미지급보험급여부지급처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2021. 6. 1. 원고에 대하여 한 미지급 보험급여 및 진폐재해위로금 부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 망 ○○○(이하 ‘망인’이라 한다)은 ○○광업소에서 채탄부 등으로 근무하던 광산근로자였다. 원고는 망인의 배우자로서 산업재해보상보험법에 따른 망인의 유족이다. 나. 망인은 2004. 12. 10. 진폐로 진단되어 피고로부터 진폐병형 제1형(1/0), 심폐기능정상(F0)으로 판정받아 장해등급 제13급으로 결정되었고, 2018. 7. 19. 진폐병형 제1형(1/1), 심폐기능 정상(F0), 합병증 흉막염(ef)으로 판정되어 피고로부터 요양승인을 받았다. 다. 이후 망인은 2020. 10. 27. 진폐병형 제1형(1/1), 심폐기능 경도장해(F1), 합병증폐암(ca)으로 판정되어 ○○○○병원에서 위 합병증에 관한 요양을 받던 중 2020. 11. 3. 실시한 폐기능검사에서 노력성폐활량(FVC)이 정상 예측치 대비 51%, 일초량(FEV1)이 정상 예측치 대비 50%, 일초율(FEV1/FVC)이 65%로 나타났다(이하 ‘이 사건 폐기능검사’라 한다). 라. 망인은 위 ○○○○병원에서 요양 중이던 2021. 4. 23. 사망하였다. 마. 망인의 유족인 원고는 2021. 5. 28. 이 사건 폐기능검사에서 나타난 망인의 폐기능장해가 중등도 장해(F2)로서 진폐장해등급이 제3급으로 상향되어야 한다면서 망인의 미지급 보험급여를 청구하였다. 피고는 2021. 6. 1. 이 사건 폐기능검사 결과를 토대로망인의 진폐장해등급을 제7급으로 결정하여 보험급여를 이미 지급한 바 있고, 원고의청구는 위와 같이 이미 결정된 진폐장해등급과 동일한 검사를 기초로 하는 보험급여청구라는 이유로 부지급 처분하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). [인정근거] 다툼없는 사실, 갑 제1 내지 4, 6호증, 을 제4, 5, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 위법 여부 가. 원고의 청구원인 주장의 요지 산업재해보상보험법 시행령 제83조의2 제1항, [별표 11의2]에 따르면, 폐기능검사 결과 노력성폐활량 또는 일초량이 정상 예측치의 45% 이상 55% 미만인 경우에는 중등도 장해(F2)에 해당하고, 이 사건 폐기능검사에서 나타난 망인의 폐기능 정도는 노력성폐활량이 정상 예측치 대비 51%, 일초량이 50%였으므로, 망인은 중등도 장해(F2)에 해당하는 진폐장해등급 제3급에 해당하는 보험급여를 받아야 한다. 그럼에도 피고는 이사건 폐기능검사에 따른 망인의 진폐장해등급을 제7급으로 판정하여 그에 따른 보험급여만을 지급한 다음 망인의 유족인 원고가 청구하는 진폐장해등급 제3급에 해당하는망인의 미지급 보험급여 지급을 거절하는 이 사건 처분을 하였으니, 위 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 관계 법령 별지 관계 법령 기재와 같다. 다. 판단 1) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제91조의8 제1항은 근로자의 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등을 판정(이하 "진폐판정"이라 한다)하여야 하고, 그 진폐판정에 필요한 기준은 대통령령으로 정하며, 진폐판정 결과에따라 요양급여의 지급 여부, 진폐장해등급과 그에 따른 진폐보상연금의 지급 여부 등을 결정하여야 한다고 규정하면서, 진폐장해등급 기준 및 합병증 등에 따른 요양대상인정기준은 대통령령으로 정한다고 규정하고 있다. 그 대통령령인 산업재해보상보험법 시행령(이하 ‘산재보험법 시행령’이라 한다) 제83조의2 제1항, [별표 11의2] 제1항 나목에서는 심폐기능 정도의 판정기준을 규정하고, 제2항은 위와 같이 판정된 심폐기능 장해의 정도에 따라 진폐장해등급이 결정된다고 규정하고 있다.위와 같이 심폐기능장해의 정도에 따라 진폐장해등급이 결정되므로, 위 심폐기능검사에서 나타난 장해상태는 업무상 재해인 진폐와 상당인과관계가 있어야 하고, 그 심폐기능장해가 다른 원인에서 비롯되었다거나 진폐와 무관한 원인에 따라 일시적으로 악화된 결과가 아니어야 하며, 이러한 상당인과관계의 존부는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 2) 앞서 든 증거, 갑 제5, 7, 8호증, 을 제1, 2, 3, 7 내지 11호증의 각 기재, 이 법원의 대한의사협회에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정할수 있는 아래와 같은 사실이나 그로부터 알 수 있는 사정들을 위 법리에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 폐기능검사 결과가 망인의 진폐에서 비롯된 결과로 볼 수 있다거나 달리 위 결과와 망인의 진폐 사이에 상당인과관계가 있다고 보기어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 가) 망인은 2020. 8. 21. ○○○○병원에 입원하여 2020. 10. 27. 위 병원에서 기침, 가래, 호흡곤란이 심해 정밀검사 및 치료가 필요하다는 응급소견을 받아, 2020. 11. 3.이 사건 폐기능검사를 실시하였고, 그 당시 망인에게는 기흉이 동반되어 있던 상태였다. ○○○○병원은 당시 망인에게 기흉이 있었고, 기흉도 진폐와 그 합병증인 폐암과마찬가지로 호흡곤란과 심폐기능 악화를 가져올 수 있는 질환이기 때문에 평소보다 폐기능검사 결과가 더 나쁘게 나왔을 가능성이 있다는 의견을 밝혔다. 나) 이 법원 감정의는 이 사건 폐기능검사가 재현성, 적합성이 모두 만족된 신뢰할수 있는 검사라고 보면서도, 당시 망인에게 기흉이 있었기 때문에 위 검사에서 나타난 망인의 폐기능 상태는 일시적으로 저하된 상태였을 수 있다는 의견을 밝혔다. 위 감정의는 또한 기흉과 같은 급성기 질환이 있는 상태에서 실시된 폐기능검사를 통하여 장해판정을 하는 것은 적절하지 않다는 의견을 피력하였다. 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을 거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그 신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는데(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다676062, 67619 판결 등 참조), 위 감정의의 소견이 경험칙에 반하거나 합리성이 없다는 등 이를 뒤집을 만한 다른 자료는 없다. 다) 원고는 이 사건 폐기능검사로부터 약 1개월 반 이전인 2020. 9. 25. ○○○병원에서 폐기능검사를 실시하였는데, 위 검사에 나타난 원고의 폐기능은 노력성 폐활량(FVC)이 정상 예측치 대비 60%, 일초량(FEV1)이 정상 예측치 대비 56%로 나타났다.그런데 망인은 ○○○○병원에 입원을 한 이후 위 ○○○병원에서 폐기능 검사를 실시한 것이고, 그 당시 원고에게 기흉 등과 같은 급성기 질환이 있었다는 자료는 발견할수 없으므로, 급성기 질환이 없는 상태에서 실시된 위 ○○○병원에서의 위 검사 결과가 진폐에서만 비롯된 장해 상태를 더 정확하게 나타낸다고 봄이 상당하다. 3) 그렇다면 이 사건 처분에 원고가 주장하는 위법은 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1