요양급여신청 불승인처분취소

【연관판결】대전고등법원,2024누10483,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2022. 2. 24. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고(생년월일생략생)는 2015. 1. 1. ○○○○○○○○○○○○○○(이하 ’이 사건사업장‘이라 한다)에 입사하여 2016. 4. 총무부장에, 2017. 4. 경영지원실장, 2019. 12.사무처장에 각 임명되어 이 사건 사업장의 재정·인사·노무·경영 등 전반적인 업무를 담당해 왔다. 나. 원고는 2020. 8. 24. 오후 갑자기 심장이 두근거리고 식은땀이 흐르며 호흡이 어려운 등 증상이 발생하여 같은 날 ○○○의원에서 ’상세불명의 비기질성 수면장애, 상세불명의 우울에피소드, 불안반응‘을 진단받은 후, 2020. 9. 18. ○○의원에서 ’공황 장애, 경도 우울에피스드, 상세불명의 불안장애‘를, 2021. 8. 2. ’중등도 우울에피소드‘를각 진단받고, 2021. 11. 15.경까지 ○○의원에서 치료를 받았다. 다. 원고는 ’공황장애, 중등도 우울 에피소드‘(이하 ’이 사건 상병‘이라 한다)를 신청상병으로 하여 요양급여의 지급을 신청하였으나, 피고는 2022. 2. 24. ’이 사건 상병은업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다‘는 이유로 요양급여 불승인처분(이하 ’이 사건 처분‘이라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1, 3, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 2019. 12.경 이 사건 사업장의 사무처장으로 임명되면서 이 사건 사업장내 모든 재정 및 운영 업무를 담당하게 되어 극심한 과로 및 정신적 스트레스가 누적되었다. 나아가 원고는 2020. 8.경 처음 증상이 발생한 후 부이사장으로부터 감봉 및 보직 변경을 요구받으면서 갈등이 지속되었고 그로 인하여 이 사건 상병이 악화되었다. 따라서 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 인정된다고 할 것이고, 이와 다른 전제에서 내린 피고의 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 1) 원고의 근로관계 ○ 입·퇴사일자: 2015. 1. 1. 입사, 2021. 12. 31. 퇴사 ○ 근무시간: 09:30 ~ 18:30 ○ 휴게시간: 12:30 ~ 14:00 ○ 업무내용 - 직종: 사무행정직 - 직책: 2016. 4. ~ 2017. 4. 총무부장, 2017. 4. ~ 2019. 12. 경영지원실장, 2019. 12. ~ 2021. 12. 사무처장 - 내용: 이 사건 사업장의 재정/인사/노무/경영 등 전반적인 업무(실무), 조합원 및 의료기관 이용고객 관리, 대외 협력업무, 각종 내부회의(이사회, 총회 등) 주관, 내부규정(정관, 제규정, 제지침 등) 제정 및 개정 ○ 부담요인 - 원고는 2015. 1. 1. 입사 이후 2016. 4. 총무부장 임명, 2017. 4. 경영지원실장 임명, 2019. 12. 사무처장에 임명되면서 원고가 관여하는 업무 및 책임의 범위는 지속적으로 확대됨 - 이 사건 사업장의 전반적인 사무행정 업무는 원고를 포함한 2명만이 계속 담당하게 되면서 원고의 업무량 및 업무책임(부담)은 지속 증가함 2) 원고의 초과근무 및 연차사용 내역 가) 야근식대 내역 ○ 연도별 내역 1505_대전지방법원_2022구단101177_01.jpg ○ 2020년 월별 내역 1505_대전지방법원_2022구단101177_02.jpg ○ 원고 소유의 법인카드로 사용한 총액은 원고 1인이 사용한 식대는 아니고, 시간외 근무를 하는 다른 직원들과 함께 사용한 것으로 1인 식대는 통상적으로 7,000원에서 10,000원 가량으로 지급됨. 