재요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원춘천재판부,2023누59,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 3. 31. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 주식회사 ○○○○○○에서 환자이송 등의 업무를 담당하는 근로자로 2018. 2. 28. 환자이송 업무를 수행하던 중 진로를 변경하는 트럭과 추돌하는 사고(이하 ‘이사건 재해’라 한다)를 당하였다. 나. 원고는 2018. 12. 12. 피고로부터 이 사건 재해와 관련하여 ’제4-5요추 외상성추간판 파열‘, ’경추 염좌 및 긴장(이하 통틀어 ’이 사건 승인상병‘이라 한다)을 업무상재해로 인정받아 2018. 2. 28.부터 2019. 2. 28.까지 요양하였고, 요양기간 중인 2018. 7. 9. ’제4-5 요추-제1천추 간 후방 요추 간 융합술(이하 ‘이 사건 최초수술’이라 한다)‘을 받았다. 다. 원고는 2020. 3. 10. 피고에게 제4요추 나사의 흔들림 소견으로 불유합 소견이 관찰되어 수술적 치료가 필요함을 이유로 이 사건 승인상병에 대하여 재요양을 신청하였다. 원고는 2020. 3. 16. 재수술(OLIF on L3-4-5, 이하 ’이 사건 재수술‘이라 한다)을 받았다. 라. 피고는 2020. 3. 31. 원고에게 아래와 같은 이유로 위 재요양 신청을 불승인하였다(이하 ’이 사건 처분‘이라 한다). ○ 재요양신청에 대하여 우리 공단 자문의사에게 의학적 소견을 자문한 결과는 다음과 같습니다. - 2019. 12. 12. 촬영 X-선상 제3-4 요추간판은 간격, 높이 종판에 이상소견이 관찰되지않으며, 굴신운동에서도 추간판 간격의 변화가 현저하지 않음. 2018. 10. 29. 촬영 MRI상 정상 추간판의 음영이며, 협착증 등의 소견이 없음. 2019. 12. 19. 촬영 CT 상 불유합을 시사하는 나사못의 파단, 해리, 주변 골조직의 용해도 없음. 이상의 소견으로 1) 제4-5요추-제1천추 간 유합술부에 불유합을 인정할 수 없고, 2) 제3-4 요추 사이에 인접 분절 퇴화에 따른 이상소견도 특정되지 않습니다. 따라서 신청 재요양(재수술 또는추가 수술 포함)은 인정하기 어렵습니다. ○ 따라서 재요양의 인정기준 및 관련 자료와 의학적 자문소견 등을 종합해 볼 때, 재요양신청은 재요양 인정요건 모두를 충족하지 않아 불승인함. 마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 2020. 8. 11. 기각되었고, 이에 불복하여 2020. 9. 16. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2021. 2. 26. 기각되었다. 바. 한편, 원고는 2021. 1. 11. 피고로부터 이 사건 승인상병에 관하여 제10급의 장해등급을 판정받아 이에 따른 장해급여를 지급받았다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함), 을 제1, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 이 사건 승인상병에 대하여 최초 요양을 받은 이후 제4-5 요추 간에 골이식체가 소실되었고 그 불유합이 관찰되며, 제3-4 요추에 척추경 나사의 불유합 및 협착증이 확인되는 등 원고에게 이 사건 재수술에 따른 치료가 필요하였으므로, 이 사건 승인상병에 대하여 산업재해보상보험법(이하 ’산재보험법‘이라 한다)에 따른 재요양 사유가 발생하였다. 따라서 재요양 요건이 충족되지 않았음을 전제로 이루어진 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계 법령 별지 ’관계 법령‘ 기재와 같다. 다. 판단 1) 관계 법령 및 관련 법리의 내용 가) 산재보험법 제51조 제1항은 제40조에 따른 요양급여를 받은 사람이 치유 후요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여를 받을 수 있다고 규정하고, 제2항은 재요양의 요건과 절차등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다고 규정하고 있다. 