유족급여및장의비부지급처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2021. 8. 19. 원고에게 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 고 ○○○(생년월일생략생, 이하 ‘고인’이라 한다)은 2013. 10. 31. 공사 현장에서 작업 중 추락사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)로 입게 된 ‘외상성 뇌출혈, 뇌경막하출혈, 뇌경막상출혈, 외상성 뇌지주막하출혈, 뇌부종, 뇌좌상, 뇌기능 이상 및 신체질환에의한 정신장애’(이하 ‘기존 승인상병’이라 한다)가 업무상 질병으로 인정되어 2013. 11. 20. 피고로부터 요양승인 결정을 받았다. 고인은 기존 승인상병으로 2019년경까지 요양 및 재요양을 하였고, 장해등급 제3급 제3호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 평생 동안 노무에 종사할 수 없는 사람)로 판정받았다. 나. 고인은 요양병원에서 입원 치료를 받아오다 2020. 6. 16. 16:15경 사망하였다. 고인에 대한 사망진단서에는 사망원인이 ‘㈎ 직접사인: 심폐정지, ㈏ ㈎의 원인: 다발성장기부전, ㈐ ㈏의 원인: 상세불명의 뇌내출혈’로 기재되어 있다. 다. 고인의 배우자인 원고는 고인의 사망이 기존 승인상병과 인과관계가 있어 업무상 재해에 해당한다고 주장하며 피고에게 유족급여 및 장의비 지급을 청구하였다. 이에 대해 피고는 2021. 8. 19. “관련 법령, 판단자료, ‘고인은 사망 당시 70세의 고령으로 나이에 따른 증상 악화로 사망한 것이고, 기존 승인상병보다는 2019. 11. 기존 승인상병과 관련 없는 뇌졸중(중풍) 발생이 증상 악화 요인으로 사료된다’는 자문의 소견등에 의하면, 기존 승인상병과 고인의 사망 간에 인과관계가 인정되지 않는다”는 이유로 유족급여 및 장의비 부지급 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 고인은 기존 승인상병으로 장기간 입원 및 통원 치료를 반복해오면서 신체기능 및 인지기능이 현저히 저하되었고, 이는 이후 발생한 흡인성 폐렴 등 합병증의 주요 원인이 된 점, 고인은 이 사건 사고로 인해 우측의 광범위 전두엽과 측두엽 및 뇌간 일부에 신경조직 손상을 입었고, 이와 관련하여 편측 마비와 인지기능 저하, 행동조절 장애, 심각한 경련 등 후유증이 발생한 점, 고인의 주치의는 피고에게 “고인의 사망과 기존 승인상병과의 인과관계를 배제할 수 없다”는 소견을 회신한 점 등을 종합하면, 고인의 사망은 법적·규범적 관점에서 기존 승인상병과 상당인과관계가 있다. 따라서 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 1) 고인은 이 사건 사고로 우측 두개골결손 및 뇌연화 등이 발생하여 두개감압술 및 두개성형술 등의 수술을 받았고, 뇌병변 장애로 좌측 편마비 등 운동장애가 남았다. 고인은 기존 승인상병으로 2013. 10. 31.부터 2016. 8. 31.까지 요양, 2017. 2. 9.부터 2017. 6. 10.까지 재요양(1차), 2019. 2. 28.부터 2019. 12. 24.1)까지 재요양(2차)을 하였고, 675일의 입원 치료 및 483일의 통원 치료를 각 받았다. 