추가상병불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2022. 6. 10. 원고에 대하여 한 추가상병불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고(생년월일생략생)는 주식회사 ○○○○ 소속 근로자인 택시운전기사로서 2022. 4. 11. 23:45경 대전 상세주소생략 교차로에서 위 회사의 택시를 운전하고 신호대기를 위하여 정차하고 있던 중 다른 승용차에 의하여 위 택시의 뒷부분을 충격당하는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하였다. 나. 원고는 2022. 4. 12.경 대전 상세주소생략 소재 ○○한방병원에서 ‘경추부 염좌, 요추부염좌, 흉부의 타박’(이하 ‘최초상병’이라 한다)으로 진단받고, 2022. 4. 15. 피고에게 요양급여신청을 하여 2022. 5. 25. 피고로부터 최초상병에 대한 요양승인허가 결정[요양기간: 2022. 4. 12.~2022. 5. 9.(이후 2022. 5. 25.까지 요양기간 연장 승인)]을 받았다. 다. 원고는 2022. 5. 4. 대전 상세주소생략 소재 ○○○병원에서 ‘어깨의 회전근개의 근육 및 힘줄의 손상, 열상(좌측)’으로 진단을 받고 2022. 6. 2. 피고에게 ‘좌 견관절 회전근개 파열’을 추가상병(이하 ‘이 사건 추가상병’이라고 한다)으로 하여 추가상병요양승인을 신청하였다. 라. 피고는 2022. 6. 10. 원고에 대하여, 이 사건 추가상병은 상완골 대결절부 골낭종을 동반한 만성 퇴행성 파열로 급성외상의 흔적은 관찰되지 않아 이 사건 사고와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 추가상병요양불승인 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2022. 8. 30. 원고의 심사청구를 기각하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 7호증, 을 제1 내지 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 이 사건 추가상병은 이 사건 사고로 최초 발생하였거나, 이 사건 사고로 인하여 더욱 악화된 것이므로 원고의 업무와 상당인과관계가 있다. 그러므로 이 사건 추가상병이 퇴행성 질환이라는 이유로 원고의 업무와 상당인과관계가 인정되지 아니함을 전제로 한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계 법령 별지 관계 법령 기재와 같다. 다. 인정사실 1) 원고의 업무내용 등 - 2020. 1. 2.경 주식회사 ○○○○(이하 ‘이 사건 회사’라 한다) 입사 - 이 사건 회사의 택시를 운전하는 업무를 수행 2) 2022. 4. 15.자 ○○한방병원 요양급여신청 소견서 - 내원일시: 2022. 4. 12. - 재해경위: 2022. 4. 11. 신호대기 중 후방 추돌사고 - 재해로 인한 최초증상(원고가 진술하는 대로): 목, 허리, 가슴의 통증 - 종합소견: 상기원고 2022. 4. 11. 신호대기 중 후미추돌 사고로 목, 허리, 가슴 통증을 호소하여 안정가료 및 물리치료, 약물치료가 필요 3) 2022. 5. 4.자 ○○○병원 진단서 - 병명: 어깨의 회전근개의 근육 및 힘줄의 손상, 열상, 좌측[S4600] - 치료 내용 및 향후 치료에 대한 소견: 자동차 사고로 발생한 좌측 견관절의통증으로 내원하여, 본원에서 시행한 MRI상 상병명으로 진단되었고, 2022. 5. 25. 관절경하 견봉성형술, 회전근개 봉합술을 시행함 4) 2022. 6. 2.자 ○○○병원 추가상병 소견서 - 추가상병명: 좌 견관절 회전근개 파열[상병코드: S4600] - 추가상병의 일반적 발병원인: 2022. 4. 11. 뒤차가 충돌 후 발생한 좌측 견관절 통증 - 원고의 업무상 재해와 추가상병간의 의학적 상당인과관계 여부: 2022. 4. 11.재해와 인과관계 있습니다. 5) 2022. 6. 9.자 피고의 자문의 소견서 [자문의1] 의학적으로 상당인과관계 없음. 진료기록 및 영상자료를 검토한 결과 좌측 견관절 회전근개파열이 인지되나 상완골 대결절부 골낭종을 동반한 만성 퇴행성 파열로, 재해로 발생한 것이 아닌 것으로 판단됨 [자문의 2] 누락 또는 파생상병 아님(개인질병 또는 산재와 무관한 사고, 신청상병의 객관적 근거가 확인되지 않음 등) 제출된 영상자료상 견관절 주위의 퇴행성 변화와 함께 충돌증후군이 존재하는 등 급성외상의 흔적은 관찰되지 않으나 만성질환의 흔적이 주로 존재하므로 주장하는 재해 이전부터 존재하는 기존질환으로 사료됨 6) 이 법원의 대한의사협회에 대한 진료기록 감정촉탁결과 및 사실조회결과 ■ 감정서 1. 원고에 대한 2022. 5. 2. 좌측 어깨 MRI 영상결과에서 좌 견관절 회전근개 파열이 확인되는지 여부 극상건의 부분 파열이 확인됨. 