유족급여및장의비부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2023누50143,2심-대법원,2024두41625,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2021.？10.？28.？원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 고 ○○○(생년월일생략생, 이하 ‘고인’이라 한다)은 1994. 4. 24. ‘뇌열상 및 뇌좌상’(이하 ‘기존 승인상병’이라 한다)을 진단받았고, 기존 승인상병이 업무상 재해로 인정되어 피고로부터 요양승인 결정을 받았다. 고인은 1997. 8. 13. 기존 승인상병의 요양을 종결하였고, 장해등급 제1급 제3호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 항상 간병을 받아야 하는사람) 판정을 받아 장해연금을 지급받았다. 나. 고인은 2021. 7. 30. 08:47경 자택에서 아침식사 중 떡을 먹다가 기도가 막혀 쓰러졌고, 병원으로 이송되었으나 같은 날 16:25경 사망하였다. 고인에 대한 사망진단서에는 직접사인이 ‘급성신부전’으로, 사망의 원인과 관계없는 기타의 신체상황이 ‘폐렴,허혈성간손상, 저산소성뇌손상, 치매, 당뇨’로 각 기재되어 있다. 다. 고인의 배우자인 원고는 “고인은 기존승인 상병의 후유증인 연하장애로 인하여 사망에 이르렀으므로 고인의 사망과 기존 승인상병 사이에 상당인과관계가 인정된다”고 주장하며 피고에게 유족급여 및 장의비 지급을 청구하였다. 피고는 2021. 10. 28. 원고에게 “고인은 기도 폐쇄에 의한 질식과 심정지 기록이 확인되고 이후 응급조치 후에도 회복되지 않아서 사망한 것으로 판단되며, 이는 고령의 인지장애가 있는 고인에게 발생할 수 있는 상황이므로 기존 승인상병과 직접적인 관련이 있다고 보기 어렵다는 의학적 자문 결과에 의하면, 고인의 사망을 업무상 사망으로 인정하기 어렵다”는이유로 유족급여 및 장의비 부지급 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 라. 원고는 2021. 11. 3. 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사를 청구하였으나, 피고는 2022. 1. 4. “기존 승인상병은 기도폐색과는 연관이 없는 질환이며, 떡을 먹으면서 기도가 막혀 사망한 경과는 기존 승인상병과는 직접적인 관련성이 없을 것으로 판단된다”는 이유로 원고의 심사 청구를 기각하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 5호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 고인은 1994년 기존 승인상병 발병 후 2021년까지 약 27년간 인지장애, 연하장애, 섭식장애, 보행장애 등을 겪어 왔고 이로 인해 전신건강, 면역기능이 상당히 약화된 상태였던 점, 고인이 사망하게 된 원인은 고인의 인지장애·섭식장애·연하장애 등에 있고 이는 기존 승인상병의 후유증에 해당하는 점, 고인의 주치의가 ‘고인에게 연하장애가 있었으나 수행상의 어려움으로 그에 관한 검사가 시행되지 않은 것에 불과하다’는 소견을 밝힌 점 등을 고려하면 기존 승인상병 및 그 후유증인 인지장애·섭식장애·연하장애 등이 복합적으로 작용하여 고인이 사망에 이르게 된 것으로 인정된다. 