한편, 고인은 2019. 11. 경 촬영된 뇌 MRI 영상에서 우측 소뇌하부에서 뇌졸중, 뇌출혈 소견을 보였다. 2) 고인은 2016. 10. 7. 장해등급 제3급 제3호로 판정받았다. 이후 고인의 장해등급 재판정 신청에 따라 2020. 5. 27. 피고 ○○○○지사 통합심사회의가 개최되었고, 그 심사소견서에는 다음과 같은 자문의들의 심사의견이 기재되어 있으며, 2020. 5. 29.고인의 장애등급은 기존과 마찬가지로 제3급 제3호로 판정되었다. 1214_서울행정법원_2021구합83246_01.jpg 3) 고인이 2020. 3. 3.부터 사망할 무렵까지 입원하였던 ○○○○○요양병원의 주치의가 작성한 2021. 5. 12.자 소견서에는 “고인은 타병원에서 상세불명의 뇌내출혈,상세불명의 편마비, 삼킴곤란, 상세불명의 천식, 합병증을 동반하지 않은 2형 당뇨병등을 진단받고 본원에서 보존적인 치료를 하던 중 증상이 악화되어 다발성 장기부전후 심폐정지로 사망한 환자”라는 내용이, 2021. 6. 29.자 소견서에는 “고인의 사망과기존 승인상병과의 인과관계를 배제할 수는 없는 것으로 사료됨”이라는 내용이 각 기재되어 있다. 4) 고인의 사망과 기존 승인상병 사이 인과관계에 관하여 피고의 자문의가 2021. 8. 4. 제시한 소견은 다음과 같다. 2013. 10. 31. 외상성 뇌출혈, 뇌경막하출혈, 뇌경막상출혈 등의 병명을 승인상병으로 요양하였고 2016. 9. 28. 통합심사회의에서 좌측 편마비 상태이나 지팡이 보행이 가능하다는소견으로 장해 3급 3호 판정을 받았음. 2020. 5. 28. 재판정 소견상 2018년 및 2019년 흡인성 폐렴이 병발하기 전까지 운동하였다는 보호자 진술 및 2019. 11. 촬영한 MRI상 우측 소뇌병변이 새로 발생하였으나 기존 승인상병과 관련 없는 뇌졸중(중풍)이라는 소견으로 당시 환자 증상 악화가 기존 승인상병의 영향보다는 악화 시점에 발생한 뇌졸중 병변에 의한 것이라는 판단으로, 기존 승인상병에 대한 장해 상태는 이전 판정에 준하는 것이 합당하다고 판정하였음. 사망 당시 70세의 고령인 점, 2019. 11. 뇌졸중(중풍)이 발생하여 상태 악화되어 사망한점을 고려할 때, 나이에 따른 증상 악화로 사망한 것으로 기존 승인상병보다는 중풍 발생이 증상 악화 요인으로 사료되어 기존 승인상병과 사망과의 인과관계를 인정하기 어려울 것으로 소견됨. 5) 이 법원의 ○○의료재단 ○○○○병원장[신경외과(뇌혈관)] 및 대한의사협회 의료감정원장(신경과)에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과는 다음과 같다. 가) 신경외과(뇌혈관) 진료기록감정회신 ○ 초기 외상과 관련하여 중증의 외상성 뇌손상 환자로 의식은 회복하였으나 우측의 광범위 전두엽과 측두엽 및 뇌간 일부가 외상에 의한 신경조직의 손상을 보이며, 고인의 의무기록 평가 상에서 이와 관련하여 편측 마비와 인지기능 저하, 행동조절장애, 심각한경련 등이 후유증으로 발생한 상태로 보인다. 정신건강의학과의 심리평가보고서에도 일상생활에 장애를 가지고 있는 심각한 인지기능손실과 성격의 변화를 보였다. 이와 별개로 고인은 천식이라는 호흡기 질환과 신체의 혈당 조절의 불균형이 다소 발생 가능한 2형 당뇨병 등은 고인의 일차적 외상 발생과는 역학적으로 전혀 무관한 기저질환으로 판단된다. 