진료계획불승인처분취소등

【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 원고에 대하여 한 2022. 4. 5. 진료계획 불승인처분 및 2022. 5. 3. 추가상병 불승인처분을 각 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 주식회사 ○○○○○○ 일용직 철근공으로서 2018. 11. 12. 구미시 상세주소생략신축공사현장에서 기둥철근조립 후 간격재를 가지고 1층 최상부에 이르러 안전철발판을 밟는 순간 철판이 꺼져 거꾸로 추락하며 시스템 동바리의 수평연결재에 부딪히고 지하 건축용 철봉 위에 떨어지는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하였다. 나. 원고는 이 사건 사고로 인한 ‘양측 골반 골절, 우측 대퇴부 열상, 두부 좌상, 음낭 타박상, 경추부 염좌 및 긴장, 좌측 제5, 9, 10, 11번 늑골 골절, 미추 골절’ 상병(이하 ‘이 사건 기승인상병’이라 한다)에 관하여 피고로부터 업무상 재해 승인을 받아, 10차례에 걸친 진료계획 승인을 거쳐 2020. 4. 3.까지 요양하였다. 다. 원고는 2020. 10. 6. 피고에게 이 사건 기승인상병에 관한 장해급여를 청구하였는데, 피고는 2020. 11. 19. 원고의 장해 정도가 ‘국부에 신경증상이 남은 사람’에 해당하는 것으로 보아 원고의 장해등급을 제14급 제10호로 결정하였다. 라. 원고는 2022. 3. 28. 피고에게 ‘좌측 제10번 늑골에 불유합 소견이 있다’는 주치의 소견을 근거로 ‘2020. 4. 4.부터 2022. 6. 30.까지’ 약물치료, 물리치료를 받는 것을내용으로 하는 진료계획서를 제출하였다. 이에 대하여 피고는 ‘현재 상병상태 등으로 보아 증상고정된 것으로 판단되므로2020. 4. 3.까지 요양 후 종결하는 것이 타당하다’는 자문의사회의 소견을 근거로, 2022. 4. 5. 원고에 대하여, 위 진료계획을 불승인하는 처분(이하 ‘이 사건 제1 처분’이라 한다)을 하였다. 마. 아울러 원고는 2022. 4. 9. 피고에게 이 사건 사고를 원인으로 ‘추간판 탈출증 요추 제4-5번간’ 상병(이하 ‘이 사건 추가상병’이라 한다)이 발병하였다고 주장하면서 위상병에 관한 추가상병신청을 하였다. 이에 대하여 피고는 ‘이 사건 추가상병은 누락 또는 파생상병이 아니며 의학적 상당인과관계가 없고, 위 추가상병이 인지되지도 않는다’는 자문의 소견을 근거로, 2022. 5. 3. 원고에 대하여, 위 추가상병신청을 불승인하는 처분(이하 ‘이 사건 제2 처분’이라 한다)을 하였다. 【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제1 내지 4호증(가지번호 포함)의각 기재 또는 영상, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 제1 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고가 현재 치료받고 있는 ○○신경외과의원 담당의의 소견에 의하면 이 사건 기승인상병 부위 가운데 좌측 제10번 늑골이 불유합되었고, 그로 인한 통증이 심하여 일상생활에 지장이 많음에도, 위 상병의 증상이 고정된 것으로 보아 이루어진 이 사건 제1 처분은 위법하다. 나. 판단 1)산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제5조 제4호는 ‘치유’의 의미를‘부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다’고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산재보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 등 참조). 산재보험법 제47조 및 산재보험법 시행령 제41조는 ‘산재보험 의료기관이 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있다는 이유로 진료계획을 제출한경우 근로복지공단은 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등의 조치를 할 수 있다’고 규정하고 있는바, 요양급여를 받고있는 근로자의 증상이 고정되어 더 이상 치료의 효과를 기대할 수 없게 된 경우 근로복지공단은 요양기간 연장을 위해 제출한 진료계획을 불승인할 수 있다. 2)이 사건에 관하여 보건대, 앞서 든 증거, 갑 제6, 8 내지 10호증, 을 제5, 7, 8호증(가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○○협회장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 이사건 기승인상병 중 ‘좌측 제10번 늑골 골절’은 치료의 효과를 더 기대할 수 없고 그증상이 고정된 상태에 이르게 되었다고 봄이 타당하고, 기존 승인상병의 호전을 위한치료기간 연장이 필요하다고 보기 어렵다. 원고의 위 주장은 이유 없다. ① 원고 주치의(○○신경외과의원 담당의)의 2022. 3. 