유족급여및장의비부지급처분취소

【연관판결】서울행정법원,2020구합88381,1심-대법원,2023두54976,3심【주문】1. 제1심판결을 취소한다. 2. 원고의 청구를 기각한다. 3. 소송총비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지 피고가 2020. 6. 29. 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다. 2. 항소취지 주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고의 배우자인 ○○○(생년원일 생략생, 이하 ‘망인’이라 한다)은 1962년부터 1982년까지의 기간 중 약 13년간 ○○○○ 주식회사 ○○○○○, ○○○○ 주식회사 ○○○○○ 등에서 채탄, 굴진작업에 종사1)하였고(이하 ‘이 사건 업무’라 한다), 2011. 8. 25.간질성 폐질환, 2011. 9. 2. 복합폐기종섬유화증 등의 확인？진단을 받은 뒤, 2016. 1. 29. 진단받은 특발성폐섬유화증2)을 2017. 9. 22. 업무상 질병으로 승인받아 요양해 왔으며, 2017. 4. 10.과 2018. 5. 18.에는 진폐증 장해등급 13급(진폐병형 1/0)으로도 판정받았다. 나. 망인은 2020. 2. 18. 폐섬유화증 및 진폐증에 동반된 폐렴으로 ○○○○병원에 입원하였고, 이후 시행된 검사 결과 종격동 종양(악성림프종)이 발견되었으나, 보존적 치료만을 받다가 2020. 4. 13. ‘만성폐쇄성폐질환’을 직접사인으로 하여 사망하였다. 다. 원고가 2020. 4. 29. 피고에게 망인의 사망에 따른 유족급여 및 장의비 지급을 청구하였으나, 피고는 2020. 6. 29. 원고에게 ‘망인의 특발성폐섬유화증 요양 중 사망은 임파선암 및 악성림프종(임파선암과 악성림프종은 사실상 동일한 질병이므로 이하에서는 ‘악성림프종’으로만 지칭하기로 한다) 전이에 의한 폐렴 악화로 사망한 것으로 확인되어 이 사건 업무와 상당인과관계가 있다고 보기 어렵다’는 이유로 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). 라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사를 청구하였으나, 2020. 10. 14.심사청구가 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 11호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 망인의 사인인 폐렴은 업무상 질병인 특발성폐섬유화증 및 진폐증(이하 ‘기존 상병’이라 한다)을 주된 원인으로 발생 또는 악화되었거나, 적어도 기존 상병이 악성림프종과 복합적으로 작용하여 호발？악화된 것이다. 또한 망인은 2020. 2. 18. 강릉아산병원에 입원한 이후 시행된 검사에서 악성림프종이 발견되었음에도 기존 상병으로 인해적절한 치료를 받지 못한 채 보존적 치료만을 받다가 사망하게 되었는데, 기존 상병으로 인해 악성림프종이 자연적인 경과속도 이상으로 급속히 악화됨에 따라 사망한 것으로도 볼 수 있다. 따라서 망인의 사망과 이 사건 업무 사이에 상당인과관계가 인정되므로, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나.관계 법령 별지 기재와 같다. 다.