일정 기간의 신체기능 중에 출혈성 경향이 동반된 소뇌에서 발생한 뇌경색은 일반적으로 균형을 잡기 어렵거나 말하는 기능이 저하될 수 있으며, 경우에 따라서는 의식저하 소견도 빈번히 발생하는 뇌혈관 질환이다. 외상성 뇌손상 환자의 의학적 회복기간을 짧게는 3개월, 평균 6개월에서 1년으로 평가하게 되는데, 최초에 발생한 뇌손상 및 수술 시행 후에 따르는 의료 기록상에서는 정상적 인지 판단을 제외한 고인의 행동 여부와 회복 기간을 고려하여 볼 때, 뇌경색 발생이 초기의 뇌손상이 악화되어 진행된 결과로 보기에는 시간적 연속성 상에서 어려움이 있으며, 이와 반대로 나이와 기저질환과 연관성을 고려할 때, 이것이 더 높은 원인 요인으로 여겨진다. 고인의 의식 저하 후 폐렴의 발생과 그 후에 신체의 타 장기 기능의 저하는 신체감염으로 발생한 장기부전이고, 조절이 되지 않아 최종적으로 심폐정지에 이른 것으로 의무기록상 판단된다. 사망진단서에서 명시된 일차적 원인인 상세불명의 뇌내출혈이 다발성 장기부전의 원인으로 판단하기는 고인의 치료시기를 고려할 때 역학적으로 연관성이 보이지 않는다. ○ 초기 뇌손상과 그로 인한 신경학적 합병증, 그 이후에 발생한 뇌경색 및 의식저하와 폐렴은 의무기록상의 통상적인 뇌손상 환자의 치료 후에 회복기를 평가할 때 직접적인 의학적 인과관계는 부족해 보인다. ○ 고인에게서 발생한 다발성 장기부전은 기저질환으로 천식 등의 호흡질환이 있는 상태에서 발생한 자발적인 뇌경색 후에 새로운 뇌손상 병변의 진행, 이로 인한 의식의 저하후 생리적인 객담 배출의 어려움 혹은 이와 별도 세균 감염에 의한 폐렴의 진행 등이 발생하고 나서 패혈증 소견을 혈액검사에서 확인되고 있으며, 이로 인한 신체 장기의 부전 현상으로 평가될 수 있다. 이러한 현상이 일차적인 뇌손상에 의해 유발된 결과로보기에는 시간적 면역 관계가 설명되기 어렵다. ○ 고인의 이 사건 사고로 인한 기왕증이 경과 속도 이상 악화되었다기보다는 폐렴이나 전신에 패혈증이 발생했을 때 2차적으로 환자 상태에 악영향을 줄 수 있는 가능성이 높다. ○ 고인의 일차적인 뇌손상 발생 사고 이후에 정상적인 연령대의 일반인보다 건강관리에어려움이 있을 것은 고인의 인지 저하 및 편측 운동장애, 경련 등의 발생으로 유추 가능하다. 하지만 고인의 최종 사인 전에 다발성 장기부전이 건강관리 부족으로 발생하는현상이 아니라, 고인에게서는 일차적으로 폐렴 후에 패혈증에 의한 다발성 장기부전 현상이다. 이것은 건강한 성인에게도 패혈증이 발생한다면 종종 있을 수 있는 과정이며,역으로 이러한 다발성 장기부전에서 치료에 반응하는 면은 건강관리가 부족하다면 수액치료 및 항생제 등의 약물반응 및 생체 혈압 등을 조절하는 약물 치료에 반응이 떨어질수 있다. 즉, 건강관리 부족으로 인한 2차 사인인 다발성 장기부전이 발생하는 개연성은매우 낮다. 오히려, 면역력 약화로 폐렴 등의 일차감염에 취약할 수 있다. ○ 의무기록 평가상 환자의 치료 시기 과정을 종합적으로 고려할 때, 환자가 새롭게 의식이 떨어지고 신경학적 기능이 저하되어 침상 가료 시기가 많아지는 것은 그 시기에 뇌를 촬영한 CT나 MRI 영상에서 새롭게 발생한 출혈성 변화가 동반된 뇌경색이 환자가 의식저하로 인한 호흡기 질환 폐렴 발생에 중요한 원인이 될 수 있다. 이러한 뇌경색의 발생은 고령의 환자에서 천식이나 당뇨 소견이 있을 시에 자연적으로 위험이 증가할 수있는 소견이다. ○ 고인의 사망진단서의 일차 선행사인인 상세불명의 뇌내출혈 후에 다발성 장기부전 발생으로 인한 심폐정지는 의무기록 검토상 동의하기 어렵다. 