따라서 기존승인상병과 고인의 사망 사이에는 상당인과관계가 있으므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 1) 고인은 2011년경부터 사망 무렵까지 ○○○○○병원에서 ‘기타 및 상세불명의원발성 고혈압’, ‘합병증을 동반하지 않은 2형 당뇨병’, ‘상세불명의 고지질혈증’, ‘상세불명의 알츠하이머병에서의 치매’, ‘급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염’, ‘상세불명의 혈관성 치매’ 등으로 지속적인 진료를 받은 내역이 있다. 고인의 건강보험 요양급여내역에서 ‘연하장애’, ‘삼킴장애’ 등과 직접 관련된 내용은 확인되지 않는다. 2) 2021. 7. 30. 08:47경 원고의 신고를 받고 고인의 자택으로 출동한 119구급대원이 작성한 구급활동일지 및 같은 날 ○○의료재단 ○○○○병원이 작성한 고인의 의무기록에는 각 다음과 같은 내용이 포함되어 있다. ○ 구급대원 평가 소견 -주 호소: 떡 먹다 쓰러졌어요. -기도이물 신고 건으로 출동 중 신고자 통화한바, 심정지 인지가 되어 있지 않은 상태로현장 도착한바 환자 집 화장실 앞에 좌측 위로 누워있으며 의식(-), 맥박(-), 호흡(-), 구급대 즉시 CPR 시행하며 보호자 문진한바 환자 LNT(Last normal time) 08:46,FAT(First abnormal time) 08:47, 환자 떡을 먹던 중 갑자기 목이 막혀 화장실에서 구토시도하다가 결국 쓰러졌으며 그 당시 의식 및 호흡은 있었다고 함. 출동 중 보호자 환자심정지 인지 안 되어 초기 CPR 시행하지 않음. 구급대 환자 접촉 직후 심정지 인지하여 환자 체위 변경, 넓은 장소 이동, 기도 이물질 제거, 제세동기 준비로 인해 패치 부착시간 지연됨. CPR 시행하며 패치 부착 후 심전도상 초기 리듬 asystole(심장무수축). BLS(기본심폐소생술) 진행하며 의료 지도하에 두 번째 기도 이물 제거 후 아이겔 삽입 및 빠른 병원 이송 결정. 보호자 말하기를 환자 과거병력 지주막하출혈, 치매, 당뇨 있다고함. 병원 이송 전과 이송 중 심전도 리듬 asystole(심장무수축). 이송 중 BLS(기본심폐소생술) 지속하며 리듬 asystole(심장무수축)인 상태로 ○○○○병원 격리실 인계함. ○ ○○○○병원 의무기록 -과거력: 당뇨, 치매 -71세 남자 환자 뇌출혈, dementia(치매) 과거력 있으며 떡 먹다가 목에 걸린 것 같아 보호자가 환자에게 화장실 가서 토하고 오라고 했으며 토했는지 여부는 알 수 없고 화장실에서 나오다가 쓰러져 08:47 119 신고, 09:02 119 도착 시 asystole rhythm(심장무수축) 확인되어 CPR하며 응급실 내원. -119에서 내원중 아이겔 insertion 시도하였으나 떡에 걸려서 들어가지 않았고, 계란 정도크기의 떡 제거하였음. 응급실 도착 후 video scope에서도 떡 관찰되어 마질포셉으로 제거, 성인 손가락 정도의 길이와 크기의 떡 제거 후 intubation -상기환자 r/o pneumonia(폐렴)에 대한 further w/u 및 management 위해 IMP(진단),ICU(중환자실) 입실함. 3) ○○○○○병원 주치의가 2021. 9. 16. 발행한 고인에 대한 일반진단서에는 다음과 같은 내용이 기재되어 있고, 위 병원의 고인에 대한 의무기록 사본에는 2020. 1. 30., 2020. 3. 26., 2020. 7. 30., 2021. 5. 31., 2021. 