요양급여부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2022누58126,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 9. 10. 원고에 대하여 한 요양급여일부불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 2020. 8. 10. ○○○○○○○ 주식회사에서 근무하던 중 뒷걸음질하다가 비계 아우트리거에 걸려 넘어지며 오른쪽 옆구리를 부딪치는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라고 한다)를 당하였고, 2020. 8. 21. 피고에게 이 사건 사고를 원인으로 하여 “외상성혈흉, 다발성 늑골골절, 열린 두 개내 상처가 없는 뇌진탕, 강내로의 열린 상처가 없는간의 손상, 우측 어깨의 회전근개의 손상”에 관한 요양급여를 신청하였다. 나. 피고는 2020. 9. 10. 원고에게 위 신청상병 중 “우측 어깨의 회전근개의 손상”(이하 ‘이 사건 상병‘이라 한다)에 대하여는 ’제출된 영상자료 상 우측 어깨의 회전근개의급성 손상의 양상이 관찰되지 않고 충돌증후군으로 인한 만성 병변이 부분적으로 관찰된다는 자문의사의 의학적 소견에 따라 이 사건 사고와의 상당인과관계가 인정되지 않는다‘는 이유로 요양급여 일부 불승인결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하고, 나머지 상병들에 대한 요양급여 신청은 승인하였다. 다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2022. 1. 5. 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증 내지 제3호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 이 사건 사고 발생 이전에는 어깨 부위에 별다른 이상이 없었는데, 이 사건사고로 인하여 우측 어깨에 외상성 손상을 입고 지속적인 통증으로 현재까지도 치료를받고 있으며 일상생활이 곤란한 정도인바, 이 사건 상병을 업무상 재해로 인정하지 아니한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 판단 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다.앞서 든 증거에 을 제2호증의 각 기재 및 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 사실과 사정을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고의 업무로 인하여 이 사건 상병이 발생하였다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 이 사건 처분은 적법하고 원고의 주장은 이유 없다. 1) 이 법원 감정의는 이 사건 상병에 관하여 다음과 같이 ‘원고의 진료기록상 급성으로 이 사건 상병이 발생하였다거나 이에 관하여 수술을 시행하였다는 기록이 없고, 다만 충돌증후군으로 인한 만성병변이 존재하였을 가능성은 있으나, 견관절 충돌증후군은 어깨를 과하게 사용하거나 퇴행성 변화로 인하여 발생하는 것이므로, 회전근개의 만성병변이 존재하더라도 이 사건 사고와는 무관하다’는 소견을 밝혔다. ？ 2020. 8. 14. 촬영한 MRI 영상에서 회전근개의 명확한 급성파열 소견을 확인하지 못하였고, 수술 소견 상 회전근개의 손상이 있었다는 기록이 없으며 손상된 회전근개에대해서 수술을 시행했다는 기록도 없음. ？ 어깨관절의 MRI 소견 상 견봉하 골극 및 상완골두 내의 연골하 낭종, 회전근개의 손상 소견 등을 보이는 경우 충돌증후군을 의심할 수 있음. 첨부된 MRI 판독지에 회전근개의 만성병변이 있다는 기록이 없고, 수술 소견 상 회전근개의 병변이 있었다는기록이 없으며, 2020. 8. 14. 촬영한 MRI 영상에서 상완골두 내의 연골하 낭종, 회전근개의 부분 손상소견을 보이기는 하나 경미함. 다만 첨부된 수진자료상 수회에 걸쳐어깨관절에 대해 진료를 받은 내역이 있는바, 충돌증후군으로 인한 만성병변이 존재했을 가능성도 있음. ？ 팔을 들어 올릴 때 견갑골의 견봉과 상완골의 대결절부 사이에서 마찰이 발생하면서 염증이 유발되고 힘줄의 손상을 유발하는 병적인 상태를 칭할 때 견관절 충돌증후군이라 하는데, 이는 어깨를 과하게 사용하거나 노화로 인해 견봉과 상완골 사이가 좁아져 견봉뼈와 회전근개가 부딪히면서 통증을 일으키게 됨. 발생원인은 퇴행성 변화로 인해 상완골두와 견봉 사이 공간이 좁아질 경우 어깨의 과사용으로 인해 관절 주위 근육손상에 의한 불안정성 등이 알려져 있음. 따라서 MRI 소견상 회전근개의 만성병변이 일부 관찰되었더라도 이 사건 사고와는 무관하다고 보임. ？ 재해경위(옆구리를 부딪히며 넘어졌다)로 인하여 회전근개의 급성 파열이 발생할 수도있으나, 첨부된 진료기록과 MRI 및 관절경 사진에서 회전근개의 급성 파열을 의심할만한 소견을 확인하지 못하였음. 이 사건 처분의 근거가 된 산업재해보상보험심사위원회 전문의 소견에 전반적으로 동의함. 2) 원고는 2012. 6. 19. 및 2013. 3. 21.~3. 22.에 ‘어깨의 유착성 관절낭염’으로, 2013. 7. 17. 및 2016. 3. 24. ‘어깨관절의 염좌 및 긴장’으로 각 진료받은 내역이 있는데, 이는 이 사건 사고 발생 이전에도 어깨부위에 통증이 발생한 적이 있었고 원고에게 견관절 충돌증후군 등으로 인한 만성병변이 존재하였을 가능성을 뒷받침하는 사정인 반면, 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 급성으로 발생하였다는 원고의 주장을 뒷받침 할 수 있는 의학적, 객관적인 증거가 없다. 3) 원고의 주치의 진단서 및 소견서에 의하더라도 원고는 이 사건 사고 이후 2020. 8. 18. ‘회전근개 파열’이 아닌 ‘관절와순 파열’로 인한 관절와순 봉합술을 시행받았을 뿐이므로, ‘원고에 대한 영상자료 상 우측 어깨 상부 관절와순 파열 증상이 관찰되나 회전근개의 파열 소견은 관찰되지 않고, 원고에게 행한 수술적 치료도 관절와순파열에 대한 봉합술로 보인다는 점에서 이 사건 상병에 대하여 요양을 불승인한 이 사건 처분은 타당하다’는 피고의 심사청구 기각이유를 수긍할 수 있다1). 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1