연하장애와 폐렴의 발생이 환자 사망의 선행 사인으로 적합하다. 조절되지 않는 폐렴이 결국에 패혈증으로 발생하였고, 전신 장기에 영향을 주어 다발성 장기 부전이 발생한 것으로 유추된다. ○ 영상 판독지를 참조할 때, 2016년 우측의 광범위 전두엽과 측두엽 및 뇌간 일부가 외상에 의한 광범위 손상이고 2019년 위의 병변에 추가적으로 소뇌의 출혈성 뇌경색과 뇌수조의 확장 소견을 보임. 뇌혈관 질환 환자만을 약 15년 이상 진료한 신경외과 전문의로서 2019년에 새로이 발생한 뇌병변에 의한 증상의 악화와 폐렴의 합병증 발생에 동의한다. ○ 2013. 10. 31. 1.5m에서 추락하는 사고로 입은 재해와 그로 인한 요양이 사망원인이라고 보기는 어렵다고 판단된다. 오히려 고인의 나이와 새로운 뇌경색 발생 및 천식의 기왕이 있는 상태에서 폐렴의 발생과 악화가 관련 있다고 본다. ○ 고인은 뇌손상 발생과 관련한 급성기 치료와 요양은 정리가 되었으며, 당시에 연하장애와 흡입성 폐렴의 소견은 보이지 않았다. 2020년 후에 발생한 흡입성 폐렴의 발생은 기존의 장해가 악화되기보다는 새로운 임상질환의 발생으로 판단된다. ○ 기존 승인상병과 사망 간의 인과관계가 의학적으로 구체적 근거를 논하기에는 의무기록검토상 연관성이 매우 없는 상태로 판단된다. 나) 신경과 진료기록감정회신 ○ 고인은 뇌전증의 후유증에 의한 뇌경색으로 볼 수 없음. 뇌전증은 뇌출혈의 후유증에 의한 것이며 이후 발생한 뇌경색은 뇌전증을 원인으로 한다고 볼 수 없음. ○ 2013년의 뇌출혈은 2019년의 뇌경색의 직접적인 원인은 될 수 없음. 다만 뇌출혈로 인하여 신체활동의 감소 등이 발생하였다면, 이는 간접적으로 기여를 하였다고 볼 수 있으나, 뇌출혈 자체가 뇌경색의 직접적인 원인은 아님. 수술과 직접적인 관련이 없는 뇌경색임. 다발성 장기부전 등은 뇌경색 이후에 발생한 흡인성 폐렴의 악화에 의한 것으로 생각됨. ○ 뇌출혈로 인한 신체기능 저하, 활동의 감소 등은 간접적으로 영향을 주었을 수는 있으나, 직접적인 원인으로 보기는 어려움. 다만 기존에 이미 광범위한 뇌손상이 있는 상태에서 새로 발생한 뇌경색의 정도에 비하여 흡인성 폐렴과 같은 합병증 등의 발생확률은증가할 수밖에 없었을 것으로 사료됨. ○ 기존의 뇌손상 정도는 뇌경색의 예후에 영향을 미치므로 최초의 외상성 뇌출혈이 없었다면 뇌경색의 발생 이후의 후유증 역시 적었을 가능성이 있음. ○ (기존 승인상병과 고인의 사망 사이에) 직접적인 인과관계는 없으며, 다만 흡인성 폐렴으로 인한 사망과 이 사건 사고로 인한 뇌출혈은 시기적으로는 거리가 있으나, 기존의 뇌손상이 합병증 발생 등에 간접적으로 영향을 주었을 것으로 판단됨. ○ 사망 직전 저혈압으로 인한 승압제 사용, 발열, 폐렴 증상 등을 종합하여 볼 때 다발성장기부전의 직접적인 원인은 흡인성 폐렴에 의한 패혈증으로 판단됨. ○ 피고 자문의 소견에 동의함. 다만 소뇌의 뇌경색의 정도가 매우 큰 것은 아니어서, 기존의 뇌병변이 없었다면 흡인성 폐렴의 발생 확률은 좀 더 낮았을 것으로 판단됨. ○ 고인의 사망은 흡인성 폐렴과 이에 동반한 패혈증이 원인으로 보이며, 흡인성 폐렴은 뇌경색에서 기인하였음. 