나) 시간외 근무 신청 내역 1505_대전지방법원_2022구단101177_03.jpg ○ 2019년까지는 시간외 근무를 서식 등으로 관리하지 못하였고, 상급자의 구두 승인 등을 통해 시간외 수당에 반영하거나 본인 임의로 시간외 수당에 반영됨 없이 연장(휴일)근로를 한 경우도 많았음. 다) 연차사용 내역 ○ 2019. 8. ~ 2019. 12. 연차사용 내역: 총 5일 ○ 2020. 1. ~ 2020. 8. 연차사용 내역: 총 11일 3) 원고의 평소 건강상태 ○ 건강보험 수진내역: 과거 정신질병 관련 치료내역 없음 ○ 일반 건강검진 내역: 2018년 ~ 2020년 일반 건강검진 결과 ’이상지질혈증 및 공복혈당장애 의심‘ 외에는 특이사항 없음 4) 의학적 소견 가) 이 사건 상병 관련 진료기록 등 ○ ○○○의원 2020. 8. 24.자 외래진료기록 - 증상: 불안, 가슴 두근, 커피 줄이고 있다, 술 끊었다, 잠도 깊이 못 잔다, 이유 없이 눈물이 난다. 우울·불안 심한 상태 ○ ○○의원 2021. 12. 6.자 주치의 소견서 - 주된 호소 내용: 이전부터 직장에서의 과도한 업무와 과중한 책임으로 인해 많은 스트레스를 받아오던 중에 2020년 8월 본인의 관리 하에 있는 직원의 인사관련 문제로 극심한 스트레스를 받은 뒤로 공황 발작 증상이 발병하였음. - 당시 증상(징후) : 극심한 불안, 공포, 호흡곤란, 심장 두근거림 등의 증상과 공황증상이 생길 것에 대한 불안감(예기불안) 및 공황을 유발하는 상황에 대한 회피행동, 이에 더해 우울감, 무의미감, 불면 등의 증상도 있음 - 진단근거 : 상기한 바와 같이 전형적인 공황증상의 반복적인 발현과 예기불안, 회피행동 등 있어 공황장애 진단에 부합하며, 이로 인한 일상생활의 기능저하 현저함. 우울감, 무의욕, 무기력, 자살사고, 불면, 집중력 저하, 주의력 저하 등의 증상으로 주요 우울장애 진단에도 부합함. (2020. 9. 18. 초진 시 BA : 39점, BDI : 45점) - 발병원인 : 처음 내원 당시에도 증상이 발병 및 악화에 뚜렷하게 영향을 미친 주된 스트레스 요인은 직장에서의 업무와 과중한 책임에서 비롯된 것으로 보이며 이에 대해서 일관되게 호소해 왔음. 그 밖의 다른 스트레스 요인은 언급한 적 없고, 가족과의 관계도 좋고 지지적이었음. - 치료내용 : 2020년 9월 이후로 초기에는 1~2주 간격으로, 이후로도 평균적으로 월 2회 정도의 주기로 내원하여 꾸준히 치료 받아왔음. 공황장애에 대한 인지행동치료와 공황장애 및 우울증에 대한 약물치료 꾸준히 받아왔음. 꾸준한 치료경과중에도 직장 내 업무와 관련된 스트레스가 반복적으로 증상의 악화에 기여해 왔으며, 현재 시점의 우울감, 불안증상에도 상당한 영향 미치고 있는 것으로 판단함. 향후 꾸준한 약물치료 유지 필요한 상태로 평가함. - 취업치료 : 현재 상태로 볼 때 취업치료 어려울 것으로 판단함. - 기존질환 : 이전 정신질환의 기왕력은 없음. - 참고의견 : 원고는 누구보다 성실히 그리고 직장에 대한 애정과 책임감을 가지고 본인의 직무와 관련 업무를 수행해 오던 가운데 업무와 관련된 여러 스트레스 요인이 증상 및 질환의 발현에 결정적인 영향을 미쳤을 것으로 보임. 치료경과 중에도 업무와 관련된 스트레스가 증상 악화에 영향을 끼치는 바가 일관되게 확인되었고, 최근 직장에서의 부당한 대우도 영향을 미치고 있음. 직장 외 다른 스트레스 요인은 없는 것으로 보임. 나) 업무관련성 특별진찰(○○대학교병원) ○ 임상심리검사 및 상병진단(2022. 2. 4. 진단서) - 원고는 2021. 12. 17. 본원 초진한 자로, 현재 상태에 대한 평가를 위해 2022. 1. 25. 심리검사를 시행하였음. 현재까지의 면담 및 심리검사 결과 이 사건 상병으로 진단함. ○ 임상심리결과 보고서 요약(2022. 1. 25.자 검사) - 사고 영역을 보면, 원고는 주변 상황에 민감하고 예민한 편으로 자신이 경험하는 사건을 깊이 있고 정확하게 파악하려는 성향이 강할 것으로 생각된다. 