최초요양급여및휴업급여불승인처분

【연관판결】대전고등법원,2022누11673,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 5. 12. 원고에 대하여 한 최초요양급여 및 휴업급여 신청의 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고(생년월일생략생)는 ㈜○○○○○ 당진공장(이하 ‘이 사건 사업장’이라 한다)의 생산팀에서 근무하던 근로자이다. 나. 원고는 2020. 3. 2. 피고에게 ”원고가 이 사건 사업장에서 신체 부담이 큰 작업을 해왔고 그 업무량이 과중하였는데 그에 더하여 2017. 6. 8.에는 점심식사를 위해 구내식당으로 이동하던 중 바닥의 푹 파인 곳에 발이 걸려 넘어지면서 양팔로 땅을 짚고 무릎을 꿇는 사고(이하 ’이 사건 사고‘라 한다)가 발생하여 우측 어깨의 근육둘레띠의 근육 및 힘줄 손상(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)을 진단받았다“는 취지로 주장하면서이 사건 상병에 대한 요양급여 및 휴업급여를 신청하였다. 다. 피고는 2020. 5. 12. 원고에 대하여 ’원고의 업무와 이 사건 상병과의 상당인과관계가 불인정된다‘는 취지로 이를 불승인을 하였다(이하 ’이 사건 처분‘이라 한다). 라. 이에 불복하여 원고는 피고에게 심사청구를 하였으나 2020. 8. 25. 기각되었고,다시 산업재해보상보험재심사위원회에게 재심사를 청구하였으나 2021. 3. 18. 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2 내지 5호증, 을 제1호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 요지 이 사건 사업장에서의 신체 부담이 큰 작업과 이 사건 사고로 인하여 원고에게 이 사건 상병이 발생하였거나 또는 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 것임에도, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 1) 원고의 업무내용 등 가) 근무기간 : 2012. 2. 1.부터 이 사건 사고가 발생한 2017. 6. 8.까지1) 나) 근무형태 : 상용직, 고정 주간근무 다) 근로시간 : 1일 8시간(연장근무 시 10시간), 1주 평균 50시간 라) 담당업무 : 헤드라이너 모듈 작업, 헤드라이너 감싸기 작업, 헤드라이너 사상작업 (1) 헤드라이너 모듈 작업(2012. 2. ~ 2014. 9.) ○ 작업순서 : 도착한 헤드라이너를 작업대에 올림 → 글루건, 접착제 등을사용하여 헤드라이너에 모듈을 부착 → 완료된 제품을 덱에 거치 ○ 취급물품 : 헤드라이너, 모듈(폼) ○ 도구 : 글루건, 손 (2) 헤드라이너 감싸기 작업(2014. 9. ~ 2015. 8.) ○ 작업순서 : 사상작업이 끝난 헤드라이너를 가져와 다른 부품을 체결, 접착 → 완성된 제품을 덱에 거치 ○ 취급물품 : 헤드라이너, 조립용 부품, 접착제 ○ 도구 : 밀개, 글루건, 손 (3) 헤드라이너 사상작업(2015. 8. ~ 2017. 6.) ○ 작업순서 : 헤드라이너 먼지 털기 → 성형 상태 확인 후 가위 손질, 이물질, 불량 검사 → 불량 제품 보고 후 양품과 별개로 덱에 보관 ○ 취급물품 : 헤드라이너(3kg), 에어호스(2.5kg) ○ 도구 : 가위, 드라이기, 에어호스 ○ 1일 작업내용: 평균 260~500개 마) 한편, 원고는 이 사건 사업장에서 근무하면서 손목 및 팔꿈치 부위에 부담을주는 업무를 수행하던 중, 이 사건 사고로 진단받은 ’우측 주관절 요골두 골절, 우측완관절 수근관 증후군, 우측 주관절 터널 증후군, 좌측 주관절 내측 상과염(기왕증)‘에 대하여 요양승인 받았고, 2018. 