뇌경색은 뇌혈관의 폐색으로 발생하는 질환으로, 뇌혈관 영상이 있다면 뇌혈관의 동맥경화증과 같은 위험의 정도를 판단하는데 도움을 줄 수 있으나, 고인의 경우 그간 시행한 뇌영상검사에 뇌혈관영상이 없어서 판단에 제한점이 있음. 다만 고혈압, 당뇨, 고지혈증과 같은 질환은 뇌경색을 일으킬 수 있는 주요한 위험인자이고, 고령은 가장 중요한 요소 중의 하나임. 뇌출혈은 뇌경색의 발생과는 직접적인 관련은 없으며, 이보다는 다른 요인이 뇌경색을 일으켰다고 보는 것이 합당함. 다만 뇌경색 이후발생한 흡인성 폐렴에는 뇌출혈에 의한 기존의 뇌손상이 기여를 했다고 볼 수 있음. ○ (고인의 연하장애나 흡인성 폐렴의 원인이 기존 승인상병 등으로 볼 수 있는지) 직접적인 원인은 될 수 없으며 간접적으로는 기여했다고 봄이 합당함. ○ (기존 승인상병과 고인의 사망 사이에) 간접적인 기여는 있겠으나, 상당인과관계로 보기는 어렵다고 판단함. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4 내지 8호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함), 을 제1 내지 12호증의 각 기재, 이 법원의 ○○의료재단 ○○○○병원장 및 대한의사협회 의료감정원장에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 1) 관련 법리 산업재해보상보험법 제5조 제1호가 정하는 업무상의 사유에 의한 사망으로 인정되기 위해서는 당해 사망이 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 할 것이므로 근로자의 사인이 분명하지 아니한 경우에는 업무에 기인한 사망으로 추정된다고 할 수 없다. 한편, 근로자가 업무상 재해를 입고 요양 중 새로운 상병이 발생한 경우 그와 같은 새로운 상병까지 업무상 재해로 보기 위해서는 적어도 그 새로운 상병과 당초의 업무상 재해 사이에 인과관계가 있음이 밝혀져야 한다. 여기서 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만, 간접적인 사실관계 등 제반 사정을 고려할 때 상당인과관계가 있다고 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2003. 12. 26. 선고 2003두8449판결, 대법원 2018. 11. 9. 선고 2017두145 판결 등 참조). 또한 의학적 상당인과관계란 의학적 입장에서 볼 때 최초의 상병이 고인의 사망에 대하여 조건관계에 있을 뿐만아니라 경험칙상 상대적으로 유력한 원인이 되는 관계가 있다는 뜻으로, 조건적 인과관계가 의학적으로 명백히 부정되지 않는다고 하여 곧바로 상당인과관계를 인정할 수는 없다(대법원 1997. 3. 28. 선고 96누18755 판결 등 참조). 2) 구체적 판단 앞서 인정한 사실 및 앞서 든 증거, 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거 및 들고 있는 사유만으로는 기존 승인상병과 고인의 사망 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 고인의 사망이 업무상 재해에 해당한다고볼 수 없으므로, 이 사건 처분은 적법하다. 가) 이 법원의 진료기록 감정의들은 고인의 사망원인을 ‘연하장애 및 폐렴으로인한 패혈증, 다발성 장기 부전(신경외과 감정의)’, ‘흡인성 폐렴과 이에 동반한 패혈증(신경과 감정의)’으로 보았고, 공통적으로 위와 같은 사망원인에 영향을 미친 것은 ‘기존 승인상병이 아닌 2019. 