미지급보험급여부지급처분취소

【주문】1.원고의 청구를 기각한다. 2.소송 비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2021. 4. 21. 원고에 대하여 한 미지급 보험급여 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 망 ○○○(이하 ‘망인’이라 한다)은 2002. 3. 13. 진폐정밀진단 결과 ‘진폐병형 제1형(1/0), 합병증 기관지염(br)’으로 진단받아 요양하던 중 2015. 4. 5. 사망하였다. 나. 피고는 2015. 6. 22. 망인의 진폐장해등급을 제7급(진폐의 병형이 제1형, 제2형또는 제3형이면서 동시에 심폐기능에 경도 장해가 남은 사람)으로 결정하고, 망인의 배우자인 원고에게 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률(이하 ‘개정 진폐예방법’이라 한다) 제24조에 따른 진폐재해위로금을 지급하였다. 다. 원고는 ‘망인이 개정 진폐예방법 시행일 이전에 이미 진폐증 진단을 받았으므로 개정 진폐예방법 부칙 제5조에 따라 구 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률(2010. 5. 20. 법률 제10304호로 개정되기 전의 것, 이하‘구 진폐예방법’이라 한다)에 따른 유족위로금 및 산업재해보상보험법에 따른 장해급여를 받을 권리가 있다‘고 주장하며 미지급 유족위로금 및 장해급여의 지급을 신청하였으나, 피고는 이를 거부하는 각 처분을 하였고, 이에 관하여 원고가 제기한 각 소송(서울행정법원 2016구단50450 진폐위로금차액부지급처분취소, 서울행정법원 2016구단51767 미지급보험급여부지급처분취소)에서 2016. 6. 30. 위 각 처분을 취소하는 판결이선고되어 그대로 확정되었다. 라. 이에 피고가 2017. 6. 26. 망인의 진폐장해등급을 제13급(진폐의 병형이 제1형인사람)으로 결정하고 그에 해당하는 보험급여 등을 지급하자, 원고는 ’망인의 심폐기능이 요양결정 당시보다 악화되어 경도 장해에 해당하므로 진폐장해등급을 7급으로 상향하여야 한다‘고 주장하면서 미지급 유족위로금 및 장해급여의 지급을 청구하였다. 마. 이에 대하여 피고는 2021. 4. 21. 원고에게 ’진폐재해위로금 지급 당시 2012. 6. 25. 시행한 폐기능 검사결과에 따라 망인의 심폐기능을 경도 장해로 판단하였으나, 직전(2012. 3. 20.), 이후(2012. 10. 28. 및 2013. 4. 9.) 시행한 폐기능 검사결과에 따르면 망인의 심폐기능은 경미한 장해에 해당하므로 기존 심의결과를 인용할 수 없고, 망인의 심폐기능은 경미한 장해에 해당한다는 이유로 망인의 진폐장해등급을 11급(진폐의병형이 제1형 또는 제2형이면서 동시에 심폐기능에 경미한 장해가 남은 사람)으로 결정하고, 이에 해당하는 미지급 유족위로금 및 장해급여를 지급하겠다’고 결정하였다(이하 ’이 사건 처분‘이라 한다). 【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제1, 4, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 망인이 사망하기 전 요양기관에서 2011. 7. 29. 및 2012. 6. 25. 실시한 폐기능 검사결과에 의하면 망인은 심폐기능에 경도 장해가 남은 사람으로서 진폐장해등급 제7급에 해당한다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다. 나. 판단 1) 인정사실 갑 제5, 6호증, 을 제3호증의 각 기재, 이 법원의 서울특별시 ○○의료원장에 대한진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하면 다음의 각 사실을 인정할 수 있다. 가) ○○○○병원, 근로복지공단 ○○○○병원에서 시행한 망인에 대한 폐기능 검사결과는 다음 표 기재와 같다. 0089_서울행정법원_2021구단66268_01.jpg 1) 나)이 법 원의 서울특별시 ○○의료원장(호흡기 및 알레르기 내과)에 대한 진료기록감정촉탁 결과의 요지는 다음과 같다 1. 제대로 시행된 폐기능검사란 오류가 없는 적합한 검사가 3회 이상 나올 때까지 검사를 반복하고, 반복한 검사들이 재현성의 기준에 맞아야 한다. ① 적합성의 평가는 검사시작, 검사과정, 검사종료의 3부분으로 나누고, 기류-용적 곡선에서 정점이 날카로워야 하고, 용적-시간 곡선에서 호기시간이 6초를 넘겨야 한다. ② 재현성은 가장 높은 2개 FVC 수치들의 차이가 5% 이내 또는150mL 이내여야 하고, 가장 높은 2개 FEV1 수치들의 차이도 150mL이내여야 한다. 2. 