크기는 대략 5mm 전후로 판단되나 이는 영상 자료운용의 제한으로 정확하지는 않음. 또한 대결절에 낭종이 관찰되며, 외상에서 동반되는 소견은 보이지 않음. 2. 원고의 위 좌 견관절 회전근 개 파열 증상은 어떠하고, 그 증상은 어느 정도인지? 2022. 5. 3.자 ○○○병원 진료기록을 토대로, 어깨관절의 일부 운동범위 제한 및 팔을 들 때의 통증이 있음. 통증 정도는 최대 통증을 10점이라고 했을 때 3점으로 기록되어있음. 3. 원고는 같은 해 5. 25. 위 ○○○병원에서 수술을 받았는 바 그 수술의 내용은 무엇인지? 견봉성형술(튀어나온 견봉 뼈를 일부 제거하여 회전근개를 자극하는 요인을 제거하는 수술)과 회전근개 봉합술을 받음. 4. 원고는 이 건 추돌사고 이전에 좌측 어깨에 대하여 치료를 받은 사실이 있는지 여부? 2012년, 2013년, 2016년에 어깨통증으로 치료받은 사실이 있음. 좌측인지에 대해서는 알 수 없음. 5. 원고의 2022. 5. 2. 확인된 좌 견관절 회전근개 파열이 원고에 대한 2022. 4. 11. 위 추돌사고와 관련이 있는지. 1항 답변에서 대결절 낭종소견과 외상소견 없음으로 판독하였음. 이는 퇴행성변화를 의미하는 것임. 따라서 사고와 관련된 근거는 찾을 수 없음. 6. 원고의 좌 견관절 회전근 개 파열이 2022. 4. 11. 위 추돌사고로 인하여 직접 발생한 것인지 여부 및 그 근거는 무엇인지? 사고와 무관함. 7. 원고의 좌 견관절 회전근 개 파열 증상은 위 추돌사고로 인하여 증상이 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라고 볼 수 있는지 여부 및 그 근거는 무엇인지? 사고로 파열이 악화된 소견은 없음. 단, 증상은 추돌 사고 후 새로이 나타날 수도있으나, 이것이 파열의 진행이라고 할 만한 소견은 MRI상에서 보이지 않음. 의학적으로 사고와 연관성을 확인하는 것은 MRI에서 관찰되는 객관적인 소견임. 주관적인 증상의 악화나 새로운 증상의 발현에 대한 사고와의 연관성은 의학적 근거가 없음. ■ 2023. 4. 25.자 사실조회회신 1. 원고에 대하여 2022. 5. 2 촬영한 좌측 어깨 MRI 영상에서 확인된 좌 견관절 회전근개 파열의 발생 원인은 무엇인지? 그리고 발생 원인에 대한 객관적 근거는 무엇인지? 회전근개 파열은 외상성과 퇴행성으로 구분되며 외상성에 해당되는 소견이 있는지를 먼저 확인하고(수상 후 6주 이내의 영상소견이 필요함), 합당한 소견이 없으면 퇴행성으로 간주함. 종전 회신서에서 언급하였듯이 외상에 부합하는 소견이 전혀관찰되지 아니하므로 퇴행성으로 진단하는 것이 합리적임. 2. 좌 견관절 회전근 개 파열과 대결절에 낭종과 관련이 있는지? 대결절은 퇴행성 병변의 일종이며 둘 간의 직접적인 연관성은 없음. 단, 대결절낭종이 있다면 견관절에 퇴행성 변화가 나타났다고 판단하며, 이는 회전근개 힘줄의 퇴행성변화가 (파열을 포함하여) 나타났을 가능성이 있음을 알려주는 간접 지표임. 추가적으로 설명을 더하자면, 대결절 낭종은 단순 x-ray상에서 쉽게 확인할 수 있으며, 낭종이 확인되면 진료의는 퇴행성 변화가 나타났음을 인지하고, 추가적인 영상검사를 통해 회전근개 힘줄의 퇴행성 병변이 있는지 여부를 확인하게 됨. 3. 좌 견관절 회전근개 파열이 원고가 당한 같은 해 4. 11. 당한 교통사고 이전에 발행한 것인지 아니면 사고로 인하여 발생한 것인지, 혹은 약화된 회전근개가 이 건 사고로 인하여 파열이 될 수 있는 것인지 여부, 그리고 그에 대한 객관적인 근거는 무엇인지? 사고로 인한 회전근 개 파열의 발생, 혹은 이미 발생되어 있던 회전근 개 파열의 진행, 두 상황 모두 MRI 영상에서 외상에 합당한 소견이 발견되었을 경우에 한하여 외상성으로 진단함. 4. 원고가 이 건 사고 이전에 좌 견관절 회전근 개 파열이 된 객관적인 증가가 있는지, 그리고 그에 대하여 치료를 받은 사실이 있는지 여부? 사고 이전에 회전근 개 파열과 관련하여 치료받았다는 내용의 의무기록은 확인되지아니함. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 9호증, 을 제1 내지 7호증의 각 기재, 이 법원의 대한의사협회에 대한 진료기록 감정촉탁결과 및 사실조회결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 1) 관련 법리 산업재해보상보험법 제49조에 따르면 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 ‘그업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우’ (제1호), ‘그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우’(제2호) 중 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 추가상병에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 산업재해보상보험법이 정한 추가상병 신청은 업무상 재해로 인하여 이미 최초요양승인결정을 받은 후 추가로 발견되거나 새로 발생한 상병에 대하여 요양신청을 하는 것으로서, 추가상병은 최초상병을 입게 된 업무상 재해나 최초상병과의 사이의 상당인과관계가 인정되어야 하고, 이 경우 업무상 재해 등과 추가상병 사이의 상당인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 업무상 재해를 인정하기 위한 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적？