추가상병 및 재요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2023누653,2심-대법원,2024두43959,3심【주문】1. 원고 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 3. 10. 원고에 대하여 한 추가상병 및 재요양불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 1995. 11. 20.경 강원도○○○○○○○○○○○ ○○지회에 입사하여 폐장갑 및 폐배터리 수거 업무를 하다가 1998년경부터 자동차업소의 지정폐기물(폐유)을 수거하는 업무를 담당하던 중 2002. 8. 2. 폐혈증 증세로 병원에 입원하였는데, 피고로부터 ‘폐염, 폐혈증(의증), 농흉(양측), 중금속 중독증, 제3-4 및 4-5 요추간 추간판 돌출 및 추간판증, 식도염, 제2형 당뇨병, 고혈압, 적응장애, 심계항진, 협심증, 관상동맥협착증(미만성)(이하 ‘기존 승인 상병’이라고 한다)‘에 대한 요양승인을 받아 요양하다가 2006. 12. 31. 치료를 종결하였다. 나. 원고는 2020. 2. 18. 피고에게 중금속 중독에 의해 당뇨병이 발생하였고, 당뇨병으로 인한 말초신경 이상으로 신경인성 방광, 신경성 방광 및 남성 발기부전(이하 ’이사건 추가상병‘이라고 한다)을 추가로 인정해야 하고, 당뇨병을 치료하기 위한 혈당 조절을 위한 재요양이 필요하다며 추가상병 및 재요양 승인을 신청하였다. 피고는 같은 해 3. 10. 피고 자문의사의 자문 결과 ’당뇨가 심하지 않으며, 배뇨근무반사성 신경인성 방광 확인되나 기존 승인 상병으로 유발되지 않고, 주 증상(요실금, 잔뇨감, 야간뇨,빈뇨 등)이 노인성이나 과민성 방광 증상들이고, 요류검사 양상으로 보아 지연뇨를 보여 본 환자가 가지고 있는 전립선비대증도 일부 관여하였다고 볼 수 있어 추가상병을 새롭게 인정할 수 있는 근거를 발견할 수 없다‘는 이유로 위 신청을 불승인하였다(이하’이 사건 처분‘이라 한다). 다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2020. 8. 5. 이를 기각하였고, 원고는 다시 같은 해 10. 23. 산업재해보상보험심사위원회에 재심사를 청구하였으나, 위 위원회도 2021. 4. 15. 이를 기각하였다. 【인정 근거】 다툼 없는 사실, 갑 1, 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2.이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고의 이 사건 추가상병과 기존 승인 상병 중 당뇨병 간의 인과관계는 인정되고, 기존 승인 상병과 재요양 신청한 당뇨병의 인과관계도 인정된다. 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다. 나.관련 법령 별지 ‘관련 법령’ 기재와 같다. 다. 판단 1)관련 법리 가) 산업재해보상보험법 제49조, 제51조, 같은 법 시행령 제48조에 의하면, ① 재요양급여는, 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여를 받은 경우로서 ‘치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것, 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것, 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될것, 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수있다고 인정될 것’의 요건을 모두 충족하는 경우에 인정되고, ② 추가상병 요양급여는, 업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 ‘그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우’ 또는 ‘그 업무상의 재해로 발생한 부상이나질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우’에 그 부상 또는 질병에 대하여 인정된다. 