요양급여불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2022. 4. 26. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위 등 가. 원고(생년월일생략생 남성)는 2022. 3. 10. 충남 예산군 상세주소생략 소재 ○○○○○○○○○○ 신축공사 현장에서 옥상 바닥 마감 미장 작업 중 발을 헛디뎌 약 1.5m 아래 바닥으로 떨어지는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하였다. 나.원고는 이 사건 사고로 ‘우측 족관절 외과 골절, 우측 족부 거골 골절, 우측 전거비·종비인대 부분 파열(이하 ’이 사건 상병‘이라 한다)’을 입었다며 2022. 3. 30. 피고에게 요양급여를 신청하였다. 다. 이에 대해 피고는 2022. 4. 26. 아래와 같은 이유로 요양급여불승인 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). ○ 원고는 2022. 3. 10. 재해가 발생했다고 주장하나, 재해일 이후 최초 내원한 의료기관 진료시 ‘10일 전 일하다 철근에 부딪혔음. 22. 3. 5.경 다쳤다’라고 답변한 후, 2시간여만에 타의료기관 내원하여 ‘공사 중 발을 헛디딤(3/10 새벽)’으로 재해 경위와 일시를 번복한 점, 목격자는 ‘현장에 철근이 없었고, 재해자가 스티로폼 위로 떨어졌으며 이로 인해 공구리에 엉덩이 자국이 남아 있었다’고 하는 등 신청 상병 부위와 재해경위가 일치하지 않는 점, 가사 이 사건 현장에서 재해가 있었다고 하더라도 당일의 현장상태는 콘크리트 바닥시공 상태가 완전히 굳지 않아 재해자의 골절을 야기할 정도로 보이지 않는 점, 원고는 재해 이후 의료기관 최초 내원일까지 2022. 3. 11., 12., 15., 16. 전주 상세주소생략 가정집 지붕 방수공사 현장에서 정상근무한 점 등 재해 경위 자체가 불분명한 점, 신청 상병과 재해와의 인과관계를 인정하기 어렵다는 자문의사의 의학적 소견이 있는 점 등을 종합할 때, 업무와 재해(상병)간에 상당인과관계가 있다고 보기 어렵다. 라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나, 2022. 9. 16. 심사청구가 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3, 10호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함,이하 같다), 을 제2, 3, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 경도의 치매로 인한 인지장애가 있어 통증에 민감하지 않아 수상 직후 병원에 내원하지 아니하였고 최초 병원 내원시 정확한 재해일시를 기억하지 못하여 사실과 다르게 진술하였으나, 이 사건 사고로 인해 이 사건 상병이 발병하였으므로 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정된다. 그럼에도 이와 다른 전제에서 내린 이사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 인정사실 1) 이 사건 사고 발생 당시 및 이후 일용근로내역 ○ 이 사건 사고 발생 당시 공사현장 - 공사명칭: ○○○○○○○○○○○○○○○○ 신축공사 - 공사기간: 2020. 8. 1. ~ 2022. 8. 31. - 원청 및 산재보험 가입자: ㈜ ○○○○ - 하도급업체: ○○○○ ○ 이 사건 사고 발생 이후 일용근로 공사현장 - 공사현장 소재지: 전주시 상세주소생략 - 근무일자 2022. 3. 11.-12., 같은 달 15.-16. 2) 의학적 소견 가) ○○ 정형외과의원 1512_대전지방법원_2022구단102965_01.jpg 1512_대전지방법원_2022구단102965_02.jpg 나) ○○○ 정형외과의원 1512_대전지방법원_2022구단102965_03.jpg 1512_대전지방법원_2022구단102965_04.jpg ○ 이 법원의 ○○○ 정형외과의원에 대한 사실조회 결과 - (갑 제1호증의2와 을 제8호증상 재해경위가 다르게 기재되어 있는 이유): 2022. 