7. 26. 등 다수의 진료일자에 “보호자 내원”, “보호자 진료상담-부인”, “보호자 대진”, “보호자만 내원함. 특이할만한 증상 발생이나 상태 변화 없음”이라는 내용이 기재되어 있다. ○ 주진단 - 만기발병 알츠하이머병에서의 치매 - 재발성 우울장애, 현존 중등도 - 자발적 지주막하 출혈 ○ 치료내용/향후 치료에 대한 소견 -환자 und erlying SAH(출혈성 뇌혈관질환, 1994. 4. 26.)로 지속적인 인지장애, 연하장애,보행장애 관찰되었던 환자입니다. 2020. 5. 28. 뇌 MRI에서 주증의 뇌손상(과거 뇌출혈의 후유증) 및 수두증 진행되는 상태였으며, 흉곽 X-ray 사진에서도 폐렴 소견 있어 잦은흡인 관찰되었습니다. 최근 연하장애 악화되고 있는 상황으로 연하장애와 본 환자의 사망원인인 기도흡입의 상관이 있을 것으로 추정됩니다. 4) ○○○대학교 ○○○○병원 주치의가 2022. 8. 20. 발행한 고인에 대한 소견서, ○○○○병원 및 ○○○○대학교병원의 고인에 대한 의무기록에는 각 다음과 같은 내용이 기재되어 있다. ○ 2022. 8. 20.자 소견서 -진단명: 지주막하 출혈, 전교통 동맥의 동맥류 -상환 199 4. 4. 24. 발생한 지주막하 출혈에 관하여 1994. 4. 26. 두개절개 및 혈관결찰술 시행 받은 분으로, 수술 후 통원 치료 중 연하장애로 1994. 8. 6.~1994. 9. 30. 재입원하여 입원 치료하였습니다. 지주막하 출혈로 인하여 연하장애 발생 가능성 있습니다. ○ ○○○○병원 2018. 11. 9. 초진기록 -현병력: 1994. 4. 24. 지주막하출혈로 쓰러져서 1994. 4. 26. ○○○○병원에서 수술받았다. 수술 후 편마비가 있었고, 말을 못했다. 연하장애, EOM(외안근운동) 장애, 이후 인지저하가 심했다. 1994. 9.부터 말을 하기 시작, 점차 호전되다가 1996년부터 plateau(안정기) 상태. 근처 가게에 다녀올 수 있었다. 2005년경부터는 조금씩 나빠지는 것 같다. 2015년경부터 대소변을 잘 못 가린다. 2018. 8.부터는 아예 기저귀 착용. TV 켰다가 껐다가 반복, 밤낮 구분이 없다. 폭력적(-), 더욱 온순해진 편임. 집에서 계속 서성인다. 밖으로 돌발적으로 나가기도 한다. 길 잃어버려서 부인이 간 떨어지려고 한다. 치매 3등급, ADL(일상생활동작능력, 비정상) ○ ○○○○대학교병원 2018. 5. 3. 검사기록 -65/100(m oderate assist level) -개인위생 활동을 하는 과정에서 계속적인 힌트가 필요하며 약간의 도움이 필요할 수 있음. -샤워실로 이동시 도움 필요하며, 샤워의자에 앉아서 보호자에 의해 주로 수행됨. 수건으로 닦기, 팔다리 닦을 때 도움이 필요함. -식이: 숟가락(+), 포크(+), 젓가락질(±), 적절한 지시나 보호하는 사람이 필요함 -보행: 독립적으로 보행 가능하나 지면을 지날 때 도움이 필요함. 안전상의 이유로 지속적인 도움 필요함. -일상동작 자력가능정도 평가 · 식사: 차려진 음식을 먹는 과정(1/2 도움 필요) -종합소견 : 사지의 부전마비와 인지기능 저하로 일상생활 동작 수행에 상당한 타인의 도움이 필요하며 평지 보행은 가능하나 낙상 위험이 높아 타인의 관찰이 필요하고 야외 이동은 자가로 수행이 어려운 것으로 판단됨 5) 피고 자문의, 고인의 ○○○○○병원 주치의, 이 법원의 진료기록감정의가 제시한 의학적 소견은 각 다음과 같다. 