나) 산업재해보상보험법상 업무상 재해가 되는 질병은 근로자의 업무수행중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하고, 그 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 입증하여야만 하는 것은 아니라 하더라도 제반 사정을 고려하여 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 추단될 수 있어야 한다(대법원 2017. 4. 28. 선고 2016두56134 판결 등 참조). 이러한 법리는 추가상병 요양급여및 재요양 급여의 대상이 되는 부상이나 질병에 해당하는지 여부를 판단할 때에도 마찬가지로 적용된다고 볼 것이다. 2) 당뇨병 관련 재요양 요건 인정 여부 가) 갑 53, 54호증, 을 2호증의 각 기재에 의하면, 원고 주치의인 ○○○○○ ○○○○○○○○병원 의사는 중금속 중독증으로 인하여 당뇨병이 발생하였고, 현재 원고는 인슐린 치료 중이나 혈당조절이 되지 아니하고 신경합병증인 상태이며, 2020. 2. 4.부터 지속적으로 혈당 조절을 위한 약물조절이 필요하다는 소견인 사실은 인정할 수 있다. 나) 그러나 위 법리에 앞서 든 증거에 을 1, 3, 5 내지 11호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과 및 사실조회회신을 종합하여 인정되는 다음 각 사실들을 종합하여 보면, 위 가)항 기재 인정사실만으로 원고에게 존재하는 당뇨병이 기존 승인 상병인 중금속 중독증과 상당인과관계가 있어 추가상병에 해당한다거나 기존 승인 상병인 당뇨병의 재요양 요건에 해당한다고 할 수 없다. 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. ① 원고는 2012. 11. 14., 2013. 2. 14., 2014. 9. 24., 2015. 11. 30. 당뇨병 또는 신경합병증을 동반한 당뇨병에 관하여 재요양 또는 추가상병신청을 하였으나 피고는 2012. 11. 28., 2013. 3. 13., 2014. 10. 17., 2016. 1. 13. 모두 기존 승인 상병인 당뇨병은 기존 승인 상병의 치료 중에 발생하여 한시적으로 인정되는 상병이라는 이유로 기각하였다. 원고는 2016. 1. 13.자 기각처분 등에 관하여 춘천지방법원 2016구합214호로 불승인처분 취소의 소를 제기하였으나 위 법원은 2016. 11. 25. 당뇨병이 원고의 개인적 질환이고, 재요양으로 호전될 소인이 없으며, 약물적 치료에 불과한 점등에 비추어 재요양 요건에 해당하지 않는다는 이유로 위 청구를 기각하였고, 위 판결에 대하여 원고가 서울고등법원(춘천) 2016누1085호로 항소하였으나 기각되었다. ② 피고 자문의사는, 원고 주치의는 중금속 중독증으로 2형 당뇨가 발생하였고 이로 인하여 추가 상병이 발생되었다는 취지이나 이를 확진할 정도로 당뇨가심하지 않고, 당뇨병은 만성질환으로 유전, 생활습관을 포함한 여러 가지 원인들이 복합적으로 작용하여 발생하는 질환이므로 추가상병으로 승인되기에는 의학적 근거가 부족하다는 의견이다. 산업재해보상보험재심사위원회 자문의 또한 오래 전 발생하였던 중금속 중독증이 상당한 시간이 경과한 후 직접적으로 당뇨병 발생을 일으켰다는 것에대해 의학적으로 객관성 있는 증명이 선행되어야만 추가상병 인정의 적절성을 인정할수 있으나 중금속 중독이 직접적으로 당뇨병을 유발한다는 객관적인 근거나 소견이 없다는 의견이다. ③ 이 법원의 감정의 또한 산업재해가 당뇨의 원인이 되었는지 여부는내분비 내과 등 타 전문의의 소견이 필요하다는 소견이다. 3) 신경인성 방광, 발기부전에 관한 추가상병 인정 여부 가) 앞서 든 증거에 의하면, 원고 주치의인 ○○○○○ ○○○○○○○○병원 의사는 중금속 중독증으로 인하여 당뇨병이 발생하였고, 당뇨병으로 인한 말초신경이상으로 신경인성 방광 등 추가상병이 발생하여 기존 승인 상병과 상당인과관계가 있다는 소견인 사실은 인정할 수 있다. 