인정 사실 앞서 든 증거들에 제1심법원의 ○○○○병원장에 대한 사실조회 결과 및 ○○○○○○ ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 이 법원의 대한의사협회 의료감정원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음과 같은 사실들이 인정된다. 1) 망인의 사망 원인 등에 대한 의학적 소견 가) ○○○○병원 호흡기내과 주치의 소견 ○ 망인은 기저 진폐증과 복합폐기종섬유화증으로 인한 중증 폐기능장애로 진행된 상태에서 2020. 2. 19. 종격동 종양(악성림프종)이 발생하고 폐렴이 합병증으로 발병하여 호흡곤란이 심한 상태였음 ○ 폐렴은 기저 폐질환이 있을 경우 잘 발생하므로 망인의 기저 폐섬유화증 및 진폐증이직접적인 원인은 아니나 폐렴 발생 위험 인자가 될 수 있고, 위와 같은 기저 질환을 겪는 환자들의 폐렴 발생 가능성은 자연노화된 일반인들에 비해 매우 높으나 정확한 수치는 알 수 없음 ○ 폐렴은 노인에게는 위험한 질환이고, 망인과 같이 고령에 여러 동반 폐질환을 가지고 있다면 적절한 치료에도 불구하고 사망할 가능성이 높음 ○ 망인은 기존 질병이 없었다면 악성림프종에 대한 적극적인 항암방사선 치료로 폐렴 치료에 도움이 될 수 있었으나, 기저 폐질환이 나쁜 상태로 악성림프종까지 있어 폐렴에대한 항생제 치료가 효과를 보기에는 한계가 있었음 ○ 망인의 기존 상병이 폐렴을 악화시킬 수는 있으나, 폐렴 악화의 직접적인 원인은 악성림프종의 진행이고, 폐렴 악화를 직접 사인으로 볼 수 있음 ○ 망인의 폐섬유화증은 주로 복합폐기종섬유화증으로 순수한 특발성폐섬유화증과는 임상경과가 다를 수 있고, 망인은 악성림프종 발병 이전까지 비교적 폐섬유화증이 안정적인경과를 보여 왔던 자로 기존 상병으로 인한 사망 가능성은 높지 않다고 봄 ○ 사망진단서에 관한 사항: 망인은 기저 만성폐질환을 가진 상태에서 발생한 종격동 종양(악성림프종)으로 인한 폐렴으로 사망하였음 나) 피고 자문의 소견 ○ 자문의 1: 관련 의무기록 검토 결과 망인은 악성림프종의 전이에 의한 폐렴으로 사망하였으며, 이는 특발성폐섬유화증과 인과관계가 없을 것으로 사료됨 ○ 자문의 2: 진료기록으로 보아 직접사인은 악성림프종과 이로 인한 폐쇄성 폐렴이 악화되어 사망한 것으로 판단되어 폐섬유화증과 사망은 연관성이 낮은 것으로 사료됨 다) ○○○○○○ ○○○○병원 감정의 소견 ○ 진폐증이란 폐에 분진이 침착하여 이에 대한 조직반응이 일어난 상태를 말하며, 폐의 섬유화성 변화 또는 결정성 변화가 특징임. 폐렴이 잘 발생할 수 있으며, 기흉, 폐기종, 기관지확장증, 폐암 등이 발생할 수 있음 ○ 특발성폐섬유화증은 질병의 진행 속도에 따라 다르지만 증상이 나타나서 진단을 하게되면 생존기간이 3~5년 정도 되는 예후가 매우 나쁜 질병임 ○ 악성림프종은 면역체계를 구성하는 림프조직에서 생기는 종양을 말하며, 감염(사람 T세포 바이러스, HIV, 만성 C형 간염, EBV 등)이나 비정상 면역조절(장기이식, 후천면역 결핍증, 자가면역질환)이 원인으로 알려져 있음. 치료 방법은 방사선 치료나 항암화학요법이 있음 ○ 기존 상병은 악성림프종의 알려진 위험인자가 아님 ○ 기본적으로 기존 상병은 폐렴의 호발 인자이며, 망인의 경우 악성림프종으로 인한 기관지 협착으로 인한 폐쇄성 폐렴이 분명하나, 기존 상병으로 인하여 폐렴이 발생했을 가능성도 완전히 배제할 수 없음 ○ 망인이 고령이고, 기저 질환으로 인하여 전신 상태가 불량하였기 때문에 기존 상병이 망인의 생존 기간을 단축시킨 요인이 될 수 있음 ○ 진폐증 환자는 폐렴이 발생하였을 경우 폐섬유화증이 동반되어 있거나, 폐기능이 저하되었을 때 폐렴으로 인한 사망률이 높아진다고 보고됨 ○ 망인의 진단명인 비호지킨 림프종3)의 경우 림프종의 유형에 따라 다르나 전체 5년 생존율이 64%로 예후가 아주 불량한 질환은 아님. 