신뢰성 판단에서 적합성과 재현성을 고려하는 이유는 폐기능검사는 검사 당시의 폐기능 상태를반영하고 피검자의 협조가 필요한 검사로 검사 때마다 다른 결과를 보일 수 있어 검사가 제대로 되었는지 여부를 판정하는 기준이 있어야 하기 때문이다. 2. FVL ECode는 폐기능 검사의 적합성, 재현성을 판단하는 지표로 사용하는 경우도 있고, 사용하지 않는 경우도 있다. 3. 2007. 8. 24.부터 2013. 4. 9.까지의 각 폐기능 검사결과는 다음과 같은 이유로 적합성, 재현성 기준을 충족하지 못한 신뢰할 수 없는 검사결과에 해당하므로, 이를 기초로 산업재해보상보험법 시행령이 정한 심폐기능 정도를 정확히 판단하기는 어렵다. ○ 2007. 8. 24.부터 2010. 1. 11.까지 사이에 시행된 각 폐기능 검사결과는 용적-시간 곡선을 확인할 수 없고, 기류-용적 곡선상 흡기가 제대로 시행되지 않아 적합성을 인정할 수 없으며, 1회 시행된 검사만 기록되어 있어 재현성을 판단할 수 없다. ○ 2011. 5. 6. 시행된 폐기능 검사결과는 기류-용적 곡선상 모두 흡기, 호기가 제대로 시행되지않아 적합성을 인정할 수 없고, 재현성도 판단할 수 없다. ○ 2011. 7. 29. 시행된 폐기능 검사결과는 3회 중 1회의 검사만 적합성을 인정할 수 있고(나머지2회는 흡기가 제대로 시행되지 않음), 해당 검사결과만으로는 재현성을 판단할 수 없다. ○ 2011. 11. 7. 시행된 폐기능 검사결과는 기류-용적 곡선상 흡기가 제대로 시행되지 않아 적합성을 인정할 수 없고, 재현성도 판단할 수 없다. ○ 2012. 3. 20. 및 2012. 6. 25. 시행된 각 폐기능 검사결과는 1회의 검사만 적합성을 인정할수 있고(나머지 2회는 흡기 혹은 호기가 제대로 시행되지 않음), 해당 검사결과만으로는 재현성을 판단할 수 없다. ○ 2012. 10. 8. 및 2013. 4. 9. 시행된 각 폐기능 검사결과는 기류-용적 곡선상 흡기가 제대로 시행되지 않아 적합성을 인정할 수 없고, 재현성도 판단할 수 없다. 4. 다만 2011. 5. 6. 시행된 폐기능 검사결과를 제외하고 나머지 검사결과들로 판정이 전혀 불가능한 것은 아니다. 2008. 5. 15.자, 2010. 7. 30.자, 2011. 7. 29.자, 2012. 6. 25.자 각 폐기능검사결과는 경도 장해, 나머지 폐기능 검사결과는 경미한 장해에 해당하는데, 전자는 검사일 전후의 검사결과들과 차이가 많이 나고, 장해 판정은 악화시가 아닌 안정상태의 결과로 판단해야 하므로, 망인의 심폐기능은 경미한 장해에 해당한다고 판단된다. 5. 2012. 6. 25. 시행된 폐기능 검사결과는 이후 시행된 검사결과에서 호전 양상이 확인되는 점,폐기능은 나이가 들면서 감소하는 것이지 증가할 수는 없는 점을 고려하면, 이는 일시적인 상태 악화에 의한 것으로 보인다. 2) 구체적인 판단 위 인정사실에 앞서 든 증거, 을 제5호증의 기재 및 변론 전체의 취지를 더하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정을 종합하여 보면, 망인이 심폐기능에 경도 장해가 남아 있는 사람으로서 진폐장해등급 제7급에 해당한다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다. 가) 원고가 망인의 심폐기능 판정의 주된 근거로 주장하고 있는 2011. 7. 29. 및 2012. 6. 25. 시행한 각 폐기능 검사결과에 관하여 이 법원의 진료기록감정의는 ‘3회중 1회만 적합성을 인정할 수 있고, 1회 검사로는 재현성을 판단할 수 없으므로 결국신뢰할 수 없는 검사결과에 해당하고, 이를 근거로는 망인의 심폐기능을 정확히 판단할 수 없다’는 견해를 분명히 밝히고 있다. 이에 대하여 원고는 대한결핵 및 호흡기학회가 2016. 7. 발간한 ‘폐기능검사지침’을 들어 위 각 폐기능 검사결과 중 적합성이 인정되는 1회 검사의 신뢰성을 인정할 수있다는 취지로 주장하는바, 위 폐기능검사지침이 원칙적으로 적합성을 만족하는 검사를 3회 이상 실시하도록 하면서도 ’적합성 기준에 맞지 않았다고 하더라도 꼭 부적절한 검사라고 하기 어렵다. 