더불어 다른 사람들은 쉽게 관심을 기울이지 않는 사회적 문제나 공정함에 대해 민감한 감각을 가지고 바라보며 통제감이 저하되면 눈앞에 직면하는 문제나 어려움이 오직 자신에게만 발생하는 것이라고 굳게 믿는 등 혼란스럽고 복잡한 생각이 삶에 대한 무의미함을 촉발하며 자살사고를 유발할 것으로 판단된다. 이에 사회적·통념적으로 적절하고 수용 가능한 행동에 대해 인식하고 공감하고 있음에도 스트레스가 가중되면 왜곡된 생각이나 판단 실수가 발생할 수 있어 분별력의 저하나 부적응적인 반응이 충동적으로나타날 가능성에 대해서도 주의를 기울여야 할 것으로 사료된다. - 원고는 높은 정도의 스트레스 상황을 감당하지 못하고 비난받은 것에 대한 억울함과 경계심을 기반으로 우울감을 경험하고 있으며, 불안과 긴장감이 동반되는것으로 생각된다. 특히 자신이 처리할 수 있는 수준의 문제 앞에서는 유연함을 발휘하여 적응적인 모습을 보인 반면, 복잡하고 깊은 차원의 문제해결이 요구되면 일시적으로 주의 집중조차 어려워질 정도로 미해결된 과제에 대한 부정적 사고의 반추가 잦아져 장기적으로 부담감이 가중되어 왔을 수 있다. 이는 자신의 정서적 측면을 돌보지 못하는 취약성과 맞물려 우울과 공황을 비롯한 신체적 증상을 촉발시키고 있는 것으로파악된다. - 대인관계 및 자기개념을 보면, 원고는 타인에 대해 민감도가 높아진 상태로 비난이나 비판받는 것에 예민하고 취약해지기 쉬워 보인다. 더불어 낮은 자존감과 부정적 자기개념으로 미래를 비관하며 어떤 일에도 자신의 잘못을 부과하며 자기 비판적 사고가 활성화되어 있는 것으로 판단된다. 결과적으로, 환자의 개념적·언어적 자원을 비관적인 전망이 아닌 변화와 적응에 활용할 수 있도록 개인적인 의미와 가치를 재확립하고, 현실적인 측면과 타협하고 통합하는 방향으로 도와주는 작업이 무망감과 우울 감소에 장기적으로 효과적인 개입 방향일 수 있다. 다) 이 법원의 대한의사협회 의료감정원에 대한 진료기록 감정촉탁결과 [원고는 이 사건 상병이 2020년 7월에서 8월 사이에 발병하였다고 주장하는바, 원고의 이 사건 상병 발병시기는 언제로 볼 수 있는지] -의무기록에서 공황발작 증상은 2020년 7월에서 8월 사이에 나타났던 것으로 보고하고있음. 우울 증상의 발생 시기는 명시되어 있지 않으나 공황장애 발병 전후 우울증상이 발생 또는 악화되었을 것으로 사료됨. [이 사건 상병의 발병원인의 일반적인 요인은 무엇인지] -우울증 : 심리사회적 스트레스만으로 우울증이 발생할 수 있는가에 관해서는 아직 논란이 있지만, 스트레스는 우울증의 소인이 있는 사람에서 우울 증상이 나타나게 하고 우울증의 재발에도 영향을 미치는 것으로 보임. 우울증의 원인으로 생물학적 요인들이 다수 제기되고 있지만 아직 명확하지 않음. 또한 우울증은 단일 질환이라기보다는 다양한 원인에 의하여 발생되는 증후군일 가능성이 높음. -공황장애 : 공황장애의 정확한 원인은 아직 밝혀지지 않았지만 유전적 원인, 노르에피네프린, 세로토닌, GABA 등의 신경전달물질의 불균형, 공포와 기타 감정을 처리하는 뇌의 일부인 편도체의 기능 장애, 말초신경계의 과민성, 니코틴, 카페인 등의 약물의 사용, 심리사회적 요인 등 다양한 원인이 작용하는 것으로 알려져 있음. [원고는 이 사건 상병의 발병 이전부터 업무의 극심한 부담감과 압박감으로 스트레스를 받았는데, 이러한 사정이 이 사건 상병의 발병 원인이 될 수 있는지 여부] -업무와 관련한 스트레스를 호소하고 있으나, 이러한 업무 스트레스가 사건 상병을 유발할정도로 심각하였다거나 통상적인 범위를 넘어선 것이라고 단정하기 어려움. 또한 전술한바 공황장애나 우울장애는 생물학적 원인이 주요한 원인으로 알려져 있고 개인의 취약성 또한 발병에 영향을 줄 수 있는 점 등을 고려할 때 주관적인 호소만으로 원고의 업무가 이 사건 상병의 주요한 발병 원인으로 단정할 수 없음. [원고의 이 사건 상병이 이미 발병된 상태라고 가정한다면, 위 업무의 가중 및 극심한 압박감, 스트레스 등은 이 사건 상병을 가중시킬 수 있는지 여부] -공황장애나 우울장애 등 대부분의 정신질환에서 일반적으로 스트레스는 증상과 예후에부정적인 영향이 있음. [원고의 진료기록을 살펴보면, 원고의 질병 상태가 2020. 