11.경 발병한 뇌경색’이라는 소견을 제시하였다. 또한 피고자문의 및 이 법원의 진료기록 감정의들 모두 “고인에게 2019. 11.경 발생한 우측 소뇌 뇌경색은 기존 승인상병과 직접적인 관련이 있다고 보기 어렵다”고 판단하였고, 고인의 의무기록, 주치의 소견서 등을 살펴보더라도, 기존 승인상병이 급격히 악화되는등으로 고인의 사망에 직접적인 영향을 끼쳤다고 볼 만한 근거를 찾아볼 수 없다. 따라서 기존 승인상병보다는 이와 무관하게 발병한 2019. 11.경의 뇌경색이 고인의 사망에 유력한 원인으로 작용하였다고 봄이 합리적이다. 나) 고인은 2013. 10. 31.부터 약 7년 이상 기존 승인상병으로 요양하였으므로, 장기간의 요양으로 인해 고인의 신체기능, 면역력, 인지기능 등이 저하되었을 가능성은인정된다. 신경과 감정의가 작성한 진료기록감정회신에는 “기존 승인상병이 없었다면 2019. 11.경 뇌경색 발생 이후의 후유증이 적었을 가능성이 있고, 기존 승인상병이 고인의 연하장애나 흡인성 폐렴에 간접적으로 기여했다고 볼 수 있다”는 내용이 포함되어 있고, 고인의 주치의가 작성한 2021. 6. 29.자 소견서에 기재된 “고인의 사망과 기존 승인상병과의 인과관계를 배제할 수는 없는 것으로 사료됨”이라는 내용도 이와 같은 취지로 보인다. 그러나 위와 같은 이론적·추상적인 가능성을 넘어서 실제로 기존 승인상병이 고인에게 2019. 11.경의 뇌경색, 이후 고인에게 나타난 연하장애, 흡인성 폐렴, 패혈증 등을 유발하는 원인이 되었다거나, 위 각 상병 내지 증상이 기존 승인상병에 내재하는 고유한 위험이 현실화된 것에 해당한다고 인정할 만한 구체적인 의학적 근거는 찾아볼 수 없고, 신경과 진료기록 감정의는 위와 같은 가능성을 제시하면서도“(기존 승인상병이 고인의 사망에) 간접적인 기여는 있겠으나, 상당인과관계가 있다고보기는 어렵다”는 소견을 밝혔다. 따라서 설령 기존 승인상병으로 인한 신체기능 등의 저하가 고인의 사망에 대하여 조건관계를 갖는다고 볼 여지가 일부 존재한다고 하더라도, 나아가 고인의 사망에 있어 유력한 원인으로 작용하였다고 인정하기는 어렵다. 다) 고인은 사망 당시 70세의 고령이었고, 천식, 당뇨병 등의 기저질환이 있었으며, 신경외과 진료기록 감정의는 “고령의 환자에게 천식, 당뇨 소견이 있을 경우 자연적으로 뇌경색 발생의 위험이 증가할 수 있고, 뇌경색이 고인에게 의식 저하로 인한폐렴이 발생하게 된 중요한 원인”이라는 취지의 소견을 제시하였다. 따라서 고인은 기존 승인상병과는 직접적인 관련이 없는 천식, 당뇨병 등의 기저질환, 기존에 지니고 있던 체질적·내재적 요인, 고령 등에 의하여 2019. 11.경 뇌경색이 발병하였고, 위 뇌경색의 악화로 나타난 연하장애, 흡인성 폐렴 등이 패혈증, 다발성 장기손상 등을 유발하여 사망에 이르게 되었을 가능성이 높으므로, 기존 승인상병으로 인한 장기간의 요양이 고인의 신체기능 및 인지기능, 면역력 저하를 가져와 감염 등에 취약하였을 것이라는 일반적·추상적인 가능성만으로 기존 승인상병이 고인의 사망과 사이에 상당인과관계를 갖는다고 인정하기는 어렵다. 3. 결 론 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사 판사 판사1 판사 판사2