가) 피고 자문의 소견 진료기록 등 검토 결과, 기도 폐쇄에 의한 질식과 심정지 기록 확인되며 이후 응급조치 후에도 회복되지 않아서 사망한 것으로 판단됨. 기도 폐쇄에 의한 질식 원인은 응급실 기록 등에 의하면 떡을 먹다가 목에 걸린 상태에서기도폐쇄가 발생하였고, 응급실에서 기관삽관 시 기도를 폐쇄하고 있던 떡 조각을 제거하였다는 기록도 확인됨. 이는 고령의 인지장애가 있는 재해자에게 발생할 수 있는 상황이므로 과거 재해자의 승인상병과 직접적인 관련이 있다고 보기 어려움. 나) ○○○○○병원(고인의 주치의 ○○○)에 대한 각 사실조회 결과 [2022. 8. 5.자 사실조회 회신] ○ 인지장애는 신경심리검사를 통해 연령, 성별, 학력에 따른 규준에 비춰 정상과 인지장애로 나뉠 수 있다. 이미 고령인 점은 평가 당시 충분히 고려되어 평가된다. 따라서 환자의 나이에 비추어도 동 연령대의 타인에 비해 인지가 확연히 떨어졌음을 확인할 수 있었고 연하장애도 고령의 나이가 고려되어 평가된다. 고인은 명확한 병적 인지장애, 연하장애의 환자이다. ○ 2020. 5. 28. 시행된 뇌 자기공명영상에서는 뇌출혈 후유증으로 인한 심각한 뇌손상이관찰되며 2020. 10. 5. 시행된 신경심리검사에서 언어력, 시공간력, 기억력, 전두엽 집행능력 장애의 중증 다발상 인지장애가 관찰된다. ○ 고인은 기존 승인상병의 후유증으로 인한 인지장애와 연하장애로 생각한다. 뇌손상 환자로 연하장애 그리고 인지결손에 의한 실행능력의 저하가 저명한 환자로 떡으로 충분히 기도폐쇄가 발생할 수 있는 환자이다. ○ (고인에게 발생한 떡으로 인한 기도폐쇄가 고인의 인지장애 및 연하장애로 인하여 발생하였는지) 무관하게 발생할 가능성은 낮다. 이미 인지장애와 연하장애가 규명되었던 환자이다. 음식물 섭취로 인한 기도폐색의 위험성이 높은 환자이며 특히 떡과 같이 고형이면서 높은 점도로 기도에 달라붙기 쉬운 음식은 더 위험도가 높다. ○ 고인의 사망원인은 떡의 기도폐색에 의한 것으로 생각되며 뇌병변으로 인한 연하장애와연하활동을 주관하는 운동신경 감각신경 조절 인지중추의 손상으로 인한 기저질환이 그원인으로 생각된다. [2022. 12. 7.자 사실조회 회신] ○ (연하장애가 있는 경우 반드시 평가검사를 시행하여야 하는지) 통상적으로 꼭 그렇지는않다. 고인의 경우 중증치매에 이상행동이 심한 경우로 보통의 검사로 협조를 이끌고 집중하기 어렵다. 따라서 외래에서는 보호자가 환자를 동반하여 내원하기 어려운 경우로 반드시 필수적인 신경심리검사 정도만 시행한 것이다. ○ 고인을 오래 진료해온 임상의로 환자의 내원 시 신경학적 검사를 통하여 환자의 운동부조화, 구음장애, 타액조차 연하장애로 인해 흡입되어 잦은 기침을 보이는 것을 관찰하였다. 고인은 중증치매환자로, 중증행동장애로 협조가 어려운 현실적인 상황으로 연하장애 검사를 시행하지 못하였다. (의무기록상 연하장애가 반영되지 않는 것은) 중증치매환자로 행동장애에 집중하고 환자가 내원 안하는 경우 진료실에서 환자의 모든 상태를 기록하지 않은 것뿐이다. 다) ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과[신경외과(뇌혈관)] [원고 측 감정사항] ○ 고인이 2020. 10. 5. 시행한 Global deterioration Scale(GDS)를 보면 초기 중증의 인지장애가 확인된다. 다만, 같은 날 시행한 서울 신경심리검사 2판(Seoul Neuropsychologic Screening Batter-Ⅱ)에서도 배우자와의 면담에서 연하장애로 인한 문제를 기술한적이 없어 식사를 함에 있어 특별한 문제점을 발견할 수 없다. 