요양급여 변경승인처분 취소

【연관판결】서울고등법원,2021누76912,2심-대법원,2023두55146,3심【주문】1. 피고가 2020. 11. 25. 원고에 대하여 한 요양급여 변경승인 처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고(생년월일 생략생)는 2019. 11. 7.부터 ○○○○에서 생산직으로 근무하였다. 나. 원고는 2019. 11. 19. 16:00경 분말 제조를 하기 위해 ○○○○ 분말제조실로 올라가던 중 미끄러지면서 무릎을 계단에 부딪히는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를당하여 ‘우측 슬관절 전방십자인대 파열(이하 ’이 사건 상병‘이라 한다)’ 진단을 받고피고에게 요양급여를 신청하였다. 다. 피고는 2020. 11. 25. 원고에 대하여, 원고가 주장하는 업무상 재해 사실은 확인되나, ‘이 사건 상병은 퇴행성 질환으로 재해와의 인과관계는 없을 것으로 보이며, 재해와 인과관계가 인정되는 우측 슬부 염좌로 변경 승인함이 타당하다’는 자문의의 소견 등을 근거로 이 사건 상병에 대한 요양을 불승인하고, ‘우측 슬부 염좌’로 변경하여요양을 승인하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2호증, 을 제1내지 14호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고의 나이 등에 비추어 이 사건 상병이 퇴행성 질환이라는 피고 자문의의 소견은 납득하기 어려운 점, 원고 주치의의 소견에 의하면 이 사건 사고로 인하여 이 사건상병이 발생한 사실을 인정할 수 있는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 사고와 이 사건상병 사이의 인과관계는 충분히 인정됨에도, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건처분은 위법하다. 나. 인정사실(의학적 소견) 1) 원고 주치의(○○○○병원) 가) 2019. 12. 13.자 소견서 ○ 진단명: 우측 슬관절 전방십자인대 파열, 우측 슬관절 외측 반월상 연골판이식술 후 상태 ○ 환자 상태: 원고는 위 진단 하에 입원 및 수술(2019. 12. 26. 관절경적 전방십자인대 재건술)적 치료 예정임. 나) 2020. 12. 5.자 소견서 ○ 진단명: 우측 슬관절 전방십자인대 파열 ○ 환자 상태: 원고는 위 진단 하에 입원 및 수술(2019. 12. 26. 관절경적 전방십자인대 재건술)적 치료하였음. ○ 비고: 원고는 외측 반월상 연골판 파열 후 관절경 및 연골판 이식술을 시행한 과거력이 있으나, 당시 및 수술 후 MRI상 전방십자인대는 특이사항 없었음. 이후본원 내원 1개월 전 슬관절 수상 후 발생한 통증 및 전방불안정성에 대해 시행한 MRI상 전방십자인대 파열 진단(bone contusion 등 동반 소견)된 상태로, 나이, 병력 및 검사 결과를 종합했을 때 슬관절 수상으로 인한 파열로 사료됨. 2) 피고 자문의(2020. 11. 19.자 소견서) MRI 및 관절경 소견상 급성 소견이 없는 만성 병변으로 확인되어 슬부 염좌로변경 승인함. 입원 1주, 통원 5주 후 종결. 3) 이 법원의 진료기록감정의(정형외과) ○ 원고는 2018. 1. 18. 우측 슬관절 외측 반월상 연골판 이식술을 시행받았음.반월상 연골판 이식술은 반월상 연골판의 아전절제나 전절제 상태에서 관절 연골을 보호하여 퇴행성 변화로의 악화를 방지하기 위한 목적으로 시행함. ○ 의무기록 및 2019. 11. 25. 시행한 자기공명영상상 우측 슬관절 외측 반월상연골판 이식술을 시행한 부위는 잘 유지되고 있고, 수술 결과는 양호한 상태로 판단되며, 관절운동범위는 정상범위까지 회복된 것으로 판단되어 일상적인 운동능력이 확보되었다고 간접적으로 판단할 수 있음. ○ 의무기록상 원고는 내원 한 달 전(2019. 11.로 추정됨) 다치면서 발생한 우측슬관절 통증으로 내원하였고, 이전의 진단과 다른 전방십자인대 파열로 진단받았으며,전방십자인대 파열이 있다면 파열이 통증의 원인일 가능성이 매우 높음. ○ 2019. 11. 25. 시행한 자기공명영상상 전방십자인대의 조영이 증가되고 부종이 관찰되나, 시상면 및 관상면의 이미지만 있어 직접적으로 전방십자인대 파열을 진단하기에는 제한이 있음. 