재요양 및 추가상병불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2023누43725,2심【주문】1. 피고가 2021. 5. 21. 원고에 대하여 한 재요양 및 추가상병 불승인처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고(생년월일 생략생)는 ○○○○○ 주식회사 ○○공장 소속 근로자로서 프론트범퍼 작업 등을 수행하다가 어깨 부담이 누적되어 2014. 11. 17. ○○○○○병원에서‘우측 어깨 관절와순 병변 및 낭종’(Superior Labrum Anterior to Posterior lesion, 이하‘이 사건 기승인상병’ 내지 ‘SLAP 병변’이라 한다)으로 진단받고, 피고로부터 업무상의질병으로 승인받아 2016. 11. 11.까지 요양을 하였다. 나. 원고는 2018. 10.경 우측 어깨 부분의 심한 통증이 발생하여 의료법인 ○○○의료재단 ○○○○병원(이하 ‘○○○○병원’이라고 한다)에 내원하여 주치의 ○○○(이하‘주치의’라고 한다)로부터 이 사건 기승인상병 등의 진단을 받고, 2018. 12. 24. 피고로부터 ‘우측 어깨 변연절제술’을 위한 재요양승인을 받아 2019. 11. 30.까지 재요양을 한후, 장해등급 일반 14급 10호로 인정받아 장해급여 일시금을 지급받았다. 다. 원고는 그 후에도 우측 어깨 부분의 통증이 호전되지 않아 주치의로부터 진료를받다가, ‘우측 견관절 쇄골-견봉간 관절 관절염, 충돌증후군, 오구돌기하 낭종’ 및 ‘우측견관절 외상성관절염’이 확인 되고 그 치료를 위해 ‘우측 견관절 관절경하 변연절제술및견봉하 감압술’, ‘우측 견관절 인공치환술’이 필요하다는 진단을 받고서, 2021. 5. 11.피고에게 ‘우측 견관절 쇄골-견봉간 관절 관절염, 충돌증후군, 오구돌기하 낭종’ 및 ‘우측견관절 외상성관절염’(이하 ‘이 사건 추가상병’이라고 한다)에 대하여 추가상병 신청을,‘우측 견관절 관절경하 변연절제술 및 견봉하 감압술’, ‘우측 견관절 인공치환술’(이하 ‘이사건 재요양수술’이라 한다)에 대하여 재요양 신청을하였다. 라. 피고는 2021. 5. 21. 이 사건 추가상병은 이 사건 기승인상병과 뚜렷한 인과관계가 없고, 이 사건 재요양수술은 재요양 기준에 미달한다는 이유로 추가상병 및 재요양신청을 불승인하는 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 13, 15, 16호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 원고는 이 사건 기승인상병에 대한 요양 및 재요양이 종결된 후에도 우측 어깨 부분통증 등이 지속되었고, 수술적 내지 보존적 치료를 계속하였음에도 이 사건 추가상병이발생하였다. 이 사건 기승인상병에 따른 관절의 불안정이 심화되고 그 치료를 위하여반복적인 수술을 한 것이 원인이 되어 이 사건 추가상병이 발생한 것이다. 이는 오랜기간 원고를 진료한 주치의의 의학적 소견이고, 이 사건 기승인상병이 견관절 관절염등 이 사건 추가상병의 원인이 될 수 있다는 내용의 의학논문도 존재한다. 원고는 이 사건 기승인상병에 대한 요양 및 재요양이 종결된 후에도 이 사건 기승인상병의 상태가 악화되고 이 사건 추가상병이 발생하여 주치의로부터 그 치료를 위하여이 사건 재요양수술이 필요하다는 진단을 받았다. 