그 위임에 따른 산재보험법 시행령 제48조 제1항은 재요양은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다고 규정하는 한편, 각 호로 ‘치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병사이에 상당인과관계가 있을 것’(제1호), ‘재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것’(제2호), ‘재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양을 통해 호전되는 등 치료효과를 기대할 수 있을 것’(제3호)을 각 규정하고 있다. 나) 산재보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양 대상이 되기 위해서는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 인정되고, 당초 상병의 치료종결 시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태보다 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료 효과가 기대된다는 의학적 소견이 있어야 한다(대법원 2015. 3. 12. 선고 2014두14532 판결 등 참조). 한편, 감정인의감정 결과는 그 감정방법 등이 경험칙에 반하거나 합리성이 없는 등의 현저한 잘못이없는 한 이를 존중하여야 한다(대법원 2013. 1. 24. 선고 2011다103199 판결 등 참조). 2) 인정사실 가) 원고에 대한 의무기록 2018. 11. 2.자 의무기록 현재질병상태 2018. 7. 9. Spinal stenosis on L4-5-S1로 PLIF(이 사건 최초수술) 받은 후 괜찮다가 보름 전 교통사고(2018. 10. 18.)가 나며 통증이 다시 심해짐. 앉으면 다리가 심하게 저리다고 함. 경과 POD#3month ·18일에 교통사고 후 허리통증이 심하다. 왼쪽 종아리 뒤쪽-발등-발가락이 저려요. 왼쪽다리가 많이 붓는다. ·입원해 있는 병원에서 MRI 찍고 오세요. ·MRI 상에서 수술부위에 이상 없고, 신경공의 협착도 보이지 않음. 나) 원고 주치의(○○○) 소견 ① 이 사건 최초수술 직후 및 2019. 12. 12. 원고의 L4-5 bone graft한 mass가소실된 소견 관찰된다. ② X-ray, CT에서 Pedicle screw on L4 Lt.에 halo sign 모두 관찰된다. ③ L3-4에 약 15도의 분절 운동 각도가 형성되며 이는 불안정을 시사한다. ④ 위 ① 및 ②은 불유합의 근거에 해당하고, 위 ③은 인접 분절 퇴화의 근거에 해당하여 이 사건 재수술을 시행하였다. 다) 피고 자문의사 소견서 1. 처분의 경위 라.항 기재 표와 같은 이유로 이 사건 승인상병과 이 사건 재수술 사이에 의학적 상당인과관계가 없고, 이 사건 승인상병이 치유 당시에 비하여 악화되었다고 보기 어려우며, 이 사건 승인상병에 대하여 적극적 치료가 필요하지 않고, 치료효과를 기대하기 어렵다. 라) 이 법원의 ○○○○○ ○○○○병원에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과 요지 ○ 이 사건 최초 수술(2018. 7. 9.) 후 방사선 사진과 2019. 12. 12. 방사선 사진 비교 시이식한 골이 다소 소실되었음. 중요한 것은 이식한 골의 소실이 아니라 골유합 성공 여부임. 골유합을 판정하는 방법으로 나사못의 해리, 추체 관절 사이 간격의 변화 및 분절운동 각도의 변화를 측정함. 2018. 7. 9., 2019. 12. 12., 2019. 12. 19. 및 2020. 3. 15. 요추 방사선 검사 상 요추 4-5번 불유합을 시사하는 소견은 없었음. ○ 위 각 요추 방사선 검사 상 요추 4-5번의 추체 관절 간 간격의 변화 및 분절운동 각도의 변화가 없었고, 제4나사못의 해리(Halo sign)도 관찰되지 않았음. 이는 2019. 12. 19.자 요추 CT 검사 소견도 동일함. ○ 요추 3-4번에 대하여 2018. 7. 8., 2019. 12. 19. 및 2020. 3. 15.자 각 방사선 검사로 확인된 각 분절운동 각도를 종합하면, 요추 3-4번의 분절 불안정성이 확인되지 않음. 따라서 확인되지 않는 요추 3-4번의 분절 불안정성이 통증의 주요 요인일 수 없음.그리고 위 검사 상 추체 관절 간 간격의 변화가 없었으므로, 이 사건 최초수술로 인하여 인접 분절 퇴행성 변화가 발생하였다고 보기 어려움. ○ 2019. 12. 19.자 CT 검사 상 요추 3-4번에서 조영체가 잘 통과하지 않는 소견이 확인되나, 이러한 소견만으로 분절 불안전성 및 척추관 협착증을 진단할 수 없음(원고에게 약간의 척추관 협착증 소견이 보이나 이는 이 사건 최초수술과 무관한 기존 질환으로보임). ○ 앞서 본 바와 같이 요추 4-5번의 추체 관절 사이 간격의 변화, 분절 운동 각도의 변화가 없었고, 제4나사못의 해리도 관찰되지 않았음. 