하지만 환자의 나이, 질병의 병기, 기본생활수행능력 등이 질환의 예후에 영향을 미치는 것으로 보고되어 있어 망인이 적절히치료를 받았다면 생존기간이 늘어났을 가능성이 있음 ○ 기존 상병이 망인의 사인인 폐렴을 호발ㆍ악화시키는 데 30% 정도는 기여했다고 볼 수 있음 라) 대한의사협회 의료감정원 감정의 소견 ○ 진폐증 환자는 만성 기관지염과 폐결핵 등의 질환에 쉽게 걸릴 수 있고, 증상이 점차 악화하는 경우 호흡곤란이 심해지고 호흡 부전에 빠질 수 있음 ○ 특발성폐섬유화증 환자는 갑작스럽게 호흡곤란이 악화되는 급성 악화라고 부르는 상태가 찾아올 수 있고 이로 인해 입원치료를 받거나 사망에 이르는 경우도 있음. 폐암의위험이 정상인에 비해 높아 이로 인한 사망률도 높은 질환임. 장기 예후는 진단 시 중증도에 따라 다르지만, 많은 환자들의 경우 폐기능 감소가 서서히 진행하여 호흡 부전으로 사망하는 경우가 많음 ○ 망인은 종격동에 발생한 악성림프종을 진단받았으며, 비호지킨 림프종임 ○ 악성림프종의 원인은 아직 잘 모름. 특정 림프종의 경우 엡스테인 바 바이러스(EBV)와같은 바이러스 감염과 연관성이 있고, 만성 염증이나 발암물질과의 접촉을 발병의 원인으로 볼 수 있음. 선천적으로 또는 후천적으로 면역 기능이 떨어진 사람, 자가면역 질환자, 에이즈와 같이 면역 기능이 파괴되는 질환이 있는 사람, 장기 이식 후 면역 억제제를 오랫동안 투여받고 있는 환자, 이전에 방사선을 많이 조사받았거나 항암제 치료를받았던 사람의 경우 악성림프종의 발생률이 높아질 수 있음 ○ 비호지킨 림프종은 방사선 치료와 함께 항암제 치료에 예민하여 완치율이 높은 것으로알려져 있기는 하나, 양성 종양에 가까운 성향에서부터 극히 예후가 불량한 암종에 이르기까지 아주 다양함. 병의 단계와 발생 부위, 증상, 나이 등에 따라 치료 방법이 달라지는데, 기본적으로는 항암화학요법이 현재 치료의 근간을 이루고 있음. 림프종의 아형및 병기에 따라 치료에 대한 반응이 다름 ○ 비호지킨 림프종은 현재까지 원인이 특정되지 않고, 위험요인도 명확하지 않은 질환으로기존 상병을 호발ㆍ악화하는 요인으로 보기 어려움. 다만 우리나라 특발성폐섬유화증 환자에서 비특발성폐섬유화증에 비해 악성림프종의 발생 위험이 높았다는 보고가 있으나,경향을 보고한 것이므로 이것이 직접적인 호발ㆍ악화와의 연관성을 의미하는 것은 아님 ○ 기존 상병이 있는 환자에게 감염성 질환의 발생 증가가 연관되므로 정도를 특정하기는어려우나, 망인의 사인인 폐렴에 일정 부분 영향을 주었을 것으로 판단함. 다만 망인의연령(82세), 악성림프종의 진행상태, 기관지 폐쇄로 인한 폐렴 발생을 고려한다면 폐렴발생과 악화의 주된 요인은 악성림프종으로 보는 것이 임상적으로 타당함. 폐렴의 위험요인은 매우 다양하고, 기존 상병은 폐의 구조적 손상, 폐기능 저하를 일으키므로 폐렴의 위험요인이 되나, 이와 함께 나이와 동반 질환 그리고 악성림프종 등 다양한 원인이복합적으로 작용할 수 있음 ○ 치료를 통해 악성림프종의 호전을 기대할 수 있으므로 기저질환으로 인해 치료를 받기에 불가능하였다면 망인의 사인을 악화시켰다고 볼 수 있음 ○ 통상적으로 망인과 같은 상병을 겪는 환자들은 자연노화 일반인에 비해 폐렴 발생 가능성이 높으나, 이를 객관적으로 나타낼 수 있는 연구가 잘 진행된 상태는 아님 ○ 만일 망인에게 기존 상병이 없었다면 폐렴으로 인하여 사망할 가능성이 줄어들 수 있었겠으나, 망인의 악성림프종 상태 등을 고려한다면 그 영향은 적었을 것으로 판단됨 ○ 망인에 대한 2019년 흉부 X-ray와 폐기능검사, 2020. 