결국 이 사건 추가상병은 이 사건 기승인상병이 원인이 되어 발생하였고, 이 사건재요양수술을 할 경우 상태가 악화된 이 사건 기승인상병 및 이 사건 추가상병에 대한치료 효과를 기대할 수 있음에도 불구하고, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 인정 사실 1) 원고의 치료내역 및 경과 ○ 원고는 2014. 11. 17. ○○○○○병원에서 이 사건 기승인상병 및 우측 견관절회전근개 파열로 진단받고, 2014. 12. 12. ‘견봉성형술 및 회전근개파열복원술’을, 2015. 4. 20. ‘견봉성형술’을 받는 등1) 201 6. 11. 11.까지 지속적으로 보존적 치료(주사, 약물,물리치료)를 받았다. ○원고는 2018. 10.경 우측 어깨 부위의 통증이 재발하여 주치의로부터 치료를받았으나 증상이 호전되지 않았고, 피고로부터 ‘우측 어깨 변연절제술’에 대하여 재요양승인을 받아 2019. 1. 10.과 2019. 7. 25. 2차례의 견봉성형술(내시경수술)을 받은 것을포함하여 2019. 1. 9.부터 2019. 11. 30.까지 계속 치료를 받았다. 주치의는 당시 원고의 2018. 11. 1.자 MRI 영상에서 이 사건 기승인상병 이외에상완이두근건이 파열되고 견쇄관절염이 있는 것으로 진단하였고, 2019. 3. 25.자 MRI영상에서 견쇄관절염이 보여 보존적인 치료를 하였으나 증상이 호전되지 않아 내시경수술을 시행하였으며, 관절순의 손상 및 상완 이두근 장두의 결손의 영향으로 불안정에의한 통증으로 추후 외상성 관절염의 발생이 예상된다고 판단하였다. ○원고는 재요양 종결 후에도 우측 어깨 통증과 저림이 지속되었고, 2020. 6. 10.주치의로부터 ‘우측 견관절 쇄골-견봉간 관절 관절염’ 진단을 받고 2020. 7. 21. 치료를위해 ‘관절경적 변연절제술, 견봉하 감압술’(내시경수술)을 받은 후 계속 주사, 약물, 물리치료를 받아 왔으나, 우측 어깨에 통증이 지속되고 덜거덕거리는 증상이 나타났다. ○ 원고는 2021. 2. 5. 집에서 샤워를 하던 중 뚝 소리가 나면서 우측 어깨에 심한통증과 마비 증상이 나타났고, 2021. 3. 25. 주치의로부터 다시관절경하 변연절 제술과견봉하 감압술(내시경수술)을 받았다. ○그러나 원고는 그 후에도 어깨 부위의 통증 등 증상이 호전되지 않았고, 2021. 5. 11. 주치의로부터 이 사건 추가상병으로 진단받고 그 치료를 위해 이 사건 재요양수술이 필요하다는 설명을 들었다. 2) 주치의의 의학적 소견. 2018년경부터 2년 이상 원고의 우측 어깨 부위를 직접 진료한 ○○○○병원 소속주치의는 다음과 같은 내용의 의학적 소견을 밝혔다. ○ 원고의 우측 어깨 부위 관절연골 손상은 OB Grade4 상태로서 그 정도가 심한상태이고, 이 사건 기승인상병에 대한 재요양이 종결된 2019. 11. 30. 이후 수차례의수술과 지속적인 보존적 치료에도 불구하고 관절염이 진행되어 내시경수술과 보존적인치료로는 해결할 수 없는 심각한 관절염이 발생하였으며, 이 사건 추가상병의 치료를위해 인공관절치환술이 필요한 상태이다. ○이 사건 추가상 병은 주로 60~70대 이상의 고령에서 발생하거나 과도한 노동과운동 및 외상에 의하여 발생할 수 있고, 여러 차례 수술에 의해서도 발생할 수도 있다.원고는 이 사건 추가상병이 발생할 연령대가 아니고, 원고의 건강 상태와 일련의 치료과정을 보면, 원고가 받은 기존 수술과 관절의 불안정으로 인해 외상성 관절염이 발생하였고, 이 사건 기승인상병과 이 사건 추가상병 사이에 인과관계가 있다고 판단된다. 3) 관련 의학논문. ○○○대학교 ○○○○○병원 정형외과 의사 ○○○, ○○○, ○○○ 등이 2006. 