7. 기준으로 점차로 가중되고 있는것인지, 호전되고 있는 것인지, 혹은 가중되다 호전되다가 반복되고 있는 것인지 여부] -호전과 악화가 반복되는 상태로 판단됨. [원고의 이 사건 상병은 급성인지 여부] -공황장애는 급성으로 나타난 것으로 보임. 우울장애는 전술한 바 공황장애 발병 전후 발생 또는 악화되었을 것으로 추정되는데 급성 발병 여부는 확인할 수 없음. [원고의 이 사건 상병의 발현은 일시적인 것인지 여부] -공황장애의 예후는 문헌마다 수치의 차이는 있으나, 30~40%는 결국 회복되고 50% 정도는 생활의 지장을 주지 않을 정도의 경도의 증상을 보임. 10~20%는 유의한 증상을 가진 채 만성화하며 이 경우 우울증이 합병되거나 알코올과 약물을 남용하여 증상을 악화시키기도 함. [이 사건 상병의 발생 원인은 무엇이라고 생각하는지] -(중략) 공황장애의 심리사회적 요인으로 원고는 회사 업무와 관련한 스트레스가 원인이라고 주장하고 있으나 이외에도 다른 생물학적, 심리적 요인이 복합적으로 작용한 것으로 판단하는 것이 합리적일 것임. [진료기록에서 원고이 개인적 요인이 이 사건 상병에 영향을 미친 것으로 본다면, 그것은어떠한 부분이고 그렇게 판단한 근거는 무엇인지] -원고는 내용의 세부적인 부분에 집중하여 활동의 중요한 부분을 놓치거나 여가 활동 등을 마다하고 일이나 성과에 지나치게 열중하거나, 융통성에 어려움을 보이는 성격적인 특성이 있었을 가능성이 있음. 단, 전술한 것처럼 우울증 또는 공황장애는 여러 요인이 복합적으로 작용하여 발병하는 질환으로 이러한 성격적인 특성과 발병과 상당한 인과관계가 있다고 단정할 수는 없음. [이 사건 상병과 원고의 업무 간의 상당한 인과관계가 있다고 판단되는지 여부] -원고의 업무 관련하여 스트레스를 지속적으로 호소한 점은 확인할 수 있으나, 원고의 이사건 상병을 유발할 정도로 심각하였다거나 통상적인 범위를 넘어선 것이라고 단정할 수없음. 공황장애나 우울장애는 개인의 취약성이 발병에 주요한 영향을 끼치고 있는 점 등을 고려할 때 원고의 업무와 이 사건 상병 간의 상당한 인과관계가 있다고 판단하기 어려움. [인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제1 내지 3, 5, 6, 10, 11, 15, 16, 18호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 라. 판단 1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상 재해'란 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 그 증명의 방법 및 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적ㆍ자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경, 같은 작업장에서 근무한 다른 근로자의 동종 질병에의 이환 여부 등의 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로 증명되면 족하다. 다만, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생ㆍ악화에 한 원인이될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조). 2) 위 법리에 비추어 살피건대, 위 인정사실, 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고의 업무상 과로 또는 스트레스로 인하여 이 사건 상병이 발생하였다거나 기존 질환이 자연경과 이상으로 급격히 악화된 것으로 추단하기 어렵고, 달리 원고의 업무와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 원고의이 부분 주장은 이유 없다. ① 원고는 2017. 4 . 경영지원실장으로, 2019. 12. 