추가상병불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원춘천재판부,2023누80,2심-대법원,2023두56408,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 3. 4. 원고에 대하여 한 추가상병불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 주식회사 ○○○○○○에서 환자이송 등의 업무를 담당하는 근로자로 2018. 2. 28. 17:10경 환자이송 업무를 수행하던 중 진로를 변경하는 트럭과 추돌하는 사고(이하 ’이 사건 재해‘라 한다)를 당하였다. 나. 원고는 2018. 4. 6. 이 사건 재해와 관련하여 피고에게 최초요양을 신청하였으나 2018. 5. 29. 최초요양 불승인 처분을 받았다. 원고는 해당 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 제기하여 2018. 11.경 위 처분을 취소하는 결정을 받았고, 2018. 12. 12.이 사건 재해와 관련하여 ’제4-5요추 외상성 추간판 파열‘, ’경추 염좌 및 긴장(이하 통틀어 ’이 사건 승인상병‘이라 한다)을 업무상 재해로 인정받아 2018. 2. 28.부터 2019. 2. 28.까지 요양하였다. 다. 원고는 2018. 10. 18. 위 나.항 기재 심사청구에 대한 피고 산업재해보상보험심사위원회 회의에 출석하던 중 교통사고(이하 ’이 사건 사고‘라 한다)를 당하였다. 원고는 이 사건 사고와 관련하여 2019. 2. 27. ’우측 수부 제4 중수지절 관절낭의 외상성찢김‘ 진단을, 2019. 6. 4. ’우측 제4 중수지관절 요측측부인대 및 시상인대 파열‘ 진단을, 2019. 12. 23. ’중수지골 및 지골간 관절에서 손가락인대의 외상성 파열‘에 대한 소견을 각 받았다. 라. 원고는 2020. 1. 15. 피고에게 이 사건 사고와 관련하여 ’우측 제4 중수지관절요측측부인대 및 시상인대 파열(이하 ‘이 사건 추가상병’이라 한다)‘에 대한 추가상병승인을 신청하였다. 마. 피고는 2020. 3. 4. 원고에게 아래와 같은 처분사유를 들어 이 사건 추가상병 승인신청에 대한 불승인 처분을 하였다(이하 ’이 사건 처분‘이라 한다). ① 피고 자문의사에게 의학적 소견을 자문한 결과는 다음과 같음. - 재해일로 인정되는 2018. 2. 28.부터 2018. 10. 18. 사이에 수부의 증상에 대한 소견없이 지내다, 2018. 10. 18. 처음 진단되어 그 사이의 과정 확인 불가하여 재해와의 인과관계 없는 것으로 사료됨. - 재해일인 2018. 2. 28.부터 2018. 11. 19.까지 수부 통증에 대한 진료 이력이 없었고, 신청상병에 대해 2019. 12. 27. 진단된 바, 재해와 신청상병과의 의학적 상당인과관계를 인정하기 어려움. ② 추가상병 신청사유를 2018. 10. 18. 산재심사실 출석(최초요양신청서 불승인 관련) 시발생한 사고로 인한 것으로 제출하였으나, 이는 산업재해보상보험법 시행령 제32조(요양중의 사고)에 해당하지 않음. 바. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2020. 9. 18. 기각되었다. 원고는 이에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 하였으나 2021. 5. 4. 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5, 8, 9호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다), 을 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 산업재해보상보험법(이하 ’산재보험법‘이라 한다) 제37조 제1항 제1호 바목은 ’그 밖에 업무와 관련하여 발생한 사고‘를 업무상 재해의 유형 중 하나로 정하고 있고, 같은법 시행령 제32조는 위 바목의 업무상 재해에 해당하는 ’요양 중의 사고‘의 유형을 정하고 있다. 비록 이 사건 사고는 위 시행령 제32조가 정한 ’요양 중의 사고‘에 해당하지 않으나, 위 시행령 제32조는 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 사고의 유형을 예시로 정한 것에 불과하다. 그리고 이 사건 추가상병은 이 사건 승인상병에 대하여 요양중 또는 요양을 위한 구제절차에서 통상적으로 수반되는 위험으로부터 발생한 것이므로 위 각 상병 사이에는 상당인과관계가 있다. 이와 같은 사정을 종합하면, 이 사건 추가상병은 산재보험법 제49조 제2호가 정한 ’그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우‘에 해당하여, 추가상병에 대한 요양급여 신청대상에 해당한다. 따라서 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계 법령 별지 ‘관계 법령’의 기재와 같다. 다. 판단 1) 관계 법령의 내용 및 관련 법리 가) 산재보험법 제37조 제1항 제1호 바목은 ‘그 밖에 업무와 관련하여 발생한 사고’를 업무상의 재해로 보는 업무상 사고로 정하고 있고, 같은 조 제5항은 업무상 재해의 구체적 인정기준은 대통령령으로 정한다고 규정하고 있다. 