9. 11.경 작성？발표한 ‘상관절순 전후방 파열 제2 유형과 동반된 병변(견관절 자기공명관절 조영 소견의 분석)’이라는 제목의 의학논문(이하 ‘관련 의학논문’이라고 한다)의주요 내용은 다음과 같다. ○ 2003. 8.경부터 2005. 7.경까지 관절경과 자기공명 관절 조영술을 시행한 환자총 537명 중 제2형 SLAP 병변2)으로 진단된 92예(약 17%)를 후향적으로 분석한 결과92예의 제2형 SLAP 병변 환자 중 7예(8%)만이 SLAP 병변이 단독으로 있었고, 나머지85예(92%)는 다른 견관절 이상이 동반되었다. 동반된 견관절 이상은 회전근개 건증이30예, 회전근개건의 부분 파열이 36예, 회전근개건의 완전 파열이 2예로 나타나서 회전근개건의 이상이 전체의 74%를 차지하였고, 견쇄관절염이 46예(50%), 상완와 관절염이15예(16%), 다른 관절와순 이상이 26예(28%) 등으로 나타났다. ○ 견관절은 다양한 정도의 하중에 대하여 광범위한 운동 범위를 제공하지만, 관절와의 표면이 상완골의 관절면보다 훨씬 작기 때문에 불안정한 관절에 속한다. 따라서관절의 안정성은 골격구조보다 주변을 둘러싸는 복잡한 연조직 구조물에 의하여 이루어지는데, 관절와 관절순, 활막과 관절낭, 세 개의 상완관절인대, 그리고 전방과 후방의회전근개건과 근육 등이 이에 속한다. SLAP 병변은 견관절 장애의 원인이 될 수 있는중요한 병변이다. ○ 제2형 SLAP 병변과 동반되는 여러 견관절 질환들 중 가장 많은 발생 빈도를보인 것은 회전근개 이상이었고, 견쇄관절염, 다른 관절순 이상이 각각 50%와 28%를차지하였다. 또한 41세 이상의 환자군에서 회전근개 이상을 동반하는 경우가 많았고, 견쇄관절염과 상완와관절염 역시 퇴행성변화로 볼 수 있기 있어 나이가 많은 환자에서 제2형 SLAP 병변이 있는 경우 다른 퇴행성 변화가 동반될 가능성이 크다. 한편 40세이하의 비교적 젊은 나이의 환자군에서 제2형 SLAP 병변이 있으면 견관절 불안정이나전후방 관절순의 이상이 동반될 가능성이 크다. 4) 이 법원 진료기록 감정의의 의학적 견해 ○ 원고의 2016. 7. 19.자 MRI 영상에서 상부 관절와순과 전상방 관절 사이 일부분에 간격이 존재하나, 후방 관절와순과 관절 사이는 간격 없이 부착되어 있어파열이명확하다고 확정할 수 없고,우측 견봉쇄골 관절의 염증 및 골극형성 등의 악화 소견은저명하지 않다. 반면 2021. 2. 10자 MRI 영상에서 상완골두의 골극이 형성되고 관절와연골의 두께가 감소된 것이 관찰되어 원고의 관절염이 진행된 것이 확인되고, 원고의어깨 관절은 관절경하 변연절제술 등을 실시하였음에도 관절연골의 상태가 악화되고증상이 호전되지 않아 수술이 필요할 정도로 악화된 것으로 판단된다. ○ 상부 관절순 봉합술 후 금속성 봉합사가 관절 내로 돌출될 경우 심한 관절염이발생할 수 있고, 봉합사의 매듭에 의해 관절연골이 손상될 수 있으나, 원고의 경우 금속봉합나사못을 사용하지 않고 매듭에 의한 충돌 등이 관절경 수술 등에서 확인되지 않아상부 관절순 봉합술로 인하여 관절염이 발생하였다고 확정할 근거는 미약하다. 원고의SLAP 병변(이 사건 기승인상병)은 불안정성과 관련이 없는 제1형 SLAP 병변으로 판단되어 SLAP 병변으로 발생한불안정으로 관절 염이 발생하였다고 볼 수 없다. 관절순 손상의 위치가 견관절의 안정성에 큰 영향을 주는 전하방이 아닌 전상방에 위치하고 있어SLAP 병변으로 인한 관절의 불안정이 심각하지 않았을 것으로 판단된다. 