3. 17. 초진시 ‘공사장에서 부딪쳤다’고 진술했으나, 최초 요양신청서에는 ‘발을 헛디뎌 발생되었다’고 신청하여 발생기록을 수정하여 근로복지공단에 진료기록 팩스 송신함. - (의료기록 및 영상의학 자료 상의 골절의 양상 등을 볼 때 원고의 골절은 어떠한 경위로 발생할 수 있는지): 발을 헛디뎌 발목이 꺾이거나 외력에 의해 부딪치면서 발생될 수 있으리라 판단됨. 1512_대전지방법원_2022구단102965_05.jpg 라) 이 법원의 대한의사협회 의료감정원에 대한 진료기록감정촉탁결과(이하 ‘법원감정결과’이라 한다) ○(원고의 상병 ‘우측 족관절 외과 골절, 우측 족부 거골 골절, 우측 전거비·종비인대 부분 파열’은 구체적으로 어떤 증상이 나타나는 것인지) -족관절 외과골절, 족부 거골 골절, 전거비 종비인대 부분파열은 급성 외상에 의해 발생하는 것으로 발목의 통증, 부종, 출혈반(멍) 등이 발생하며 통증으로 인해 보행이 어려운 경우가 많음 ○(위 상병명을 보건대, 평소와 같이 걷는 등 육체를 사용하는 일, 예: 공사현장일이 가능한지 여부) -족관절 외과 골절, 족부 거골 골절, 전거비 종비인대 부분파열이 발생하면 통증이 심해평소와 같이 걷는 등, 육체를 사용하는 일이 어려웠을 것으로 생각됨. ○(위 상병에 대한 진료기록상 공사현장에서 발을 헛디뎌 1.5미터 아래 바닥으로 떨어지는사고로 발생했을 가능성이 있는지 여부) -위 진단명은 주로 보행시 발을 헛디뎌, 발목이 돌아가면서 발생함. 낙상으로 인해 발생하는 경우는 거의 없고, 발을 헛디뎌 발생할 수 있음. 원고는 낙상 전에 발을 헛디뎠다는기록이 있으니 이때 발생했을 가능성이 없지는 않을 것으로 생각됨. ○ (원고는 위 상병 이외에 알츠하이머병에 의한 치매 증상, 경도인지장애 질환을 갖고 있는바, 위 치매, 경도인지장애로 인해 원고가 입게 된 전항의 재해 및 상병에 대한 증상,통증 등 인지능력이 미약할 가능성이 있는지 여부) -인지장애가 올 정도로 고령이라면 감각신경의 이상도 있을 것으로 생각됨. 고령에서는 감각신경의 이상으로 인해 통증을 잘 느끼지 못하는 경우도 있음 ○ (종합의견) - 원고는 경도의 인지장애를 갖고 있는 것 외에도 오래 전부터 건설현장일을 직업으로 하고 있는 70대 노인인 점을 고려하면 통증을 참고 1주일간 다녔을 가능성도 없지 않을 것으로 생각함. 또한 골절의 정도가 심하지 않아 일반 방사선 사진에서는 눈을 크게 뜨고 봐야 할 정도로 전위(골절편이 벌어진 정도, 골절의 정도)가 심하지 않은 점을 고려하면 더욱 그러함. 안정형 외과 골절(내측 삼각인대가 손상이 되지 않은, 골절의 정도가 심하지않은)인 경우 수술적인 치료 말고도 보존적인 치료가 가능하며 보존적인 치료를 시행할때는 체중부하를 허용한다는 점을 고려하면 원고가 다친 후 일주일간 보행 등 다른 활동을 통증을 참고 할 수 있었을 것으로 사료됨 ○ (영상의학 자료에서 확인된 골절의 양상 등을 볼 때 이 사건 상병은 상병 부위에 어떠한방식으로 외력이 가해졌을 시 발생할 수 있는지) - 원고의 골절은 회외-외회전형 골절임. 즉 발이 안쪽으로 꺾인 상태에서 외회전 방향으로 힘이 가해지며 발생하는 골절임. 발목을 접질리면서 발생하는 가장 흔한 형태의 골절로,회전력이 주된 외상력임. 원고가 주장하는 철근에 부딪침, 낙상으로는 잘 발생하지는 않지만 발을 헛디뎌 발목이 돌아가면서 발생할 가능성이 있음. ○(원고는 재해발생 후 7일이 경과하여 내원을 하였고, 재해 이후 의료기관을 내원할 때까지 4일간 공사현장에서 근무를 했다고 하는데, 이 사건 상병의 상병 상태로 보았을 시 의학적 타당성이 있는지) -일반적인 건강한 성인에게 발목 골절이 발생했다면 보행하기가 어렵고 디디고 다니기가 어려움. 