1. 시행한 보행검사에 의하면 폐기능 감소는 있으나 일상생활이 가능한 정도였던 것으로 추정됨. 다만 2020. 2. 18. 응급실 내원 시에는 폐 우상엽을 완전 폐쇄하는 종괴가 있으며, 이로 인해 폐쇄성 폐렴,악성 흉수 및 심막삼출액이 의심되는 상태로 추후 조직검사를 통해 확인된 림프종으로인한 급격한 변화로 보임 ○ 망인의 상병 상태는 미만성거대B세포림프종 제4기[종격동, 우측 폐문부 림프절, 경부림프절과 복강 내 림프절 침범이 있으며, 악성 흉수(우측)와 심장막 침범]로 이에 대한복합항암요법 또는 방사선요법이 매우 시급하게 요구되었음 ○ 악성림프종의 경우 병기와 상관없이 면역항암화학요법이 표준 치료임. 고령과 전신상태가 좋지 않은 점을 고려하더라도 질병진행이 매우 빠르며 기관지 폐색을 일으키고 있기때문에 항암제의 용량을 감량해서라도 면역항암화학요법이 매우 시급한 상태였음. 물론항암요법 중ㆍ후 감염 악화로 인한 사망 가능성은 있음. 만일 면역항암화학요법을 사용할 수 없거나 환자가 원치 않는 경우에는 방사선요법과 고용량 스테로이드 투약 등을고려할 수 있었으나, 제4기 병기(흉수, 심막 삼출, 복강 내 림프절 등)를 고려하면 효과는 일시적, 제한적이었을 것으로 예상됨 ○ 망인에 대한 2020. 2. 18.자 CT와 같은 달 20.자 PET/CT를 보면, 림프종의 침범이 광범위하고 공격적인 상태로 보이며, 특히 우상엽기관지를 막고 있어 치료가 없이는 반복적인 폐렴이 유발되고, 종격동 침범, 심장막 삼출액도 동반되어 있어 적극적인 치료 없이는 수개월 내 사망할 것으로 예상되는 상태였음. 보존적 치료만을 시행하다가 망인이약 2개월 후 사망한 것은 림프종의 자연경과적인 악화로 보이며, 특발성폐섬유화증은사망까지의 시간을 일부 단축시켰을 수는 있으나 그 영향이 미미하였을 것으로 판단됨 ○ 망인 사망의 주된 원인은 림프종의 악화로 인한 것으로 판단됨. 면역력 저하는 림프종악화에 의해 발생할 수 있으나, 항암치료 또는 방사선치료를 시행하지 않은 제4기 림프종 환자의 사망 원인은 림프종 악화로 보는 것이 일반적임 ○ 망인의 기존 상병이 사인인 폐렴을 호발ㆍ악화시키는 데 영향은 있었겠으나, 명확한 다른 원인이 존재하기 때문에 그 정도는 10~30% 사이로 판단됨. ○○○○○○ ○○○○병원의 진료기록감정 결과에 동의함 2) 망인에 대한 보존적 치료의 경위 가) 망인은 2020. 2. 10. 기침, 가래 증상으로 강릉의료원에 입원한 다음 폐렴 소견이 있어 2020. 2. 18. ○○○○병원 응급의학과에 내원하였는데, 검사 결과 폐 전이암(Lung cancer metastasis) 소견이 관찰됨에 따라 정밀검사를 위해 같은 병원 호흡기내과에 입원하게 되었다. 나) 2020 . 2. 26. 검사 결과 망인의 병명이 미만성거대B세포림프종(Diffuse largeB cell lymphoma, DLBCL)으로 확인됨에 따라 ○○○○병원은 같은 날 원고와 상의하여 망인에 대해 항암 및 방사선 치료를 하기로 동의를 받고, 그 다음 날인 2020. 2. 27. 위 치료를 위해 망인을 방사선종양학과로 전과하였다. 