7. 31. 진단받은 ’우측 제3수지 원위지골절의 변형 및구축, 관절염‘에 대하여도 추가로 요양승인 받았다. 2) 후유장해진단서 등 ○○○대학교 ○○병원(2019. 3. 7.)> ○ 병명 : 손목터널증후군 / 척골신경 병변 / 요골머리의 골절, 폐쇄성 / 기타 관절의 외상후 관절증, 손 / 상세불명의 손가락 변형 / 내측 상과염 / 골절의 불유합(가관절증), 아래팔/ 어깨의 근육둘레띠의 근육 및 힘줄의 손상, 열상 ○ 주요 치료내용과 경과 : 상기 소견으로 본원 외래에서 경과 관찰 중임 ○ 각종 검사소견 - 근전도 검사상 손목터널 증후군 소견 - MRI 검사상 우측 요골두 불유합 소견 - 우측 3수지 내측 변형 및 관절제한 - 양측 주관절 내측 상과염 - 우측 회전근개 부분 파열 소견 보임 ○ 후유장해 내용 - 2017. 6. 8. 현장에서 넘어져 수상 후 현재 주관절 이완 0도, 굴곡 90도 소견 보임 - 내측 팔꿈치 통증, 우측 3수지 관절강직 및 유합 소견으로 인한 통증 보임. 우측 어깨회전근개 부분파열로 인한 통증 ○ A.M.A.식 장해평가 : 상기 소견으로 지속적인 경과 관찰 요함 ○ 장해의 원인이 되는 상병명 : 우측 제3수지 원위지관절의 변형 및 구축, 관절염 ○ 장해부위 : 우측 3번째 손가락 ○ 기존장해(재해 발생 이전에 이번 재해 외의 사유로 남은 기존장해 유무) : 무 ○ 각종 검사소견 및 치유일까지의 주요치료내용 : 상기진단으로 본원에서 2020년 1월 7일 X-ray 검사 및 2020년 1월 9일 ROM 검사 시행하였음. ○ 장해상태 : 우측 3수지 ROM 제한 ○ 향후 단기간(6개월) 이내 악화 또는 재발 가능성 여부에 대한 소견 : 있음 ○ 장해상태가 동통 등 신경증상인 경우 영구장해 여부에 대한 소견 : 영구 ○ 잔존하는 장해상태 등으로 보아 향후 상태가 악화되어 재요양 사유가 발생할 우려가있는지 여부 : 있음 ○ 합병증 등 예방관리가 필요한지 여부 : 필요 ○ 수지관절의 능동 운동 범위 (A.M.A.식) : 제3지 굴곡 45도, 신전 0도 ○ 당병원 입원기간 : 2021년 1월 5일부터 2021년 3월 19일까지 74일 ○ 당병원 통원기간 : 2021년 3월 22일부터 2021년 7월 9일까지 110일 ○ 상병명 - 어깨의 회전근개의 근육 및 힘줄의 파열 - 이두근 장두의 근육 및 힘줄의 손상, 열상 ○ 주요치료 내용 및 경과, 각종 검사 소견 - 수술일 : 2021. 1. 6. - 수술명 : 관절경적 회전근개 봉합술 및 견봉성형술, 이두건 절제술 / 진단적 관절경술및 회전근개 봉합술 ○ 후유장해내용 - 수술 전 근 위축 소견 심하여 견갑하근 이대 거의 남아있지 않고 관절막과 유착 상태로 현재 통증 지속 및 관절운동 제한 상태임. 환자 추가적인 이식 수술 필요한 상태이며 재수술 후 재평가 필요. 추가 수술 없이 현상태는 영구장해로 사료됨. ○ 맥브라이드식 장해평가 - 장해내용 : 부전강직 - 장해부위 : 견관절 - 장해평가항목 : Ⅱ-A-3 - 노동능력 상실율(%) : 23 ○ 기타 - 외상기여도 90% 3) 의학적 소견 가) 원고 주치의(○○○○병원) 2021. 7. 9.자 소견서 ○ 병명 - 어깨의 회전근개의 근육 및 힘줄의 파열 - 이두근 장두의 근육 및 힘줄의 손상, 열상 ○ 수술 이력 - 수술일 : 2021. 1. 6 - 수술명 : 관절경적 회전근개 봉합술 및 견봉성형술, 이두건 절제술 / 진단적 관절경술및 회전근개 봉합술 - 상기 소견으로 본원 입원 치료, 도수치료, 제외충격파 치료 중인 자로 현재 통증 지속되어 약 8주간의 안전가료 요함. 