따라서 이 사건 재수술은 요추 4-5번불유합 및 요추 3-4번 인접 분절 퇴행성 변화에 대한 수술로 보기 어렵고, 그 의학적근거는 희박함. ○ 원고는 이 사건 최초수술 이후 매일 소주 2병 정도의 음주를 하였고, 2018. 10. 18. 교통사고를 입었는데, 위 음주습관 및 사고내역이 이 사건 승인상병의 악화에 영향을 미칠 가능성은 있으나 그 객관적인 평가는 어려움. 마) 이 법원의 원고 주치의(○○○)에 대한 사실조회결과 요지 ○ 이 사건 최초수술 후인 2018. 10. 18.자 X-ray 사진 상 요추 4번 좌측의 나사못 주위에서 Halo(해리) 소견이 관찰되지 않으나 이 사건 최초수술 후 1년째 시행한 2019. 7. 2.자 X-ray 사진에는 요추 4번의 좌측 나사못 주위에 Halo 소견 확인됨. ○ 이 사건 최초수술 전에는 요추 3-4번 간 명확한 협착은 확인되지 않았음. 이 사건 최초수술 이후인 2018. 10. 29.자 MRI 영상에서도 차이가 없는 것을 확인할 수 있음. 따라서 이 사건 최초수술 이후에 협착이 진행되어 요추 3-4번 척추협착증이 발생한 것으로보임. ○ 감압 및 유합술은 환자의 증상과 부합하는 영상 검사 상에서 이상이 확인되고 충분한보존적 치료에도 호전이 없을 경우 진행함. 원고는 이 사건 최초수술 후 증상 호전이 있었다가 허리 통증, 하지 방사통을 호소하였음. 허리 통증은 협착증 및 나사못의 해리로인하여 발생할 수 있었고, 방사통은 협착증 때문에 발생할 수 있음. 따라서 주치의로서 나사못의 해리 및 이전에 없었던 척추 불안정증 및 이와 동반된 협착으로 요추 3-4번간 감압 및 유합술을 진행하였음. [인정근거] 앞서 든 증거들, 을 제2호증의 기재, 이 법원의 ○○○○○ ○○○○병원에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○○ ○○○○병원 및 ○○○에 대한 각사실조회결과, 변론 전체의 취지 3) 구체적 판단 앞서 본 사실에 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고에게 이 사건 승인상병에 관하여 산재보험법이 정한 재요양 요건이 인정된다고 보기에 부족하고,달리 이를 인정할 증거도 없다. 따라서 원고의 주장은 이유 없다. ① 피고 자문의사 및 진료기록 감정의는 공통하여 이 사건 승인상병과 원고가 재요양을 신청한 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 없고, 이 사건 승인상병이 악화되었다고 보기 어려우며, 이 사건 승인상병에 대하여 적극적 치료가 필요하지 않다는 취지의 소견을 제시하였다. ② 진료기록 감정의는 원고가 이 사건 승인상병, 이 사건 재수술 등과 관련하여 제출한 의무기록, 관련 영상자료 등을 검토한 후 앞서 본 소견을 제시하였는데, 위 소견에 대하여 경험칙에 반하거나 합리성이 없는 등 현저한 잘못이 있다고 볼 수 있는 사정이 없다. ③ 원고 주치의는 이 사건 최초수술 후 2019. 7. 2.자 방사선 사진에 요추 4번의 좌측 나사못 주위에 Halo 소견이 확인되는 것이 골유합의 근거라고 회신하고 있으나, 진료기록 감정의는 골유합을 판정하기 위하여는 나사못의 해리(Halo sign), 추체 관절사이 간격의 변화, 분절운동 각도의 변화를 측정하여야 하는데, 원고의 방사선 사진에서 추체 관절 간 간격의 변화나 분절운동 각도의 변화가 없었고, 제4나사못의 해리가 관찰되지 않았으며, 이는 2019. 12. 19.자 요추 CT 검사 소견도 동일하다고 하였다. 원고 주치의의 방사선 사진을 근거로 한 위 골유합 소견은 CT 검사 소견을 근거로 한진료기록 감정의의 소견과 배치되고, 추체 관절 간 간격의 변화나 분절운동 각도 변화등의 추가 근거를 제시하지 못한 것으로서 신빙하기 어렵다. 원고 주치의는 또한 이 사건 최초수술 후 방사선 사진 상 요추 3-4번에 분절 불안정성, 척추협착증의 발생 소견이 보인다고도 회신하였으나, 진료기록 감정의는 방사선 검사 상 분절 불안정성이 확인되지 않을 뿐만 아니라, 추체 관절 간 간격의 변화가 없으므로 이 사건 최초수술로 인하여 분절 퇴행성 변화가 발생하였다고 보기 어렵다고 하였다. 또한 2019. 12. 19.자 CT 검사 상 척추관 협착증을 진단하기 어렵고, 원고에게 보이는 약간의 척추관 협착증 소견은 이 사건 최초수술과 무관한 기존질환으로 보인다고 하였다. 원고 주치의의 위 분절 불안정성, 척추협착증 소견 역시 신빙하기 어렵다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사 판사 판사1 판사 판사2