다) 그러나 방사선종양학과 의사는 망인과 원고에게 ‘망인의 고령 및 기저질환으로 인해 망인에 대한 항암 및 방사선 치료는 여의치 않은 것으로 보인다’고 하면서 보존적 치료를 권유하였고, 이에 망인 측이 2020. 2. 28. 방사선 치료를 받기를 거부하며연고지 병원으로의 전원을 예정함에 따라 ○○○○병원은 같은 날 망인을 다시 호흡기내과로 진료과목을 바꾸어 보냈다. 라) ○○○○병원 호흡기내과 의사는 2020. 2. 29. 망인 및 원고와 면담을 하였는데, 이에 대한 의무기록의 내용은 다음과 같다. 이후 망인은 보존적 치료만을 받다가 2020. 4. 13. 사망하였다. ○ 2020. 2. 29. 11:40 - Patient history: DLBCL, 항암 거부, CPFE,4)진폐 증, Mental alert - 환자 및 보호자(원고) 면담 시행 - 현재 혈액검사 결과 다소 악화되는 양상 보이고 있음. 금요일부터 조금씩 산소요구량 높아짐. 현재도 산소 증량 중이나, 필요 시 추가로 더 증량할 필요성 있음 → 현재 상태에 대해 잘 이해하고 있고, 힘들게 치료하지 않겠다고 함 - 환자도 중환자실 치료, 심폐소생술 같은 것은 하지 않고 싶어 함 - 보호자, 조카와 이야기하고 fDNR5)서류 작성에 대해 이야기하고 결정하겠다고 함 - 마음이 결정되면 fDNR 설명하고 서명 예정임 - 망인은 그냥 밥 먹고 힘내고 싶으니 입맛을 돋우는 약만 달라고 이야기 함 - 항생제를 쓰는 것이 옳은 상황이나 너무 힘들어하니 주말은 중단하기로 하였음 ○ 2020. 2. 29. 12:00 - 보호자, 조카와 상의가 되어 fDNR에 서명하였음 - 병동에서의 수액치료, 항생제 사용, 고용량산소요법, 해열제 등의 일반치료는 유지 - 중환자실 입원, 승압제, 혈액투석, 인공호흡기, 심폐소생술은 거부하였음 마)한편 망인의 보존적 치료 경위에 대한 의학적 소견은 다음과 같다. (1) ○○○○병원 호흡기내과 주치의 소견 ○ 망인이 2020. 2. 18. 입원하여 시행한 검사상 종격동 종양이 발견되었으나, 기저 폐섬유화증 등 폐질환이 심하여 방사선 치료 및 항암 치료를 받기에 불가능할 정도로 폐질환이 심한 상태로 보존적 치료 받음 (2)대한 의사협회 의료감정원 감정의 소견 ○ 망인의 의무기록에 의하면 고령 및 기저질환으로 항암 및 방사선 치료는 여의치 않았다는 것으로, 특정 기저질환을 명시하여 언급하지 않았음. 망인의 고령이 그 중요 요인이 되겠으며, 호흡기계 질환 외의 동반 질환도 있으므로 망인의 전반적인 상태를 고려하였을 것으로 보임 ○ 일반적으로 림프종은 면역항암화학요법에 매우 잘 반응하기 때문에 전신상태와 장기기능이 매우 좋지 않을 경우에만 보존적 치료를 시행하며, 대부분의 경우 항암치료를 권고하고, 상황에 따라 환자 상태에 맞추어 치료 강도를 조절하여 시행할 수 있음. 망인의경우 림프종의 침범이 광범위하고 공격적인 상태로 항암요법 또는 방사선요법이 시급히요구되었고, 의무기록으로 미루어 주치의도 방사선 치료를 권고하였으나 망인과 보호자가 이를 거부하여 다시 호흡기 내과로 전과하여 보존적 치료만 시행한 것으로 추정ㆍ판단됨 라. 판단 1)관련 법리 가) 구 산 업재해보상보험법(2021. 1. 26. 법률 제17910호로 개정되기 전의 것) 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가반드시 직접증거에 의하여 의학적ㆍ자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결, 대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조). 