단 이는 정형외과적 영역에 한하며 향후 진단명의 추가 및 수정이 있을 수 있음. - 외상에 의한 견갑하근 파열 및 이두건 탈구 및 손상으로 본원에서 수술함. 나) 피고 자문의(직업환경의학과) 소견서 ○ 재해 경위 : 2017. 3. 1.부터 혼자 작업했던 환경에서 제품을 들어 올리거나, 글라스를 털어 양팔을 직각으로 앞으로 뻗어 제품을 왼쪽에서 오른쪽으로 옮겨 L자렉에 옮겨놓을 때양 어깨는 항상 긴장상태이고 과중한 업무량에 어깨에 무리가 왔다는 주장임. ○ 의학적 소견 : 상기인의 업무는 약 5년 7개월 정도 조립업무를 한 것으로 보임. 5년 7개월 동안의 업무는 약간의 거상 업무, 진동 업무 등이 있고 굴곡과 외전 업무가 있음. 따라서 일부 업무가 어깨의 힘줄과 근육에 부담을 주었을 수 있음. 그러나 업무를 수행하지 않은지 2년 6개월 이상 지난 시점에서 새로이 진단된 것으로 보이며 따라서 이전 업무가 본 어깨의 질환에 부담이 있었다고 보기에는 상당히 그 근무 기간이 떨어져 있는 상태로, 업무관련성이 높다고 보기 어려움. 즉 업무 관련성이 낮다고 판단됨. 다) 이 법원의 ○○○○대학교병원에 대한 진료기록감정촉탁 결과 ○ 근육둘레띠의 근육 및 힘줄손상이란 무엇인지, 발병 원인과 진단기준이 무엇인지 - 근육 둘레띠 근육이나 힘줄은 회전근개라고 불리는 어깨의 작은 근육과 인대를 말함. 손상은 대부분 4개의 회전근개 중 극상근의 파열 형태로 잘 나타남. - 극상근 파열의 원인은 매우 많으며 크게 내재적 요인과 외재적 요인으로 나눌 수 있는데 내재적 요인으로는 나이와 관련된 원인(퇴행성)을 들 수 있고, 외재적 요인으로는 견봉의 아랫부분과 극상근의 부딪힘으로 요약할 수 있는데 이는 다시 일차적 요인과 이차적 요인으로 나눌 수 있으며 매우 다양함. - 이렇듯 매우 복잡하고 다양한 원인으로 극상근 파열이 발생할 수 있으며 날카로운 물체에 의한 열상이나 교통사고와 같은 큰 외력에 의한 외상을 제외하고는 복합적인 원인으로 발생함. - 초음파나 MRI 검사로 진단할 수 있으며 그 중 MRI에서 더욱 정밀하고 정확하게 나타나므로 영상학적 검사로 진단할 수 있음. ○ 원고의 업무들이 힘줄손상을 유발하거나 자연경과적 이상으로 악화시킬 수 있는지 - 퇴행성 변화(내재적 요인)에 반복적인 작업(외재적 요인)이 복합적으로 작용하여 극상근파열이 발생한 것으로 보임. - 원고는 5년 4개월간의 단순 반복 작업을 하였지만 모든 외재적 요인을 원고의 업무로한정하기는 힘듦. - 오랜 기간(최소 수년에서 수십년)에 걸쳐 극상근 손상이 파열로 진행된다는 점을 고려할때 원고의 업무는 관련성이 없지는 않으나 극히 일부일 것으로 생각됨. ○ 넘어진 것으로 인하여 힘줄손상이 발생할 수 있는지 - 넘어지면서 극상근 파열이 발생하였다고 생각되지 않음. 극상근 파열을 일으킬 정도의큰 충격을 받았다면 차라리 뼈가 부러졌든지 혹은 응급실로 실려가든지 했을 정도의 큰 외상이 있어야만 함. - 2019년 3월 29일 MRI에서 극상근 파열은 없으며 건염(tendinosis)만 보이므로 2017년넘어진 것으로 힘줄 손상이 생긴 것은 아님. ○ 동일 연령의 일반인의 상태와 비교 - 대부분의 회전근개 질환은 40세 이후에 증상이 나타나서 노령이 될수록 전층 파열의 빈도가 증가함. 심각한 손상 후에 발생하기도 하지만 많은 경우에 특별한 손상이 없거나 경미한 손상 후에 증상이 나타남. 이 때문에 회전근개 파열의 진단이 늦어지는 경우가 많음. 