요양급여불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2021. 1. 22. 원고에 대하여 한 요양불승인처분 중 ‘제4-5 요추간 추간판 탈출증’에 대한 불승인 부분을 취소한다. 2. 원고의 나머지 청구를 기각한다. 3. 소송비용 중 2/3은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지】피고가 2021. 1. 22. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 2019. 9. 9.부터 ○○○○○○○○○아파트에서 환경미화 업무를 하는 근로자로 근무하였다. 나. 원고는 2020. 9. 14. 잔디정리 작업 중 오른쪽 허리에 통증이 발생하여 2020. 9. 16. ○○○○병원 등에서 제4-5요추간 신경관 협착증, 제4-5요추간 추간판 탈출증, 제4요추 전방전위증(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)을 진단받고, 2020. 9. 21. 위 상병이 원고의 업무에서 비롯되었다면서 피고에게 요양급여를 신청하였다. 다. 피고는 2021. 1. 22. 원고의 환경미화업무가 허리에 상당한 부담이 되는 작업에는 해당하나, 그 작업기간이 1년으로 매우 짧고, 2018. 2.경 이 사건 상병과 동일한 부위에 이미 수술한 내역이 있는 점을 고려하면, 이 사건 상병은 업무와의 관련성이 낮아 상당인과관계가 인정되기 어렵다는 이유를 들어 원고의 위 신청에 관하여 불승인 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4호증, 을 제1 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 위법 여부 가. 원고의 청구원인 주장의 요지 원고가 이 사건 상병이 발병한 부위에 기왕증으로 인한 치료내역이 있기는 하나, 원고의 업무는 허리에 부담이 높은 작업에 해당하므로, 이 사건 상병은 적어도 기존의 질병이 악화되어 발병한 것이라고 보아야 한다. 따라서 이 사건 상병은 원고의 업무와 상당인과관계가 인정되어야 함에도 피고는 이와 다른 전제에서 이 사건 처분을 하였으니, 위 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 관계 법령 별지 관계 법령 기재와 같다. 다. 판단 1) 산업재해보상보험법에 규정된 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생과의 사이에 인과관계가 있어야 하지만그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아야 할 것이고, 이 경우 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이지만 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태,발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 할 것이다(대법원 2000. 11. 10. 선고 2000두4422 판결 참조). 2) 앞서 든 증거, 갑 제1 내지 3, 5 내지 7호증, 을 제5 내지 11호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○ ○○병원에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 아래와 같은 사정을 위 법리에 비추어 보면, 이 사건 상병 중 ‘제4-5요추간 추간판 탈출증’은 원고의 업무로 인하여 악화된 결과로서 업무와 상당인과관계가 인정된다고 봄이 상당하나, 나머지 상병은 원고의 업무가 원인이 되어 발병하였다거나 기존 질병이 자연적 경과 이상으로 악화되는 등 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 보기 어렵다. 가) 원고는 남양주시 ○○○○○에 있는 아파트 환경미화원으로 근무하면서, 쓰레기처리장 청소작업, 빗자루 작업, 쓰레기 수거작업, 쓰레기통 청소작업을 주로 담당하였고, 가끔씩 제초작업도 하였다. 원고는 위 모든 작업에서 허리를 30~45도 굽힌 상태로 근무하였는데, 피고의 업무관련성 특별진찰에서는 이러한 작업이 허리에 상당한 부담이 된다는 소견이 제시되었다. 나) 원고는 허리에 통증이 발생하자 ○○○○○병원에서 진료를 받았는데, 위 병원신경외과에서는 종전 추간판 탈출증으로 제4-5요추 좌측에 수술을 시행하기는 하였으나, 현재 나타난 족관절 근력저하 소견 등은 우측에 나타나고 있어, 이 사건 상병 중요추 제4-5번 추간판 탈출증은 원고의 업무가 일부 영향을 미쳤을 것이라고 판단된다는 소견을 밝혔다. 이 법원 감정의는 이 사건 상병 중 제4-5요추간 추간판 탈출증의 경우 업무 도중 그 증상이 발생하였음을 감안할 때 ○○○○○병원의 위와 같은 ‘일부 영향을 미쳤을 것으로 판단된다’는 소견은 합리적이라고 사료되고, 따라서 원고의 업무와 위 추간판 탈출증의 연관성은 약 25%로 판단된다는 소견을 밝혔다. 또한 위 감정의는 위 추간판 탈출증은 새로이 발생한 것으로서 2020. 9. 14.경 업무 도중 그에 관한 증상이 나타난 것으로 보는 것이 합리적일 것이라고 보았다. 다) 다만, 제4-5요추간 추간판 탈출증을 제외한 제4-5요추간 신경관 협착증, 요추 전방전위증에 관하여, ○○○○○병원은 원고가 이전에 이로 인한 수술을 받았던 사정을 감안할 때 위 상병은 원고의 기왕증에 해당한다고 판단하였고, 이 법원 감정의도 원고에게 나타난 정도의 위 척추관 협착증의 경우에는 원고와 동일 연령대에서 흔히 볼 수있는 정도로서 원고가 해당 업무를 하지 않았더라도 발생할 가능성이 있다고 보았다.또한 위 감정의는 원고가 2020. 9. 14.경 이미 신경관 협착증, 전방전위증의 기왕증이있었던 상태로서, 원고의 업무는 위 상병에 기여한 정도가 경미하거나 없다고 판단된다는 소견을 밝혔다. 라) 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을 거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그 신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는데(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다676062, 67619 판결 등 참조), 위 감정의의 소견이 경험칙에 반하거나 합리성이 없다는 등 이를 뒤집을 만한 다른 자료는 없다. 3) 따라서 이 사건 처분 중 ‘제4-5요추간 추간판 탈출증’에 대한 불승인 부분은 위법하여 취소되어야 하나, 나머지 상병에 관한 불승인 부분에 대하여는 원고가 주장하는것과 같은 위법이 있다고 할 수 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1