첨부된 의무기록에서는 원고의 연하장애에 대한 주장을 뒷받침할 만한 근거를 발견하지 못하였다. ○ 첨부된 ○○○○○병원의 외래 재진기록을 보면 고인은 2020. 1. 30.~2021. 8. 19. 사이에 2개월마다 외래를 방문하면서도 고인의 연하장애에 대한 증상을 언급한 적이 없어보인다. 그럼에도 ○○○○○병원의 2021. 9. 16. 발급된 일반진단서에는 ‘흉곽 X―ray사진에서도 폐렴 소견 있어 잦은 흡인 관찰되었다. 최근 연하장애 악화되고 있는 상황으로 연하장애와 본 환자의 사망원인인 기도 흡입의 상관이 있을 것으로 추정된다’고 작성되어 있다. 원고가 첨부한 ‘갑 제6호증-○○대학교병원 의학정보 연하곤란’의 진단검사 항목을 보면 ‘선별 검사로 물 삼키기 검사, 청색 염료 검사 및 구강연하선별검사가 있으며 보다 정밀한 검사들로는 비디오투시 연하검사와 광섬유 내시경 연하 검사, 연하신티그라피, 고해상도 식도 내압 검사가 있다. 현재 표준검사로 시행하는 방법은 비디오투시 연하검사이다’라고 기술되어 있다. 고인이 사망 전에 연하장애와 최근의 악화가 있었다는 원고의 주장이 있고, ○○○○○병원의 진단서에 따르면 이를 시사하는 바가 있었다고 하나, 원고가 사망 전에 지속적으로 방문하였던 ○○○○○병원은 이에 대한 연하평가 검사를 전혀 시행하지 않았고, 실제 진료 과정에서는 연하장애를 기록한 것이확인되지 않는다. 이러한 정황을 보았을 때, 사망 전 고인에게 연하장애와 이의 악화가있었고 이로 인하여 떡을 먹던 중 기도 폐색으로 인한 사망에 이르렀다는 원고의 주장을 인정하기 어렵다. ○ 첨부된 증거에서는 연하장애를 인정할만한 근거가 발견되지 않았다. 다만, 떡으로 인한기도 폐쇄는 정상인에게도 발생하는 경우도 많아 이번 사건과 고인의 인지장애 사이의 밀접한 인과관계는 인정되지 않는다. 고인이 사망 전에 인지장애와 연하장애로 어려움을 겪었다면 이에 대한 검사와 치료를 시행하였어야 하며, 기도폐쇄의 위험이 높은 떡을 보호자의 감시 하에 시행하는 식사에서 먹이지 않는 것이 일반적이라 할 것으로 판단된다. ○ 첨부된 증거에서는 고인이 일반인에 비하여 전신건강이 상당히 악화된 상태였으며 또한 면역 기능도 상당히 약화된 상태였다고 인정될 만한 근거가 명확하지 않다. ○ 고인은 1994년 기존 승인상병 발생 후 2021년 사망에 이르기까지 약 27년간 사망을 유발한 떡으로 인한 기도폐쇄가 발생하기까지 정상인의 생활은 아니었으나 경구식이를 진행하였고 사망 전 2년 동안의 ○○○○○병원의 의무기록을 보았을 때, 큰 변화 없이생활을 유지하였던 것으로 보인다. 떡으로 인한 기도폐쇄는 일반인에게도 일어날 수 있는 사건으로 이것이 원고의 주장처럼 고인의 연하장애로 발생하였다는 근거를 확인할수 없어 원고의 주장을 인정하지 않는다. [피고 측 감정사항] ○ 기존 승인상병인 ‘뇌열상 및 뇌좌상’에 의하여 연하장에가 발병할 수 있다. 다만, 고인의 경우에 당시의 산재 판정을 확인할 수 없으나, 영상 검사와 의무기록을 참고하였을 때,‘뇌열상 및 뇌좌상’은 적절한 진단명이 아닌 것으로 판단된다. ‘뇌 열상 및 뇌좌상’은 일반적으로 교통사고나 낙상과 같은 심한 외력으로 발생하는 진단이다. 고인은 최초 사건발생 당시 뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하 출혈과 전두엽의 뇌혈종이 발생하였으며, 그로 인한 인지기능의 장애와 인격의 변화 등이 발생한 것으로 판단된다. 