또한 재해일(2019. 11. 19.)로부터 6일이 경과한 후 촬영한 위자기공명영상상 관절 내의 삼출액(혈관절증) 소견이 전혀 관찰되지 않아 2019. 11. 19.부딪히는 재해로 인하여 전방십자인대의 조영 증가의 변화가 발생하였다고 판단하기에는 제한이 있음. 통상적으로 급성 전방십자인대의 파열 발생시 슬관절의 부종, 삼출액이 발생하여 극심한 동통 및 운동 제한의 소견을 보이며, 자기공명영상상 전방십자인대의 급성 파열을 간접적으로 제시하는 관절 내 삼출액 등의 소견이 관찰되는 경우가대부분임. 또한 통상적으로 자기공명영상 검사상 전방십자인대의 연속성을 판단할 수있는 사선면의 이미지를 이용하여 전방십자인대의 연속성을 확인하여 파열을 진단하게되는데, 2019. 11. 25.자 자기공명영상에는 전방십자인대 사선 촬영의 이미지가 없음.원고가 수술을 받았으므로 수술시 관절경 사진을 확인한다면 정확한 진단이 가능함. ○ 전방십자인대 파열은 퇴행성으로 발생하는 경우는 극히 드물며, 20대의 나이에 발생한 파열은 외상에 의한 파열로 판단하는 것이 적절함. ○ 조영 증가 및 부종의 경우 점액성 변성의 퇴행성 변화로 자기공명영상에서확인되는 경우가 있고, 보통 50대 이후에 관찰되는 경우가 많음. [인정근거] 다툼 없는 사실, 앞서 든 증거들, 갑 제1, 3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지 다. 판단 1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 근로자의 업무수행 중 그업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조). 2) 살피건대, 앞서 본 인정사실 및 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에는 상당인과관계가 인정된다고 봄이 타당하다. 따라서 이와 다른 전제에 선 피고의이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 가) 원고는 2019. 11. 19. 발생한 이 사건 사고로 2019. 12. 13. 이 사건 상병을진단받아 2019. 12. 26. 타가건을 이용한 전방십자인대 재건술을 시행받았다. 나) 원고는 이 사건 사고 이전인 2018. 1. 18. 우측 슬관절 외측 반월상 연골판이식술을 시행받은 적이 있으나, 수술 당시 및 수술 이후 우측 슬관절 전방십자인대에는 별다른 특이사항이 없었고, 위 수술 이후 수술 부위는 양호한 상태로 유지되고 있었다. 다) 피고는 ‘이 사건 상병은 퇴행성 질환으로 재해와의 인과관계는 없을 것으로보인다’는 피고 자문의의 소견 등을 이유로 이 사건 처분을 하였으나, 이 법원의 감정의가 ‘전방십자인대 파열은 퇴행성으로 발생하는 경우는 극히 드물며, 20대의 나이에발생한 파열은 외상에 의한 파열로 판단하는 것이 적절하다’는 소견을 제시한 점, 이사건 상병 발생 당시 원고의 나이가 만 26세였던 점 등을 고려하면, 위와 같은 피고자문의의 소견을 그대로 믿기는 어렵다. 라) 한편, 이 법원의 감정의는 ‘통상적으로 급성 전방십자인대의 파열 발생시 슬관절의 부종, 삼출액이 발생하여 극심한 동통 및 운동 제한의 소견을 보이고, 자기공명영상상 전방십자인대의 급성 파열을 간접적으로 제시하는 관절 내 삼출액 등의 소견이관찰되는 경우가 대부분인데, 원고의 경우 2019. 11. 25.자 자기공명영상상 관절 내 삼출액 소견이 전혀 관찰되지 않는다’는 소견을 제시한 바 있다. 그러나 다른 한편, 위 감정의의 소견에 의하더라도 2019. 11. 25.자 자기공명영상에의하면 원고에게 급성 전방십자인대의 파열 발생시 관찰되는 슬관절의 부종 소견은 확인되는 점, 점액성 변성의 퇴행성 변화로 자기공명영상에서 확인되는 조영 증가 및 부종의 경우 보통 50대 이후에 관찰되는 경우가 많은데, 만 26세인 원고는 이에 해당하지 않는 점 등에 비추어 보면, 위 자기공명영상상 관절 내 삼출액 소견이 관찰되지 않는다는 사정만으로 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계를 부정하기는어렵다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1