왜냐하면 어떤 환자의 경우 이것이 최선의 상태를 표현한것이기 때문이다’라고 규정하고 있는 점에 비추어 보면, 위와 같은 적합성의 기준이 의학적으로 절대적인 것은 아니라고 할 것이고, 검사결과가 위 기준에 다소 미흡하더라도 검사대상자의 건강상태, 적합성 기준을 만족하는 검사수치가 재현성을 만족하는 정도 등을 종합하여 검사대상자의 폐기능을 평가할 수 있다고 보는 것이 타당하다. 그러나 망인이 위 각 폐기능 검사를 수행할 당시의 구체적인 상황이나 판독자가 어떠한 근거에서 해당 검사결과를 기초로 망인의 심폐기능을 판정한 것인지를 확인할 만한 아무런 자료가 없고, 적합성을 만족하는 검사결과가 단 1회에 불과하므로 재현성을 만족한다고 볼 수도 없는 점, 위 각 폐기능 검사결과에서 확인된 망인의 심폐기능이 그 전후의 검사결과를 통하여 일관된 경향성을 보이지도 않는 점 등을 고려하여 보면, 2011. 7. 29. 및 2012. 6. 25. 시행한 각 폐기능 검사결과에 신뢰성이 있다고 단정하기는 어렵다. 나) 설령 2011. 7. 29. 및 2012. 6. 25. 시행한 각 폐기능 검사결과 중 적합성이 인정되는 위 1회의 검사결과에 신뢰성이 있다고 보더라도, ① 이는 그와 동일한 조건(1회만 적합성이 인정됨)을 충족하는 것으로서, 위 각 기간 사이에 해당하는 2012. 3. 20.자 검사결과와 비교하여 FVC(노력성폐활량), FEV1(일초량)에서 크게 차이가 나는점, ② 반면 망인의 심폐기능이 지속적으로 악화되는 추세였다고 볼 만한 객관적인 자료는 없는 점2), ③ 이러한 사정을 고려하여 이 법원 진료기록감정의는 ‘2012. 6. 25.자폐기능 검사결과 등은 전후의 폐기능 검사결과와 차이가 많이 나고, 연령의 증가에 따라 폐기능이 증가할 수 없으므로, 이는 일시적인 상태의 악화로 판단되며 이를 근거로 망인의 심폐기능을 판단할 수 없다’는 취지의 견해를 밝힌 점, ④ 특히 원고는 2012. 6. 25.자 검사결과의 FVL ECode가 ‘000000’이고, 다른 검사결과의 경우 FVL ECode가‘001000’ 혹은 ‘101010’이거나 기재되어 있지 않은 점을 들어 위 검사결과만이 신뢰할만하다는 취지로도 주장하는바, 위 기준은 폐기능 검사의 적합성, 재현성을 판단하는지표로 사용하는 경우도 있고 사용하지 않는 경우도 있으며, ‘000000’이 나오지 않는다거나 FVL Ecode가 제대로 기입되어 있지 아니하다는 이유만으로 검사결과의 의미가 훼손되는 것은 아니고, ‘001000’은 폐기능 장애판정에 영향을 미치는FVC(노력성폐활량), FEV1(일초량) 등과 무관한 요소에 해당하므로, 위와 같은 원고의 주장은 선뜻 받아들이기 어려운 점(다만 FVL ECode가 ‘101010’로 표시된 2011. 5. 6.자 검사결과는6회 검사 모두 호기, 흡기가 제대로 시행되지 않았고, 검사결과지 하단에도 적합성과재현성을 인정할 수 없는 검사라는 취지가 기재되어 있어 그 자체로 신뢰성을 인정할수 없음이 명백하다) 등을 고려하여 보면, 여전히 위 각 검사결과만으로는 망인의 심폐기능의 악화정도가 고정된 상태였다고 보기 어렵고, 이는 일시적으로 악화된 측정된심폐기능만을 반영하였을 가능성이 높은 것으로서 이를 기초로 하여 망인의 심폐기능이 경도 장해 상태에 있었다고 보기는 어렵다. 다) 비록 피고가 2015. 6. 22. 원고에게 망인의 심폐기능을 경도 장해로 판정하고 진폐장해등급 제7급에 따른 재해위로금을 지급한 사실은 앞서 본 것과 같으나, 피고로서는 원고로부터 구 진폐예방법에 따른 유족위로금 및 산업재해보상보험법에 따른 보험급여 청구를 받은 이상 산업재해보상보험법에 따른 진폐장해등급에 해당하는지를 심사하여 그에 관한 결정을 하여야 하는 것이고, 종전의 재해위로금 지급 당시의 진폐장해등급과 반드시 동일한 판정을 하여야 한다거나, 그에 기속되는 것은 아닌 점, 피고는이 사건 처분 당시 망인의 폐기능 검사결과를 종합적으로 검토한 다음, 재해위로금 지급 당시 진폐장해등급 판정의 기초로 삼았던 폐기능 검사결과 전후로 호전된 폐기능검사결과가 확인된 점 등을 고려하여 망인의 심폐기능을 경미한 장해로 판단하였고,이 법원의 진료기록감정의도 망인의 심폐기능은 경미한 장해에 해당한다는 소견을 밝힌 점 등을 고려하여 보면, 피고가 이 사건 처분 당시 망인의 진폐장해등급을 재해위로금 지급 당시와 달리 판단한 것에 어떠한 위법이 있다고 보기도 어렵다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1