또한 많은 경우에 만성적인 양상을 보여 견관절에 간헐적이고 경미한 불편감 내지는 통증이 있다가 경미한 손상이나 과도한 움직임 이후에 급격하게 증상이 악화되는 양상을 보이기때문에 경미한 증상이 나타난 시기를 놓쳐서 급성으로 오인하기 쉬움. - 40대 일반인의 일반적인 근육둘레띠의 근육 및 힘줄의 상태를 단순하게 일반화할 수 없어 원고의 상태를 동일 연령 일반인의 상태와 비교하기는 어려움. ○ 감정인의 종합적인 소견 - 극상근 파열은 주로 퇴행성 변화(내재적 요인)가 있으면서 반복적인 미세 손상(외재적 요인)이 동반될 때 잘 생기는 것으로 생각됨. - 원고의 사건 발생일 이전에는 MRI 기록이 없기 때문에 연부조직의 퇴행성 변화 여부에대해 정확하게 파악하기는 어려움. - 하지만 넘어지는 사고로부터 약 1년 9개월이 지난 시점에 촬영한 MRI에서 회전근개의파열은 나타나지 않음. - 상기 소견을 종합해보면 회전근개 파열의 원인에 원고의 업무가 전혀 관련성이 없지는않으나 극히 일부일 것으로 생각되며 넘어지는 사고는 직접 원인이 아니라고 보여짐. ○ 급성 또는 외상으로 인한 것인지 아니면 퇴행성으로 인한 것인지 여부 - 원고의 사건 발생일 이전에는 MRI 기록이 없기 때문에 연부조직의 퇴행성 변화 여부에대해 정확하게 파악하기 힘듦. - 하지만 넘어지는 사고로부터 약 1년 9개월이 지난 시점에 촬영한 MRI에는 근육둘레띠(회전근개)의 파열은 나타나지 않음. - 회전근개 파열의 원인에 원고의 업무가 전혀 관련성이 없지는 않으나 극히 일부일 것으로 생각되며 넘어지는 사고는 직접 원인이 아니라고 보여짐. ○ 만일 퇴행성이라고 판단할 경우 자연경과에 따른 퇴행성인지 아니면 업무로 인하여 자연경과 이상으로 악화되었는지 여부 - 원고의 업무가 어깨와 회전근개에 부담을 일부 줄 수 있다고 보여 지나 5년 4개월 정도의 길지 않은 단수 업무이므로 업무 관련성이 높다고 보이지는 않음. 자연경과에 따른 퇴행성 손상으로 보는 것이 타당함. ○ 2년 6개월의 공백이 있는데도 불구하고 이 사건 상병과 업무 사이에 인과관계가 있다고인정할 수 있는지 여부 - 오랜 기간(최소 수년에서 수십년)에 걸쳐 극상근 손상이 파열로 진행된다는 점을 고려했을 때 원고의 업무는 관련성이 없지 않으나 극히 일부일 것으로 생각됨. ○ 원고의 기왕증과 관련하여 우측 팔꿈치 통증과 어깨의 근육둘레띠 손상을 연관 지을 수있는지 여부 - 일반적인 정형외과적 관점에서 2017년 넘어진 사고와 2021년 3월에 진단된 어깨의 근육둘레띠 손상은 연관이 없는 것으로 보임. ○ 첨부된 자료를 보았을 때 이 사건 상병 관련 원고의 기왕증이 있는지 - 첨부된 자료에서는 근육둘레띠의 근육 및 힘줄의 손상 여부를 알 수 있을만한 기왕 병력이나 기록이 없음. ○ 기승인상병과의 인과관계와 관련하여 이러한 기승인상병이 원인이 되어 이 사건 상병이발생하였는지 여부 - 기승인상병이 원인이 되어 회전근개 손상이 발생하였다고 보기 어려움. [인정근거] 앞서 든 증거, 갑 제1, 6, 7, 18 내지 20호증, 을 제2, 5, 7, 8호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○대학교병원에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는측에서 증명하여야 한다. 질병의 주된 발생 원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무가 질병의 주된 발생 원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 하는데, 이러한 인과관계는 반드시 의학적？자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만, 여러 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2006. 3. 9. 