이 경우 직접적인 연하장애의 발생 가능성은 낮으나, 인지기능의 장애로 씹고 삼기는 작업이 원활하지 않다면 경구식이를 중단하고 비위관을 통한 경관식이도 고려할 수는 있다. ○ 연하장애가 있음을 증명하기 위하여는 환자가 시행한 연하장애 검사 결과가 제시되어야한다. 연하장애가 있다면, 환자가 사래가 반복적으로 발생하고 이로 인하여 홉인 폐렴이 발생하여 이로 인하여 사망할 수 있는 위험이 크다. 따라서 연하장애가 의심되는 경우는 연하장애 검사를 반드시 시행하여 환자의 연하능력을 평가하고 이 검사에서 입으로 식사를 하는 것에 대한 안전성이 판단되면 경구로 식사를 유지할 수 있으나, 연하능력의 저하가 확인된다면 흡인 폐렴을 방지하기 위하여 비위관을 통한 경관 급식을 시행하거나 점도를 높인 식사를 통하여 흡인을 방지하여야 한다. 주어진 의무기록을 검토하였을 때는 이러한 연하능력에 대한 평가가 시행되지 않았고, 고인이 보호자와 식사를하던 중 먹은 떡으로 인하여 발생한 기도폐색으로 인한 사망에 이르기까지 입으로 식사를 지속한 것으로 보아 고인에게 연하장애를 인정하기 어렵다. ○ (사망하기 약 8개월 전 시행된 인지능력 검사 결과에 기재된) ‘식사에 도움을 필요로 하지는 않는 정도’라는 것은 혼자서 수저를 이용하여 밥을 먹을 수 있는지를 판단한 것으로 연하장애와 관련 있는 평가는 아니다. 다만, 지속적으로 입으로 식사를 할 수 있음을 보여 주는 것으로 연하장애가 있다고 보기 어렵다. 일반적으로 연하장애가 있다면 비위관을 통한 경관 급식이나 점도를 높여 폐흡인의 위험을 낮춘 특별한 음식을 섭취하게된다. 사망일로부터 약 8개월 전 시행된 인지능력 검사 결과 ‘초기 중증의 인지장애’를 인지하였으나, 의료진이 이로 인한 연하능력의 저하를 우려하였거나, 보호자가 이러한 증상을 진술한 기록이 없다. 이로 미루어 보건대 고인이 인지기능의 저하로 사망 전에연하작용의 저하를 보였다는 증거가 없다. ○ (떡에 의한 기도폐쇄 사고는) 정상적인 사람에게서도 나타날 수 있다. 일반적으로 연하장애가 있다면 비위관을 통한 경관 급식이나 점도를 높여 폐흡인의 위험을 낮춘 특별한 음식을 섭취하게 된다. 보호자가 고인에게 사망 전에 식사 도중 떡을 먹도륵 한 것은 고인이 떡을 먹던 중에 발생한 기도폐색이 발생하기 전까지 연하에 특별한 문제가 없었다는 추정이 가능하다. ○ (떡을 먹다 기도에 걸린 경우) 기도가 막혀 산소의 공급이 감소하여 뇌손상으로 사망하게 된다. 산소의 농도가 의식의 소실을 유발하기 전까지는 혼자서 토하는 등의 행위로 떡을 제거하는 것이 가능할 수도 있다. 다만, 떡의 경우는 기도폐색이 발생하면 점도로 인하여 기도에서 일반적인 행위로는 제거되지 않아 기도폐색 발생 시에 상당한 위험이있다. ○ ① 고인이 사망 전에 비위관을 통한 경관 급식이나 점도를 높여 폐흡인의 위험을 낮춘특별한 음식을 섭취하는 등의 연하장애에 대한 처치를 받지 않고 일반적인 식사를 시행한 점, ② 고인은 2020. 1. 30.~2021. 8. 19. 사이에 2개월마다 외래를 방문하면서도 고인의 연하장애 증상에 대한 기록이 외래 기록지에 없는 점. ③ 고인의 연하장애를 증명하는 연하기능평가가 시행되지 않은 점, ④ 연하장애가 있는 환자에게 보호자가 같이 식사를 하면서도 기도폐색의 위험이 높은 떡을 먹이는 것이 적절하지 않은 점, ⑤ 떡으로 인한 기도폐색은 정상적인 연하기능을 가진 사람에게도 발생하는 점, ⑥ 정상인도 떡으로 인한 기도폐색은 사망으로 이어질 가능성이 높은 점. 