이 경우 업무상 발병한 질병이 사망의 주된 발생 원인이 아니라고 하더라도, 업무상 발병한 질병이 업무와 직접적인 관계가 없는 기존의 다른 질병과 복합적으로 작용하여 사망하게 되었거나, 업무상 발병한 질병으로 인하여 기존 질병이 자연적인 경과 속도 이상으로 급속히 악화되어 사망한 경우에도 업무와 사망 사이에 인과관계가 있다(대법원 2003. 4. 11.선고 2002두12922 판결 등 참조). 나)한편 의학적 상당인과관계란 의학적 입장에서 볼 때 최초의 상병이 고인의사망에 대하여 조건관계에 있을 뿐만 아니라 경험칙상 상대적으로 유력한 원인이 되는관계가 있다는 뜻으로, 조건적 인과관계가 의학적으로 명백히 부정되지 않는다고 하여곧바로 상당인과관계를 인정할 수는 없다(대법원 1997. 3. 28. 선고 96누18755 판결, 대법원 2017. 7. 11. 선고 2014두14587 판결 등 참조). 2) 구체적 판단 위 인정사실 및 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 위 법리에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 망인의 기존상병이 사망의 주된 원인 또는 상대적으로 유력한 복합적 원인의 하나가 되었다거나,망인이 기존 상병으로 인해 악성림프종 또는 폐렴이 자연적인 경과속도 이상으로 급속히 악화됨에 따라 사망하였다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 망인의 사망과 이 사건 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 보기 어려우므로, 원고의 주장은 받아들일 수 없다. 가) 망인의 의무기록을 검토한 ○○○○병원 호흡기내과 주치의, 피고의 자문의사들, ○○○○○○ ○○○○병원 감정의와 대한의사협회 의료감정원 감정의는 모두 망인의 사인이 ‘악성림프종의 진행에 의한 폐렴 악화’라는 의견을 제시하였다. 비록 그들 중 일부가 기존 상병이 폐렴 발생의 위험인자가 될 수 있다거나, 기존 상병으로 인해 폐렴이 발생하였을 가능성을 완전히 배제할 수 없다는 견해를 함께 밝히기는 하였으나, 이는 폐의 구조적 변화가 발생하고 폐기능이 저하되는 기존 상병의 일반적 특성에 따른 의학적？이론적 가능성을 언급한 것에 불과하다고 보인다. 또한 위 각 감정의가 제시한 의학적 소견에 따르면, 악성림프종의 경우 감염이나 비정상 면역조절 등이 원인으로 알려져 있을 뿐 그 원인이 명확히 규명되지 않은 상태이고, 특히 기존 상병은 악성림프종의 알려진 위험인자가 아니라는 것인바, 망인사망의 주된 원인은 개인 질환인 악성림프종의 발생과 그로 인한 폐렴 악화로 판단된다. 나)기존 상병이 망인의 직접사인인 폐렴의 복합적 원인인지와 관련하여, 앞서본 것처럼 망인의 주치의는 ‘기존 상병이 폐렴을 악화시킬 수 있었다’는 의견을 제시하였고, ○○○○○○ ○○○○병원의 감정의는 ‘기존 상병이 30% 정도는 그 사인인 폐렴을 호발？악화시키는 데 기여했다고 볼 수 있다’는 의견을 제시하였으며, 대한의사협회 의료감정원의 감정의도 ‘기존 상병이 그 사인인 폐렴을 호발？악화시키는 데 일정부분(10∼30%) 영향을 주었을 것으로 판단된다’는 의견을 제시하기는 하였다. 