주치의는 원고의 SLAP 병변 상태를 상부 관절와순과 이두근 장두건까지 박리된경우에 해당하는 제2형과 제4형으로 진단하였으나, 원고는 이두근 장두건 부착 부위가유지된 채 관절와순의 마모만 있어서 제1형 SLAP 병변으로 판단된다. SLAP 병변은진단하는 의사마다 상당한 차이가 있을 수 있다. 원고는 SLAP 병변에 대한 수술을 시행한 지 약 7년 후에 발생한 관절염(이 사건추가상병)에 대하여 관절치환술을 시행하였고, 2016년경 시행한 SLAP 병변의 봉합술이후 촬영된 MRI 영상에서 SLAP 병변이 악화되었다는 명확한 소견이 없으며, 관절염이2018년경에 심하지 않았으나 2020~2021년경 급격히 악화된 점을 고려하면, 관절염의발생이나 악화의 주된 원인을 SLAP 병변으로 판단할 근거가 빈약하다고 판단된다. ○ SLAP 병변은 회전근개파열, 관절 불안정증, 상완이두건 장도 파열 등의 병변과흔히 동반되는 것으로 보고되고 있고, 동반 병변으로 인한 증상이 더 중요할 수 있어이를 누락하지 않고 치료하는 것이 중요하다. 관련 의학논문은 제2형 SLAP 병변 환자에게 동반된 다른 병변들의 빈도를 후향적으로 조사한 연구로서 견쇄관절염, 회전근개이상, 상완와 관절염 등은 단순히 SLAP 병변에 동반되어 발견된 것이지, SLAP 병변이원인이 되어 발생하였다고 해석해서는 안 된다. 유사한 주제의 다른 연구에서는 SLAP병변이 견관절 통증의 주된 원인이 아니라 동반 병변이 더 큰 원인이 될 수 있어서 그치료를 간과하지 말아야 한다고 강조하고 있다. 제2형 SLAP 병변이 이 사건 추가상병과같은 동반 병변의 원인이 될 수 있다는 관련 의학논문의 해석에 동의할 수 없다. ○ 이 사건 재요양수술중, 관절경하 변 연절제술은 초기 관절염에서 염증 조직을제거하기 위한 목적으로, 견봉하 감압술은 견봉하 충돌증후군 및 점액낭염이 비수술적치료로 호전되지 않을 경우 그 치료를 위해, 견관절 인공치환술은 비교적 고령의 환자에서 진행된 관절염에서 시행하는 수술이다. 원고에게 이 사건 추가상병이 발생하였고,담당의사에 판단에 따라 치료를 위해 이 사건 재요양수술을 시행한 것은 타당한 결정이었다고 생각한다. 그러나 원고는 당시 45세로 비교적 젊은 나이였고, 관절경하 변연절제술을 받은 이후 관절 간격이 유지되고 있고 골극형성이 극소량으로 형성되어 있어진행된 관절염으로 판단되지 않아 관절치환술은 신중하게 결정했어야 한다고 생각한다. 【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제2, 4, 7, 10, 11, 13, 16, 17호증, 을 제4, 5, 6, 8호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에대한진료기록감정촉 탁 결과, 이 법원의 ○○○○병원 및 ○○대학교 ○○병원장에대한각 사실조회결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 업무상의 재해를 인정하기 위한 업무와 재해사이의 상당인과관계는 반드시 의학적？자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은아니고, 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는경우에도 그 입증이 있다고 할 것이므로, 재해발생 원인에 관한 직접적인 증거가 없는경우라도 간접적인 사실관계 등에 의거하여 경험법칙상 가장 합리적인 설명이 가능한추론에 의하여 업무기인성을 추정할 수 있는 경우에는 업무상 재해라고 보아야 할 것이다. 