자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야한다(대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결, 대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조). 그러므로 업무상 재해 등과 추가상병 사이의 인과관계의 경우에도 같은 정도의 증명이 이루어져야 한다. 2) 이 사건에 대한 판단 갑 제1 내지 8호증, 을 제3호증의 각 기재만으로는 이 사건 추가신청 상병이 원고가 최초상병을 입게 된 업무상 재해나 최초상병과 사이에 상당한 인과관계가 있다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할만한 증거가 없다. 오히려, 갑 제5, 6호증, 을 제1 내지 7호증의 각 기재, 이 법원의 대한의사협회에 대한 진료기록 감정촉탁결과와 사실조회결과 및 변론 전체의 취지에 의하면, 아래와 같은 사정들은 인정할 수 있다. ① ○○한방병원의 2022. 4. 15.자 요양급여신청 소견서에는 원고가 목, 허리, 가슴의 통증을 호소하였다고 기재되어있을 뿐이고 어깨의 통증을 호소하였다는 점은 기재되어 있지 않다. 2022. 4. 12. 작성된 ○○병원 응급실의 진료기록에도 원고가 어깨부분에 부상을 입었거나 어깨의 통증을 호소하였다는 내용은 기재되어 있지 아니하다. 원고가 어깨 부분의 통증을 호소한 것은 2022. 4. 20.경으로 보인다. ② 원고는 이 사건 사고 이전 아래 표 기재와 같이 2012. 10. 27.부터 2016. 2. 26.까지 총 14회에 걸쳐 어깨 통증으로 치료를 받은 전력이 있다. 1513_대전지방법원_2022구단103111_01.jpg 1513_대전지방법원_2022구단103111_02.jpg ③ 이 법원의 대한의사협회에 대한 진료기록 감정촉탁에 따라 원고의 진료기록을 감정한 감정의(이하 ‘법원감정의’라고 한다)는 앞서 본 바와 같이 ‘원고에게서 극상건의 부분 파열과 대결절에 낭종이 관찰되는바, 이는 퇴행성 변화이고 외상에서 동반되는 소견은 보이지 않으며 이 사건 사고와 관련된 근거를 찾을 수 없고, 이 사건 사고로 위 파열이 악화된 소견도 없다’는 의학적 소견을 밝히고 있다. ④ 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을 거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그 신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 할 것인바(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다676062, 67619 판결 등 참조), 을 제3호증의 기재만으로는 법원감정의의 의학적 소견이 경험칙에 반하거나 합리성이 없다고 보기 어렵고, 달리 그와 같이 볼만한 자료가없다. 오히려, 원고가 이 사건 사고 직후 어깨 부분의 부상이나 통증을 호소하지 아니하였던 점, 피고의 이 사건 사고 이전 어깨 통증에 대하여 상당한 기간 동안 여러 차례에 걸쳐 치료를 받았던 점, 법원감정의의 의학적 소견이 앞서 본 피고 자문의들의 의학적 소견과 일치하는 점(이 법원의 2023. 9. 25. 자 문서제출명령에 따라 ○○○○○○보험이 2023. 10. 11. 송부한 문서 중 ‘의료자문의뢰에 대한 답신’에 기재된 ○○대학병원 정형외과 전문의의 의학적 소견과도 일치한다) 등에 비추어 볼 때, 법원감정의의 감정소견은 경험칙에 부합하고 합리성이 높다고 할 것이다. 위와 같은 사정들과 제2. 다.항의 인정사실을 종합하여 보면, 이 사건 추가신청 상병이 원고가 최초상병을 입게 된 업무상 재해인 이 사건 사고 또는 최초상병과 사이에 상당한 인과관계가 있다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.따라서 이를 전제로 한 이 사건 처분은 적법하고, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다. 3.결론 그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1