그 위임에 따른 산재보험법 시행령 제32조는 업무상 부상 또는 질병으로 요양을 하고 있는 근로자에게 ‘요양급여와 관련하여 발생한 의료사고(제1호), 요양 중인 산재보험 의료기관 내에서 업무상부상 또는 질병의 요양과 관련하여 발생한 사고(제2호), 업무상 부상 또는 질병의 치료를 위하여 거주지 또는 근무지에서 요양 중인 산재보험 의료기관으로 통원하는 과정에서 발생한 사고(제3호)‘ 중 어느 하나의 사고가 발생하면 이를 위에서 본 ‘그 밖에 업무와 관련하여 발생한 사고’로 본다고 정하고 있다. 한편, 산재보험법 제49조 제2호는업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에는 그 부상 또는 질병에 대한요양급여를 신청할 수 있다고 정하고 있다. 그리고 산재보험법 시행령 제45조는 같은 시행령 제32조가 정한 각 사고는 요양급여의 신청에 관하여 산재보험법 제49조에 따른 추가상병으로 본다고 정하고 있다. 나) 산재보험법 제5조 제1호 및 제37조 제1항의 ‘업무상의 재해’란 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 부상ㆍ질병ㆍ신체장해 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 이는 산재보험법 제49조 제2호의 추가상병으로 인정되는 경우도 마찬가지이다. 그리고 그 상당인과관계는 근로자 측에서 증명해야 한다(대법원 2021. 9. 9. 선고 2017두45933 전원합의체 판결 참조). 한편, 산재보험법 시행령 제32조가 모법인 산재보험법과 달리 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 없는 경우에도 업무상 재해로 인정할 수 있다는 취지로 해석될 수는없으므로, 업무상 부상 또는 질병의 요양과정에서 발생한 모든 사고가 이러한 사고에 해당한다고 볼 수는 없고, 업무와 상당인과관계가 인정되는 사고로서 업무상 부상 또는 질병의 요양과정에서 통상 수반되거나 예상되는 위험이 현실화된 경우라야 이러한 사고에 해당한다고 봄이 타당하다. 2) 구체적 판단 앞서 본 사실에 앞서 든 증거들, 갑 제6, 7호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○ ○○○○병원에 대한 진료기록감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 사실 내지 사정에 비추어 보면, 원고가 제출하는 증거들만으로는 이 사건추가상병과 이 사건 승인상병 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고의 주장은 이유 없다. ① 원고를 진료한 의사는 이 사건 추가상병에 대하여 ‘원고는 2018. 10. 18. 이 사건 사고 이후 다른 외상의 병력은 없었다고 하였으며, 이 사건 사고에 관한 원고의 진술이 사실이라면 이 사건 추가상병과 2018. 10. 18. 이 사건 사고와의 연관성이 100%라고 사료된다.’는 소견을 제시하였다. ② 피고 자문의사는 이 사건 추가상병에 대하여 ‘이 사건 재해일인 2018. 2. 28.부터 이 사건 사고일인 2018. 10. 18. 사이에 이 사건 추가상병의 대상 부분인 수부에 대하여 소견 없이 지내다, 2018. 10. 18. 이 사건 추가상병이 처음 진단되었고, 그 사이의 과정에 대한 확인이 불가하므로 이 사건 추가상병과 이 사건 재해 사이에 의학적상당인과관계가 없는 것으로 사료된다.’는 소견을 제시하였다. ③ 이 법원의 진료기록감정촉탁에 따라 원고의 진료기록을 감정한 진료기록 감정의는 ‘이 사건 사고에 관한 의무기록 및 영상검사를 검토한 바, 이 사건 추가상병과 이사건 승인상병의 발생원인인 이 사건 재해 사이에 인과관계가 없고, 이 사건 추가상병은 이 사건 사고로 발생하였다.’는 소견을 제시하였다. ④ 위와 같이 이 사건 추가상병은 이 사건 사고를 원인으로 발생하였고, 앞서 본바와 같이 이 사건 사고는 이 사건 재해에 대하여 요양결정을 받기 위한 절차에 출석하는 중에 일어난 것이므로, 이 사건 추가상병은 이 사건 재해 또는 이 사건 승인상병에 내재한 위험이 현실화되어 발생한 것으로 볼 수 없다. ⑤ 그리고 원고 주장과 같이 산재보험법 시행령 제32조가 업무상 사고의 유형을 예시한 규정이어서 산재보험법 제37조 제1항 제1호 바목으로 정한 ‘그 밖에 업무와 관련하여 발생한 사고’가 위 제32조 각 호로 정한 사고로 한정되는 것은 아니라고 보더라도, 이로써 이 사건 추가상병과 이 사건 승인상병 사이에 상당인과관계를 인정할 수있는 것은 아니다(즉, 산재보험법 시행령 제32조가 예시적 규정이라 하더라도, 추가상병으로 인정되는지 여부는 기존에 요양이 이루어진 상병과 상당인과관계가 있는지 여부에 달려있는데, 이 사건 추가상병과 이 사건 승인상병 사이에 상당인과관계가 인정된다고 볼 수 없음은 앞서 본 바와 같다). 3. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사 판사 판사1 판사 판사2