선고 2005두13841 판결 등 참조). 2) 위 인정사실에 앞서 든 증거와 을 제3, 4호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고가 이 사건 사고 내지 업무로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다거나 이 사건 상병이 자연적인 진행 경과 이상으로 촉진 또는 악화되었다고 추단하기에 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은이유 없다. 가) (1) 이 사건 사고 이후 가장 먼저 작성된 ○○○대학교 ○○병원의 2017. 6. 13.자 진단서에 의하면 그 병명이 ’우측 주관절 요골두 골절‘로 되어 있고, ○○○대학교 ○○병원 및 ○○병원에서 2018년에 작성된 진단서에 의할 때에도 그 병명으로 ’우측 주관절 요골두 골절, 우측 완관절 수근관 증후군, 좌측 주관절 내측 상과염, 우측 제3수지 원위지골의 관절염 및 구축, 척골신경 병변‘ 등 손 또는 팔꿈치 아래쪽 팔에 관련된 상병만이 기재되어 있을 뿐, 어깨와 관련된 병명은 기재된 바 없다. 즉 이 사건사고 직후는 물론 그 이후에도 한동안 원고가 이 사건 상병과 관련하여 진료를 받지는 않았던 것으로 보인다. (2) 한편 원고는 2017. 6. 13. ○○○대학교 ○○병원에 어깨 및 위팔의 타박상을 상병으로 하여 내원한 바 있으나, 이 법원 감정의는 넘어진 것으로 인하여 힘줄이 파열되기 위해서는 골절이 있거나 응급실에 실려 갈 정도의 큰 외상이 있어야 한다는 소견임에도 원고는 위 병원을 타박상으로, 이 사건 사고로부터 5일이 지난 후에야 내원하였다. 또한 이 법원 감정의는 원고의 2019. 3. 29. MRI 촬영 결과에는 극상근 파열이 발견되지 않고 건염만이 보이므로 이 사건 사고가 이 사건 상병의 발병 원인이아닌 것으로 판단하였다. 나) (1) 원고는 이 사건 사업장에서 서서 양 팔을 작업대 위로 올린 자세로 글루건과 손을 사용하여 도착한 헤드라이너를 작업대에 올리고, 글루건, 접착제 등을 사용하여 헤드라이너에 모듈을 부착하고 완료된 제품을 덱에 거치하거나(헤드라이너 모듈작업), 기계를 동작·제자리에 서서 양팔을 작업대에 올린 자세로 밀개, 글루건, 양손으로 부품을 부착하거나 덱에 거치하거나(헤드라이너 감싸기 작업), 서서 에어호스를 글라스 먼지를 터는 자세 또는 작업대 위에서 양팔을 작업대로 올린 자세로 에어호스,가위, 드라이기, 양팔을 사용해 가위질을 하는 등의 작업을 수행하였다. 그러나 피고자문의는 위와 같은 업무가 어깨의 힘줄과 근육에 부담을 주었을 가능성은 있지만 원고가 업무를 수행하지 않은지 2년 6개월 이상이 지난 시점에서 이 사건 상병이 새로이 진단된 것으로 보이므로 이 사건 상병의 업무 관련성이 낮다고 판단하였고, 이 법원의 감정의 또한 극상근의 손상이 파열로 진행되기 위해서는 오랜 기간(최소 수 년에서 수십 년)이 필요하다는 점을 고려할 때 원고의 업무가 이 사건 상병과 아무런 관련성이 없지는 않으나 극히 일부일 것으로 판단하였다. (2) 또한 원고가 이 사건 사업장에서 근무하기 전에 촬영한 MRI 영상이 없어 원고의 위와 같은 작업으로 인하여 이 사건 상병이 발생 또는 자연경과적 변화보다 빠르게 악화되었다고 인정할만한 증거가 없고, 오히려 회전근개 질환은 40세 이후에 증상이 나타나서 노령이 될수록 파열의 빈도가 증가하고 특별한 손상이 없거나 경미한 손상이 있는 경우에도 급격하게 증상이 악화되는 경우도 있으므로 단지 자연경과에 따른 퇴행성 손상일 가능성도 배제할 수는 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1