사무처장으로 각 임명됨에 따라 원고의 업무 및 책임의 범위가 점점 증가하였다고 주장하나, 이 사건 사업장의 전반적인 사무행정 업무는 원고를 포함한 2명만이 계속 담당하였다는 것인바, 원고의 직책에 따라서 담당 업무의 범위 및 강도가 크게 달라졌을 것으로 보기 어렵고, 달리 원고가 이에 대하여 구체적인 주장·증명을 한 바 없다. 나아가, 이 사건 사업장은 2020년에 이르러서야 시간외 근무신청서 등을 통하여 초과(휴일)근무를 관리하였던 것으로보이는데, 원고가 2020. 1.경부터 이 사건 상병 증상이 처음 발현된 2020. 8.경까지 시간외 근무를 신청하였음을 인정할 증거가 없고, 2020. 10.경부터 2021. 4.경까지 원고가 신청한 시간외 근무 내역을 살펴보더라도 원고가 만성적인 과중한 업무를 수행하였다거나 극심한 업무상의 과로에 시달렸다고 평가하기는 어렵다. 한편, 원고는 초과근무를 하는 경우 원고 소유의 법인카드로 야근식대를 계산한 것으로 보이는데, 2020년 및 2021년 원고의 야근식대 내역이 그 이전과 비교하여 급증한 사실은 인정되나, 이는 초과근무를 하는 다른 직원들과 함께 사용한 것으로, 원고의 야근식대 내역만으로는 이 사건 상병 무렵 원고가 부담한 업무상 과로의 구체적인 수준을 파악할 수 없다. ② 원고는 2021. 9 .부터 2021. 10.까지 병가를 사용한 후 2021. 11. 이 사건 사업장에 복직하였는데 이 사건 사업장 측에서 급여 삭감 조치가 취해졌고 그로 인하여 이 사건 상병이 악화되었다고 주장한다. 그러나, 원고는 2021. 12. 31. 이 사건 사업장을 퇴사한 점, 이 법원 진료기록 감정의는 원고의 이 사건 상병 상태가 2020. 7. 기준으로 호전과 악화가 반복되는 상태로 판단된다는 의학적 소견을 밝힌 점 등을 종합하면, 이 사건 사업장 측의 급여 삭감 조치 등으로 인하여 원고의 이 사건 상병이 자연경과 이상으로 급격히 악화된 것으로 단정하기 어렵다. ③ 원고가 주장하는 사정이나 제출한 증거들만으로는 원고가 이 사건 사업장 직원들의 갈등과 분란을 혼자서 해결하였다거나 이 사건 사업장의 부이사장과 사이에 발생한 갈등이 통상수준을 넘어설 정도의 정신적인 스트레스를 유발하였음을 인정하기부족하다. 나아가, 원고는 이 사건 상병과 관련한 진료 과정에서 ’직장에서 극심한 스트레스를 받고 있다‘고 진술한 것을 넘어 업무상 부담이나 정신적 스트레스 유발 상황과 관련된 구체적인 진술을 한 것으로는 보이지 아니한다. ④ 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을 거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그 신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는데(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602,67619 판결 등 참조), 이 법원의 진료기록 감정의는 ’공황장애나 우울장애는 개인의 취약성이 발병에 주요한 영향을 끼치고 있는 점 등을 고려할 때 원고의 업무와 이 사건 상병 간의 상당한 이과관계가 있다고 판단하기 어렵다‘는 취지의 의학적 소견을 제시하였고, 달리 위 진료기록 감정의의 감정결과가 그 감정방법 등이 경험칙에 반하거나 합리성이 없다는 점을 인정할 만한 사정이 없다. ⑤ 원고가 주장하는 업무적인 스트레스가 객관적으로 통상 수준을 넘어서는 스트레스에 해당함을 인정할 증거가 부족하고, 이 법원의 진료기록 감정의는 ○○대학교병원의 2022. 1. 25.자 심리학적 평가보고서 등에 기초하여 ’원고는 내용의 세부적인 부분에 집중하여 활동의 중요한 부분을 놓치거나, 여가 활동 등을 마다하고 일이나 성과에 지나치게 열중하거나 융통성에 어려움을 보이는 성격적인 특성이 있었을 가능성이 있다‘는 취지의 소견을 밝힌 점을 고려하면, 스트레스에 대응하는 원고의 개인적인 취약성이 이 사건 상병의 발병과 악화에 상당 부분 기여하였을 가능성도 배제할 수 없다. 3.결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1