나) 그러나 당뇨병에 대하여 기존 승인 상병(중금속 중독증)과 인과관계를 인정할 수 없어 추가상병 또는 재요양을 인정할 수 없음은 앞에서 본 바와 같고, 위법리에 앞서 든 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음 각 사실들에 의하면 위 가)항 기재 인정사실만으로 원고에게 신경인성 방광, 발기부전의 추가상병이 존재한다거나 원고 주장의 위 질환이 기존 승인 상병과 상당인과관계가 인정된다고 볼 수 없고, 달리 이 점을 인정할 아무런 증거가 없다. ① 피고 자문의사는, 원고가 요역동검사에서 자가배뇨를 하지 못하였으나 2번 시행한 요속검사에서 정상적인 배뇨를 할 수 있었으므로 신경인성 방광에 해당하지 않는다는 소견이거나 원고에게 배뇨근 신경인성 방광이 확인되나 기존 승인 상병으로 유발되지 않았고, 주 증상이 요실금, 잔뇨감, 야간뇨, 빈뇨 등 노인성이거나 과민성 방광 증상들이고, 오류검사 양상으로 보아 지연뇨를 보여 원고가 가지고 있는 전립선 비대증도 일부 관여하고 있다고 볼 수 있으며, 수차례 불인정된 추가상병을 새롭게 인정할 수 있는 근거를 발견할 수 없어 추가상병 모두 불인정함이 타당하다는 소견이다. 피고의 다른 자문의사들 또한 모두 위 질환들은 당뇨병 이외에도 여러 다른 발생요인이 있으므로 당뇨병과 연관지어 볼 때 해당 상병들로 인한 요양을 승인하지 않는것이 타당하고, 기존 업무상 재해와 신경인성 방광, 발기부전은 인과관계가 없다는 소견이다. ② 산업재해보상보험재심사위원회 자문의도 신경인성 방광 및 발기부전의 경우 당뇨병 및 당뇨병으로 인한 말초신경병증과 관련성은 충분히 있으나 위 질환들은 당뇨병 이외에도 노화로 인한 발병 가능성도 배제할 수 없고 다른 원인들도 많이있으며, 남자의 경우 50세 이상에서 연령에 비례하여 발병이 증가하는 전립성 비대증이 배뇨증상 및 신경인성 방광의 증상에도 영향을 미치고 발기부전의 발병에서도 가장큰 요소는 노화이며, 원고가 중금속 중독증으로 상병승인을 받은 시점으로부터 상당한시간이 지나 2013년에 이르러 추가상병 신청을 하였다는 점이나 중금속 중독증이 당뇨병을 유발한다는 객관적 근거나 소견이 없다는 점이 추가상병 인정에 있어 가장 크게 고려하여야 할 요소라는 의견이다. 또한 다른 자문의들도 신경인성 방광 등은 당뇨병과 연관되어 발생할 수 있으나 당뇨병이 기존 업무상 재해로 발생하였다고 인정되지않는 상태에서 위 질환들이 재해와 관련된 발병으로 보기 어렵다는 소견이고, 원고와같은 중년 남성에서는 자연적 노화에 의한 전립선 비대증 발생 가능성이 높아 이와 동반되는 신경인성 방광 발생 가능성이 업무상 재해에 의한 신경인성 방광 발생 가능성보다 월등히 높다는 소견이다. ③ 이 법원의 감정의 또한 원고가 현재 요실금, 야간뇨, 빈뇨, 잔뇨감 등을 호소하고 있고, 이에 대해 약물치료 중이며 원고가 호소하는 증상이 ‘신경인성 방광’으로 볼 수 있지만, 요속검사에서 배뇨가 가능한 것으로 보아 도뇨관을 삽입하거나 간헐적 도뇨를 해야 할 정도로 위중해 보이지는 않아 도뇨관 삽관 등 반복적 처치가필요한 협의의 ‘신경인성 방광’ 진단을 하기 어렵고, 그 원인은 전립선 비대보다는 당뇨에 의한 것일 가능성은 높아 보이지만 업무와 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 의견이다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사 판사 판사1 판사 판사2