그러나 위 각 감정의는 다른 한편으로 ‘환자의 나이, 동반 질병의 병기 내지진행상태, 기본생활수행능력 등 다양한 원인이 폐렴의 발생에 복합적으로 작용할 수있다’는 취지의 의견을 밝혔는데, ① 망인이 사망 당시 82세의 고령이었던 점, ② 망인의 악성림프종은 종양의 종격동, 우측 폐문부 림프절, 경부 림프절과 복강 내 림프절침범 및 악성 흉수(우측)와 심장막 침범이 확인되는 제4기로서 복합항암요법 또는 방사선요법이 매우 시급하게 요구될 정도로 중한 상태였던 반면, 특발성폐섬유화증은 비교적 안정적인 경과를 보여 왔고, 진폐증 역시 비교적 경미한 제1형에 불과했던 점, ③위와 같은 악성림프종으로 인해 그 무렵 망인의 기본생활수행능력은 고농도의 산소치료가 필요할 뿐만 아니라 망인에 대한 연명의료중단동의서가 작성될 정도로 현저히 악화되어 있었던 것으로 보이는 점, ④ 특히 망인에 대하여 2019년 시행된 흉부 X-ray와 폐기능검사, 2020. 1. 시행된 보행검사에 따르면, 망인은 당시까지 폐기능 감소에도불구하고 일상생활이 가능했던 것으로 추정된다는 것이어서 망인의 기본생활수행능력악화는 악성림프종으로 인한 급격한 변화로 보이는 점 등을 고려하면, 기존 상병이 폐렴에 미친 영향은 제한적이었을 것으로 추단된다. 따라서 기존 상병이 폐렴의 호발이나 악화에 일부 영향을 미쳤을 가능성이 있다고 하더라도, 그러한 가능성만으로 기존상병과 사망 사이의 조건관계를 인정하는 데에서 더 나아가 기존 상병이 상대적으로사망의 유력한 원인이 되었음을 인정할 정도에 이르렀다고 단정할 수 없다. 다)한편 망인이 2020. 2. 18. ○○○○병원에 입원한 이후 2020. 2. 26. 악성림프종이 발견되었음에도 보존적 치료만을 받다가 2020. 4. 13. 사망한 사실은 앞서 본바와 같은데, 일반적으로 림프종은 항암치료에 잘 반응하기 때문에 망인에 대한 적극적 치료가 이루어졌다면 악성림프종이나 그로 인한 폐렴의 악화를 방지하는 데 어느정도 도움이 될 수 있었을 것으로 보이기는 한다. 그러나 ① 망인에 대한 의무기록에 따르면, 일차적으로 ○○○○병원은 2020. 2. 26. 망인의 악성림프종에 대한 적극적 치료가 가능하다는 전제 아래 원고로부터 이에 대한 동의를 얻고 2020. 2. 27. 망인을 방사선종양학과로 전과하였으나, 망인 측이 2020. 2. 28. 적극적 치료에 대한 거부 의사를 밝히고, 2020. 2. 29. 재차 더 이상의 치료 의지가 없음을 밝히며 연명의료중단동의서까지 작성함에 따라 보존적 치료를 시행하게 된 점, ② 기존 상병 외에 망인의 고령 및 그 밖의 동반질환으로 인한 건강상태악화 역시 망인에 대한 보존적 치료 결정에 상당한 영향을 미친 것으로 보이는 점,6)③ 앞서 본 바와 같이 위 결정 당시 악화된 망인의 건강상태는 상당 부분 악성림프종의 진행에 기인한 것으로 봄이 타당한 점 등을 고려하여 보면, 설령 망인과 원고가 보존적 치료를 결정하기에 앞서 ○○○○병원의 의사로부터 이에 대한 권유를 받았고, 망인의 주치의 역시 망인에 대한 보존적 치료가 ‘기저 폐섬유화증 등 폐질환이 심하여방사선 치료 및 항암 치료를 받기 불가능한 상태’로 인한 것이라는 의견을 제시하였더라도, 그와 같은 사정만으로는 기존 상병이 망인의 악성림프종에 대한 적극적 치료가이루어지지 못하게 한 유력한 원인으로 작용하여 악성림프종 및 폐렴이 자연적인 경과속도 이상으로 급속히 악화되게 만들었다고 보기도 어렵다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로, 피고의 항소를 받아들여 제1심판결을 취소하고 원고의 청구를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사 판사 판사1 판사 판사2