상기의 이유로 인하여 산업재해보상보험심사위원회의 심의결과에 전적으로 동의한다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3, 4, 5, 8 내지 16호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 이 법원의 ○○○○○병원에 대한 각 사실조회 결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 1) 관련 법리 산업재해보상보험법 제5조 제1호가 정하는 업무상의 사유에 따른 사망으로 인정되기 위해서는 당해 사망이 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 근로자가 업무상 재해를 입고 요양을 마친후 새로운 질병이 발생한 경우에 그와 같은 추가질병까지 업무상 재해로 보기 위하여는 적어도 그 추가질병과 당초의 부상 또는 질병과의 사이에 인과관계가 있음이 밝혀져야 하고, 여기서 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는것은 아니지만, 간접적인 사실관계 등 제반 사정을 고려할 때 상당인과관계가 있다고 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2003. 12. 26. 선고 2003두8449 판결, 대법원 2018. 11. 9. 선고 2017두145 판결 등 참조). 또한 의학적 상당인과관계란 의학적 입장에서 볼 때 최초의 상병이 고인의 사망에 대하여 조건관계에 있을 뿐만 아니라 경험칙상 상대적으로 유력한 원인이 되는 관계가 있다는 뜻으로, 조건적 인과관계가 의학적으로 명백히 부정되지 않는다고 하여 곧바로 상당인과관계를 인정할 수는 없다(대법원 1997. 3. 28. 선고 96누18755 판결 등 참조). 2) 구체적 판단 앞서 인정한 사실 및 앞서 든 증거, 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거 및 들고 있는 사유만으로는 기존 승인상병과 고인의 사망 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기 어렵고, 달리이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 고인의 사망이 업무상 재해에 해당한다고 볼수 없으므로, 이 사건 처분은 적법하다. 원고의 주장은 받아들이지 않는다. 가) ○○○대학교 ○○○○병원의 2022. 8. 20.자 소견서, ○○○○병원의 2018. 11. 9.자 의무기록, 이 법원의 ○○○○○병원에 대한 각 사실조회 결과 등에 의하면, 고인이 기존 승인상병의 발병 이후 어느 정도의 연하장애를 겪었던 것으로 보이기는한다. 그러나 고인은 연하장애에 대하여는 요양 승인을 받은 바 없고, 고인의 의무기록 및 2011년부터 2021년까지의 건강보험 요양급여내역에서 연하장애와 관련한 치료 내역이나 객관적인 검사 결과 또는 증상 확인 등의 내용이 발견되지 않으며, ○○○○○병원의 고인에 대한 의무기록 사본에 의하면 고인 대신 보호자인 원고만 내원하여 약을 처방받아간 횟수가 잦은바, 고인의 연하장애 정도나 진행 경과 등이 전문가에 의하여 적절한 검사를 통해 진단·치료된 것으로는 보이지 않는다. 