미지급보험급여차액부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2022누46406,2심【주문】1. 원고들의 청구를 모두 기각한다. 2. 소송비용은 원고들이 부담한다.【청구취지】피고가 2021. 3. 3. 원고들에게 한 미지급 보험급여 차액 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 망 ○○○(이하 ‘망인’이라 한다)은 2000. 1. 7. 시행한 진폐정밀진단 결과 ‘진폐병형 제1형(1/0), 합병증 흉막염(ef)·비활동성 폐결핵(tbi)1)’으로 진단받아 요양하던 중 2011. 1. 2. 사망하였다. 피고는 망인에 대한 2000. 1. 7. 진폐정밀진단 결과를 토대로 2019. 5. 8. 유족인 원고들에게 진폐장해등급 13급에 해당하는 장해보상일시금을 지급하였다. 나. 원고들은 2019. 9. 14. 피고에게 ‘망인이 사망하기 전 2010. 5. 25. 실시한 폐기능 검사 결과를 근거로 망인의 진폐장해등급은 7급에 해당한다’고 주장하면서 그에 따른 미지급 보험급여 차액을 청구하였다. 다. 피고가 진폐심사회의에 심의를 의뢰한 결과 ‘신뢰도 부족, 2010. 5. 25. 폐기능검사기록 제출하였으나 검사기록지 중 단 한 장만 제출, 동 검사기록 중 3회 검사 내역 등이 기재된 다른 페이지도 제출해야 판정 가능’으로 회신되었고, 피고는 2021. 3. 3. 원고들에게 위 심의 결과를 토대로 ‘원고들이 제출한 심폐기능 자료는 신뢰도가 부족하다’는 이유로 미지급 보험급여 부지급 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고들의 주장 망인이 사망하기 전 요양기관에서 2010. 5. 25. 실시한 폐기능 검사결과에 의하면 망인의 심폐기능은 경도 장해(F1)에 해당하는 상태였으므로 진폐장해등급 제7급에 해당한다. 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다. 피고는 2015. 5. 11. 망인이 사망하기 전 요양기관에서 실시한 폐기능 검사결과를토대로 망인의 심폐기능을 경도 장해(F1)로 판정하여 원고들에게 진폐장해등급 7급에 해당하는 진폐위로금을 지급한 사실이 있는바, 이제 와서 이와 달리 위 폐기능 검사결과가 신뢰도가 없다고 판단하여 위 판정과 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 금반언의 원칙에 따라 위법하다. 나. 판단 앞서 본 인정사실, 앞서 든 증거, 을 제2, 4, 5호증의 기재 및 변론 전체의 취지를 더하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정을 종합하여 보면, 망인이 심폐기능에 경도 장해가 남아 있는 사람으로서 진폐장해등급 제7급에 해당한다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 이와 다른 전제에 선 원고들의 주장은 이유 없다. 가) 원고들이 제출한 증거들만으로는 원고들이 망인의 심폐기능 판정의 주된 근거로 주장하고 있는 2010. 5. 25.자 폐기능 검사가 적합성과 재현성이 있어 신뢰할 수 있는 검사라고 인정하기 부족하고, 달리 망인의 심폐기능이 경도 장해에 해당한다고 인정할 증거가 없다. 원고들은 위 폐기능 검사 결과에 대하여 이 법원의 진료기록 감정촉탁 등을 통해 신뢰성 여부를 입증하지 않겠다는 의사를 밝혔는바, 달리 위 검사 결과가 신뢰할 수 있는 검사라고 판단할 근거가 부족하다. 나) 원고들은 피고가 2015년에 2010. 5. 25.자 폐기능 검사 결과를 신뢰하여 망인의 진폐장해등급을 7급으로 인정하고 원고들에게 진폐위로금을 지급한 바 있는데 이제와서 이와 달리 판단하는 것은 금반언의 원칙에 따라 받아들일 수 없고, 2010. 5. 25.자 폐기능 검사가 신뢰성이 없는 검사였다는 것을 피고가 입증하여야 한다고 주장한다. 비록 을 제4, 5호증의 각 기재에 따르면, 피고가 의뢰한 진폐심사회의 심의서 중망인에 대한 검토 대상 폐기능 검사란에 2010. 5. 25.자 폐기능 검사가 기재되어 있고그 적정성란에 “○”라고 표시되어 있으며 검토의견란에 “이전 다수 검사는 3회 이상검사 그래프가 없어 적정성 판단이 불가능, F1“이라고 기재되어 있는 사실, 피고가2015년경 원고들에게 망인의 심폐기능을 경도 장해로 판정하고 진폐장해등급 제7급에 따른 진폐위로금을 지급한 사실이 인정되나, 피고로서는 원고들로부터 산업재해보상보험법에 따른 보험급여 청구를 받은 이상 산업재해보상보험법에 따른 진폐장해등급에해 당하는지를 심사하여 그에 관한 결정을 하여야 하는 것이고, 종전의 재해위로금 지급 당시의 진폐장해등급과 반드시 동일한 판정을 하여야 한다거나, 그에 기속되는 것은 아닌 점, 피고는 이 사건 처분 당시 망인의 2010. 5. 25.자 폐기능 검사 결과를 검토하였고, 검사기록지 중 한 장만 제출되어 3회의 검사 내역 등이 기재된 다른 페이지도 제출해야 판정이 가능하다고 판단하여 신뢰도가 부족하다는 심의 결과를 도출한점, 이 사건 처분은 2015년 재해위로금 지급과 별개의 처분으로서 피고가 재해위로금 지급 당시 판단한 진폐장해등급이 잘못되었다고 보고 보험급여 지급 시 더 낮은 진폐장해등급으로 판정한 것만으로 위법한 행정행위가 되는 것은 아닌 점 등을 고려하여보면, 피고가 이 사건 처분 당시 망인의 진폐장해등급을 재해위로금 지급 당시와 달리판단한 것에 어떠한 위법이 있다고 보기 어렵다. 다) 원고들은 대한결핵 및 호흡기학회가 2016. 7. 발간한 ‘폐기능검사지침’을 들어위 각 폐기능 검사결과 중 적합성이 인정되는 1회 검사의 신뢰성을 인정할 수 있다는취지로 주장한다.위 폐기능검사지침이 원칙적으로 적합성을 만족하는 검사를 3회 이상 실시하도록 하면서도 ’적합성 기준에 맞지 않았다고 하더라도 꼭 부적절한 검사라고 하기 어렵다. 왜냐하면 어떤 환자의 경우 이것이 최선의 상태를 표현한 것이기 때문이다’라고 규정하고 있는 점에 비추어 보면, 위와 같은 적합성의 기준이 의학적으로 절대적인 것은아니라고 할 것이고, 검사결과가 위 기준에 다소 미흡하더라도 검사대상자의 건강상태,적합성 기준을 만족하는 검사수치가 재현성을 만족하는 정도 등을 종합하여 검사대상자의 폐기능을 평가할 수 있다고 보는 것이 타당하다. 그러나 망인이 위 2010. 5. 25.자 폐기능 검사를 수행할 당시의 구체적인 상황이나 판독자가 어떠한 근거에서 해당 검사결과를 기초로 망인의 심폐기능을 판정한 것인지를 확인할 만한 아무런 자료가 없고, 검사결과가 단 1회에 불과하므로 재현성을 만족한다고 볼 수도 없는 점 등을 고려하여 보면, 위 폐기능 검사 결과를 기초로 하여망인의 심폐기능이 경도 장해 상태에 있었다고 보기는 어렵다. 3. 결론 그렇다면 원고들의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각한다. 판사 판사1