의학적 소견을 제시한 점, ③ 참가인의 건강보험 수진내역에 이 사건 사고 이전까지 좌측 무릎 부분에 관하여 진료를 받은 이력이확인되지 않는 점, ④ 원고가 주장하는 참가인의 다른 부업의 구체적인 내용, 작업빈도, 신체 부담의 정도 등이 명확하지 아니하고, 이 사건 사고를 목격한 사람이 없다는사정만으로 위 사고가 발생하지 않았다고 단정할 수 없는 점, ⑤ 원고가 참가인을 산업재해보상보험법위반죄 등으로 고소한 사건에서 ’혐의없음(증거불충분)‘ 불기소결정이 내려진 점 등에 비추어 보면, 참가인이 2020. 9. 10.경 발생한 이 사건 사고로 인하여 업무상 재해를 입었다는 사실 자체는 인정할 수 있고, 이를 의심할 만한 특별한 사정을 찾기 어렵다. 나) 이 법원 감정의가 ’MRI상 외상으로 인한 급성 염좌의 소견이 확인된다‘는 취지의 의학적 소견을 제시하였고, 이는 피고의 자문의나 산업재해보상보험심사위원회의심의 결과와도 부합하는 것으로서 그 합리성을 인정할 수 있는 점, 참가인에게 이 사건 사고일인 2020. 9. 10.을 전후하여 외상으로 인한 급성 슬관절 염좌를 유발할 수 있는 다른 원인을 찾기 어려운 점 등에 비추어 보면, 제3상병은 이 사건 사고로 인하여 발생하였다고 봄이 상당하다. 다) 그러나 ① 이 법원 감정의는 ’급성기에 발생한 대퇴골 연골 결손의 경우 대부분 주변부의 골좌상 소견과 연골 조각의 파편 등의 소견이 동반되나, 참가인의 MRI에서는 이러한 소견이 관찰되지 않을 뿐만 아니라, 수술 당시의 관절경 사진에서도 관절 내 출혈이나 연골 결손 부위의 출혈 흔적이 전혀 없는바, 이는 주로 급성기보다는만성기에 나타나는 소견이다. 그리고 MRI 및 관절경 수술 사진에 의할 때, 참가인의 반월상 연골판 파열 정도는 심하지 않고 병변 확인이 명확하지 않으므로 급성인지 만성인지 감별하기 어렵다‘는 취지의 의학적 소견을 제시하였고, 이는 ’참가인의 연골편과 대퇴골 사이의 표면이 매우 매끈하여 이 사건 사고와는 관련 없는 병변으로 판단된다‘는 피고 자문의의 소견과도 부합하는 것으로서 이러한 감정의의 소견이 합리적이지않다고 볼 특별한 사정을 찾기 어려운 점, ② 비록 원고의 주치의들이 이 사건 사고가 제1, 2상병의 원인이라는 소견을 제시하였고, 산업재해보상보험심사위원회에서 ’제1, 2상병이 명확히 확인되고 외상으로 인해 발생한 급성 소견이 관찰된다‘고 판단한 사실은 있으나, 통상 주치의는 환자가 호소하는 주관적인 발병경위 및 증상을 바탕으로 진단, 치료를 진행하기 마련이고, 산업재해보상보험심사위원회에서 그와 같이 판단한 의학적 근거에 관하여 구체적으로 언급하고 있지 아니하므로, 앞서 본 피고 자문의나 이법원 감정의의 구체적인 의학적 소견과 비교하여 원고의 주치의들이나 산업재해보상보험심사위원회의 각 소견의 신뢰성을 높게 평가하기 어려운 점, ③ 참가인은 진단일인 2020. 9. 25. 당시 만 53세의 적지 않은 나이에 해당하였고, 참가인이 이 사건 사업장에서 근무하는 이외에 남편을 도와 중량물을 나르는 부업에 종사하기도 하였는바, 제1,2상병은 이러한 요인들이 복합적으로 작용하여 발생한 퇴행성 질환일 가능성이 적지않은 점, ④ 이 법원 감정의에 의하면, 제1, 2상병을 가지고 있더라도 환자에 따라 통증이나 운동제한 등의 증상이 나타나지 않을 수 있으므로, 참가인이 이 사건 사고 이전까지 좌측 무릎 부위를 치료받은 이력이 없다는 사정만으로 위 각 상병이 이 사건사고로 인하여 발생하였다거나, 자연경과 이상으로 악화되었다고 단정하기 어려운 점등에 비추어 보면, 제1, 2상병과 이 사건 사고 사이의 상당인과관계를 선뜻 추단하기 어렵다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있으므로 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1