업무상 재해로 인한 상병을 치료하는 과정에서 의료과오가 개입하거나 약제나치료방법의 부작용으로 인하여 새로운 상병이 발생하였다고 하더라도, 상당인과관계가인정되는 한 업무상의 재해에 해당하는 것으로 보아야 하고, 의료과오나 약제 내지 치료방법의 부작용과 새로운 상병의 발생 사이의 상당인과관계 유무를 판단할 때에도 앞서본 법리가 적용된다(대법원？2003. 5. 30.？선고 2002두13055판결 등 참조). 2) 위 인정 사실에 앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지를 더하여 알 수있는 다음과같은 사정을 앞서 본 법리에 비추어 보면, 이 사건 기승인상병이 원인이 되어 이 사건추가상병이 발생하였고, 이 사건 재요양수술을 함으로써 증상이 악화된 이 사건 기승인상병 또는 이 사건 추가상병에 대한 치료 효과를 기대할 수 있다고 봄이 타당하다. 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하고, 원고의 주장은 이유 있다. 가) 원고는 이 사건 기승인상병에 대하여 피고로부터 요양승인을 받아 2014. 11. 17.부터 2016. 11. 11.까지 치료를 받았고, 2018. 12. 24. 재요양 승인을 받아 2019. 11. 30.까지 재차 치료를 받고서도 증상이 호전되지 않자, 수회에 걸친 내시경수술 및 주사,약물, 물리치료를 꾸준히 받았다. 그럼에도 불구하고 원고의 우측 어깨 부분의 통증이호전되지 않아 결국 이 사건 추가상병 및 재요양 승인 신청을 하기에 이르렀다. 앞서 본 바와 같이 원고는 적어도 2018. 12. 24. 재요양승인을 받은 무렵부터 이사건 추가상병 및 재요양승인 신청을 할 때까지 우측 어깨 부분 통증에 대하여 이 사건기승인상병 등의 진단명으로 연속적으로 치료를 받아 왔고, 이 사건 기승인상병과 추가상병이 발생한 신체 부위와 그 증상이 거의 동일하므로, 이 사건 추가상병이 원고의개인적인 소인에 기하여 이 사건 기승인상병과는 무관하게 발생하였다는 등의 특별한사정이 인정되지 않는 한 이 사건 추가상병은 이 사건 기승인상병이 원인이 되어 유발？촉진되었다고 추단함이 경험칙에 부합한다. 그런데 원고는 적어도 이 사건 기승인상병에 대하여 재요양승인을 신청하기 전인 2018.10. 무렵부터는 정상적인 생활이 어려울 정도로 우측 어깨 부위에 상당한통증을호소하였고 병원 치료를 지속적으로 받아 왔으므로, 과도한 운동이나 움직임 등 업무외의원고의 개인적인 요인이 개입되어 이 사건 추가상병이 유발？촉진되었을 가능성은낮아 보이고, 다른 개인적인 원인이 개입되었다고 볼 만한 정황도 확인되지 않는다. 나) 주치의는 이 사건 추가상병은 이 사건 기승인상병이 악화되었거나 이 사건 기승인상병의 치료를 위해 수차례 수술을 반복한 것이 원인이 되어 발생하였을 가능성이높다는 소견을 밝혔다. 2018년경부터 2년 이상 원고의 우측 어깨를 진료한 주치의의의학적 소견에 그 합리성을 의심할 만한 특별한 사정은 찾아볼 수 없다. 다) 관련 의학논문에의하면, 이 사건 기승인상병(그중 제2형 SLAP 병변)을 가지고있는 환자 중 높은 비율에서 견쇄관절염, 회전근개이상, 상완와관절염 등 이 사건 추가상병 및 이를 유발시킬 수 있는 관련 병변들이 동반되었다는 것이다. 설령 감정의의견해와 같이 앞 서 본 후향적 연구결과만으로 곧바로 이 사건 추가상병이 발생한 원인이이 사건 기승인 상병이라는 결론을 도출할 수는 없다고 하더라도,이 사건 기승인상병과 동반하여 이 사건 추가상병 또는 이 사건 추가상병을 유발시킬수있는 다른 병변 이 발생하는 비율이 높다는 사실을 고려하면, 이 사건 기승인상병과추가상병 사이에 상당한 연관성이 있다는 점은 부인하기 어렵다. 