원고는 70대 노인이며 경도의 인지장애를 갖고 있고 오랫동안 건설현장일을 직업으로 갖고 있는 사람이고, 원고의 경우 전위가 심하지 않은 안정형 골절로 골절의 정도가 심하지 않아 일반 방사선 사진에서는 눈을 크게 뜨고 봐야 할 정도로 전위가 심하지 않으며, 안정형 발목 외과 골절인 경우 수술적인 치료 말고도 보존적인 치료가 가능하며 보존적인 치료를 시행할 때는 체중부하를 허용하는 점 등을 고려하면 원고가 통증을 참고 다친 후 일주일간 보행 등 다른 활동을 할 수 있었을 것임. ○(재해 경위, 의학 적 소견 등 전반적인 사항을 종합적으로 고려하였을 때 재해와 이 사건상병과의 의학적 인과관계 여부) -상기한 전반적인 상황을 고려하면 재해(발을 헛디뎌 발목이 돌아가는 외상)와 이 사건 상병과의 의학적 인과관계가 있을 것으로 생각함 [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 8, 9호증, 을 제8호증의 각 기재, 이 법원의 대한의사협회 의료감정원에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○ 정형외과에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지 다. 판단 1) 관련 법리 산재보험법 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적？자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조). 2) 구체적 판단 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실에 앞서 든 각 증거, 갑 제4, 5, 11호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음의 사실 내지 사정들에 비추어보면, 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인해 발생한 것으로 봄이 상당하므로, 원고의 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 판단된다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 이사건 처분은 위법하여, 취소되어야 한다. 가) 이 사건 사고가 발생한 공사의 원도급원체 및 하도급업체의 각 담당자는 원고가 이 사건 사고 발생 후 약 9일이 지나 현장 공사팀장에게 알렸다고 주장하나, 원고의 여동생과 팀장 ○○○과의 통화 녹취록(갑 제11호증 2쪽) 및 을 제3호증의 각기재에 의하면, 원고는 이 사건 사고 발생 당일 자신을 고용한 팀장 ○○○에게 이 사건 사고를 당해 몸이 좋지 않아 다음날 일을 하러 갈 수 없음을 통보한 것으로 보인다. 나) 원고는 재해경위와 관련하여 2022. 3. 17. 09:31경 ○○ 정형외과의원에서 “10일 전 일하다 철근에 부딪혔다”라고 진술하고, 같은 날 11:43경 ○○○ 정형외과의원에서도 “공사 중 부딪침”이라고 진술한 것으로 보이나, 당시는 사고시로부터 상당한 시간이 경과한데다 원고는 만 72세의 고령으로 경증 치매로 인한 인지장애까지 있어이 사건 사고 경위를 혼동하여 사실과 다르게 잘못 진술한 것으로 보인다. 다) 비록 원고가 이 사건 사고 이후 곧바로 병원에 가지 않고 4일간 다른 현장에서 일을 하기는 하였으나, 원고의 경우와 같이 전위가 심하지 않은 안정형 발목 외과골절의 경우에는 수술적인 치료를 하지 않고 체중 부하를 이용한 보존적인 치료를 시행하기도 한다는 법원감정결과 및 원고가 오랫동안 건설현장 일을 해왔으며 경도의 인지장애를 갖고 있는 70대 노인이라는 점 등을 고려하면 원고가 통증을 참으면서 일주일간 보행 등 다른 활동을 하는 것도 가능했을 것으로 판단된다. 라) 원고의 발목을 직접 수술한 ○○○ 정형외과의원 담당의사는 이 사건 상병은 발을 헛디뎌 발목이 꺾이거나 외력에 의해 부딪치면서 발생될 수 있다고 하였고, 법원감정결과에 의하면 ‘이 사건 상병은 주로 보행시 발을 헛디뎌 발목이 돌아가면서 발생하는데, 원고가 1.5m 아래로 떨어지기 전에 발을 헛디뎌 발목이 돌아가면서 발생했을 가능성도 없지 않으며, 재해(발을 헛디뎌 발목이 돌아가는 외상)와 이 사건 상병과의 의학적 인과관계가 있다’고 판단하였는바, 법원 감정의의 의학적 소견은 객관성과 중립성이 보장된 법원의 명령에 의한 감정결과로서 그 과정 및 결과에 있어 특별히 합리성을 잃었다고 의심할 만한 정황이 보이지 아니한다. 3. 결론 결국 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1