그 밖에 갑 제17 내지20호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함)의 각 기재 등 원고가 제출한 증거들은 연하장애의 정도나 원인, 위험성 등을 확인할 만한 객관적인 자료가 되기 어렵다. 한편 고인이 기존 승인상병이 발병한 1994년부터 사망하기 전까지 연하장애가 있는 환자들이 먹는 연질식의 식사나 비위관을 통한 경관급식을 하였다고 볼 증거가 없고, 오히려 ○○○○대학교병원의 2018. 5. 3.자 검사기록에 의하면 고인은 타인의 도움을 받아 숟가락, 포크 등을 사용하여 차려진 음식을 정상적으로 경구 섭취할수 있었던 것으로 보이며, 원고가 2021. 7. 30. 고인의 아침식단에 떡을 포함시킨 점등에 비추어 고인은 사망할 무렵까지 일반적인 식사를 하는 데 특별한 어려움을 겪었던 것으로 보이지 않는다. 나) 고인이 2011년경부터 지속적으로 ‘상세불명의 알츠하이머병에서의 치매’, ‘상세불명의 혈관성 치매’ 등으로 진료를 받은 사실, ○○○○대학교병원의 2018. 5. 3.자 검사 결과에서 사지의 부전마비와 인지기능 저하로 일상생활에서 상당한 정도의 타인의 도움이 필요한 상태로 확인된 사실은 앞서 본 바와 같다. 그러나 위 검사 결과에는고인이 독립적으로 평지 보행이 가능하였고, 타인의 도움을 받아 식사를 할 수 있었던것으로 기록되어 있다. 또한 고인이 떡을 먹다 목이 막히자 원고가 고인에게 ‘화장실에 가서 토하고 오라’고 하였고, 이에 고인이 화장실에 다녀오다 쓰러져 119 신고가 이루어진 경위에 비추어, 고인은 음식물 섭취에 문제가 발생하였음을 인식하고 화장실로 이동하여 구토를 시도할 정도의 인지능력 및 일상생활 동작 수행 능력이 있었던 것으로 보인다. 이에 관해 진료기록 감정의는 “사망일로부터 약 8개월 전 시행된 인지능력검사 결과 ‘초기 중증의 인지장애’를 인지하였으나, 의료진이 이로 인한 연하능력의 저하를 우려하였거나, 보호자가 이러한 증상을 진술한 기록이 없고, 고인이 인지기능의 저하로 사망 전에 연하작용의 저하를 보였다는 증거가 없다”는 소견을 제시하였는바, 인지능력 저하나 치매의 발병 등이 고인의 음식물 경구 섭취를 현저히 곤란하게 하는등으로 고인의 사망에 직접적인 영향을 미쳤다고 보기는 어렵다. 다) 고인의 직접적인 사망원인은 상당히 큰 덩어리의 떡이 기도에 걸려 호흡부전을 일으킨 것인데, 위 음식물은 기존 승인상병의 치료나 기존 승인상병으로 인해 남은 장해의 보조를 위해 섭취할 필요가 있는 것에 해당하지 않고, 연하장애나 삼킴장애등이 없는 일반인의 경우에도 위 음식물이 목에 걸리면 스스로 제거하기 어려워 타인에 의한 신속한 응급조치가 이루어지지 않는 경우 사망할 위험이 있을 것으로 보인다. 결국 고인은 사망 당시 인지기능, 신체활동능력이 저하된 만 71세의 고령이었으므로 음식물 섭취에 세심한 주의를 기울일 필요가 있었음에도, 삼키기 어려운 크기의 떡을 덩어리째 급하게 먹은 행위가 주된 원인이 되어 사망에 이르게 되었다고 봄이 타당하다. 따라서 기존 승인상병이 연하장애, 인지장애, 섭식장애 등을 유발하는 위험인자가될 수 있는 점, 고인이 장기간 요양하면서 전반적인 건강상태가 악화된 점 등 원고가들고 있는 사유에 비추어 기존 승인상병으로 인한 장해 상태가 고인의 사망에 대하여 조건관계를 갖는다고 볼 여지가 일부 존재한다고 하더라도, 나아가 기존 승인상병이 고인의 사망에 있어 유력한 원인으로 작용하였다고 인정하기는 어렵다. 3. 결 론 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사 판사 판사1 판사 판사2