감정의의 견해에 의하더라도 이 사건 기승인상병에 흔히 동반되는 관절 불안정증, 회전근개파열, 상완이두건장도 파열 등의 병변들을 제대로 치료하지 않을 경우 관절염 등 이 사건 추가상병이발생할 수 있다는 것이므로, 이 사건 기승인상병과 이에 흔히 동반되는 다른 병변들이이 사건 추가상병의 발생에 주된 원인이 될 수 있다고 볼 수 있다. 라) 한편 이 법원 진료기록 감정의는 이 사건 기승인상병 자체 또는 이 사건 기승인상병에 대한 반복된 수술이 원인이 되어 이 사건 추가상병이 발생하였다고 단정하기어렵다는 취지의 의학적 견해를 제시하였다. 그 주된 근거로, ① 이 사건 기승인상병은불안정과 관련이 없는 제1형 SLAP 병변으로 판단되어 이 사건 기승인상병으로 발생한불안정으로 이 사건 추가상병이 발생하였다고보기 어렵고, ② 이 사건 기승인상병에대한 상부 관절순 봉합술을 시행한 후 금속성 봉합사가 관절 내로 돌출되거나 봉합사의매듭에 의한 관절연골이 손상될 경우에 이 사건 추가상병이 발생할 수 있으나, 원고는금속 봉합나사못을 사용하지 않았고 매듭에 의한 충돌이 확인되지 않아 반복된 수술의영향으로 이 사건 추가상병이 발생하였다고 확정할 근거가 미약하다는 점을 들었다. 그러나, ① 감정의의 전체적인 견해는 이 사건 기승인상병이 이 사건 추가상병의원인일 가능성을 배제할 수 없으나, 직접적이고 명백한 의학적 근거가 없어 단정하기는어렵다는 취지로 해석할 수 있고, ② 2년 넘게 원고를 직접 진료한 주치의는 이 사건기승인상병의 상태를 불안정이 발생할 수 있는 제2형 또는 제4형 SLAP 병변으로 판단한것으로 보이는데, 감정의 견해에 의하더라도 SLAP 병변은 진단하는 의사마다 상당한차이가 있을 수 있다는 것이어서, 이 사건 기승인상병에 기한 불안정에 의하여 이 사건추가상병이 발생하였을 가능성이 존재하며, ③ 원고가 이 사건 기승인상병과 관련하여수회에 걸쳐 내시경수술을 받았음에도 그 증상이 호전되지 않고 오히려 악화되었는바그 일련의 치료과정을 고려하면, 반복적인 수술로 관절염이 발생할 수 있는 통상적인양상(금속성 봉합사의 관절 내 돌출, 매듭에 의한 충돌 등)이 원고의 의료기록과 영상에서 확인되지 않는다는 이유만으로 이 사건 기승인상병에 대한 반복적인 수술의 영향으로 이 사건 추가상병이 발생하였을 가능성을 섣불리 배제할 수 없다. 마) 주치의는 원고의 이 사건 기승인상병이 계속 악화되었고 이 사건 추가상병이발생하여 그 치료를 위하여 이 사건 재요양수술이 필요하다는 소견을 제시하였다. 비록 감정의는 이 사건 재요양수술중 인공관절치환 술의 경우 신중히 시행했어야한다고 하여 주치의의 치료방법에 다소 부정적인 견해를 제시하였으나, 진행된 관절염의치료를 위해인공관절치환술 을 고려할 수 있고, 주치의의 판단에 따라 인공관절치환술을시행한 것은 타당한 결정이었다고 생각한다는 견해를 제시하기도 하였다. 감정의의 위와같은 견해를 인공관절치환술의 치료 효과를 부정하는 견해로 볼 수 없다. 이 사건 재요양수술을 시행함으로써 증상이 악화된 이 사건 기승인상병 또는 이사건 추가상병에 대한 치료 효과를 기대할 수 있으므로, 이 사건 재요양수술은재요양의요건을 충족한다고 봄이 타당하다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 있어 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1