21.경 소견에 의하면, 이사건 기승인상병 부위 가운데 좌측 제10번 늑골이 불유합되었다는 것이다. 그러나 이 법원 감정의(○○○○협회장에 대한 감정촉탁)는 다음과 같이 ‘위 주치의 소견은 2022. 3. 2. ○○영상의학과의원에서 촬영한 CT 판독에 근거한 것인데 당시 CT 촬영 소견에 의하면 좌측 제10번 늑골이 불유합되었다고 판단하는 것은 무리이고, 늑골 골절 부위에 흉통이 지속되더라도 그 기간이 1년을 넘어서는 경우에는 증상이 고정된 것으로 보고 있으며, 따라서 2020. 4. 3.에는 좌측 제10번늑골 골절의 골유합이 이루어졌다고 보아야 한다’는 의학적소견을 제시하였다. ○ 진료기록에 비추어 볼 때 2020. 4. 4.부터 2022. 6. 30.까지 기간 동안 원고의 좌측제10번 늑골 골절에 대하여 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 증상이고정(유합)된 것인지 여부 - 2020. 4. 4.은 원고의 사고일인 2018. 11. 12.로부터 15개월이 되는 시점이다. 통상적인 다발성 늑골 골절의 유합은 골절로부터 1~3개월에 이루어지는 것으로 판단하고 있다. 골절이 모두 같은 경과를 취하지는 않기 때문에, 흉통이 지속되는 경우에는 경구용진통제를 복용하면서 증상이 회복될 때까지 기다려 주는 것을 예외적으로 적용하고 있다.하지만 그 기간이 1년을 넘어서는 경우에는 증상이 고정되는 것으로 판단하고 있다. 1년을 넘어서는 경우에도 늑골 골절로 인한 통증이 지속될 때는 복잡성 통증 증후군에 속하는 것으로 판단하는 경우도 있다. 이때는 더 강한 마약성 진통제와 신경안정제를 투여하면서 경과를 지켜본다. - 골절에서 ‘불유합’ 용어는 골절이 치유되는 과정 중에 신체의 활동에 장해를 초래하는 것을 의미한다. 미국의학협회의 기준으로 ‘불유합’은 3개월 이상 회복되지 않고, 최소한 9개월 이상 골절이 유지되는 것을 의미한다. - 원고의 치료 병원인 구미 소재 ○○신경외과의원에서 좌측 제10번 늑골 골절의 불유합에 대한 판단은 2022. 3. 2. 구미 소재 ○○영상의학과의원에서 촬영한 CT 판독에 근거한다. 당시 판독문에는 좌측 제10번 늑골의 불유합이 있음을 명시하고 있다. - 당시의 CT 촬영 소견을 확인하였는데, 좌측 제10번 늑골 골절의 단면 사이에 석회화가 되어 있지 않은 가골이 형성되어 있으며, 섬유조직으로 연결되어 있어서 호흡이나운동 중에 통증이 발생하지 않아서 불유합이라고 판단하는 데는 무리가 있는 소견이다. ○ 고정되었다고 본다면 골유합이 이루어진 시기는 언제인지 - 2020. 4. 3. 늑골 골절의 골유합이 이루어졌다고 보는 것이 객관적이다. 왜냐하면이 당시가 2018. 11. 12.로부터 15개월이 되는 시점이다. 단순 늑골 골절 후 1년이 지난시점이기에 이 시점에는 증상이 고정되고, 골유합이 이루어졌다고 판단하는 것이 일반적인 소견이다. 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그 신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는바(대법원 2009.7. 9. 선고 2006다67602 , 67619 판결 등 참조), 이 법원 감정의의 위와 같은 의학적 소견이 합리적이지 않은 것으로 배척할 만한 특별한 사정을 찾아볼 수 없다. ② 2022. 3. 23. 개최된 정형외과, 신경외과, 재활의학과 전문의 6인으로 구성된피고의 자문의사회의에서도 피고 자문의들 모두 ‘2020. 4. 3. 이후 증상 고정으로 치료종결 타당하다’는 의학적 소견을 제시하였다. ③ 한편, 앞서 본 바와 같이 원고는 이 사건 기승인상병의 치료를 위해 2020. 4. 3.까지 요양하였는데, 그중 ‘좌측 제10번 늑골 골절’ 치료를 위한 ‘2020. 1. 11.부터 2020. 4. 3.까지’ 치료의 경우 당초 피고는 2020. 1. 6. 그에 관한 진료계획을 불승인하였으나 원고가 그 취소를 구하는 소송(대구지방법원 2020구단2337)을 제기하여 위 소송에서의 조정권고를 통해 진료계획 승인이 이루어졌었다. 위 조정권고는 위 소송에서 이루어진 진료기록감정촉탁 결과에 근거한 것인데,위 사건 감정의의 의학적 소견은 “2020. 1.경 좌측 제10번 늑골 골절의 증상이 고정되지 않았기에 좌측 제10번 늑골 골절 치료를 위한 ‘2020. 1. 11.부터 2020. 4. 3.까지’의요양기간은 적절하고, 따라서 피고의 2020. 1. 6.자 진료계획 불승인처분은 적절하지않다.”는 것이다. 한편, 위 감정서 내용 가운데 ‘2021. 3. 2. 좌측 제10번 늑골 불유합(○○영상의학과의원)’이라는 기재가 있으나, 감정사항은 2020. 1.경 증상의 고정 여부였는바 위 기재 내용은 감정인의 의학적 소견이라기보다는 ○○영상의학과의원의 판독결과를 기재한 것으로 봄이 상당하다. 3. 이 사건 제2 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 이 사건 사고 직전까지도 일용직 근로자로 일하였고, 가벼운 제2-3번 요추부 추간판 탈출증을 2016년경 진단받은 것 이외에는 허리 이상이 없었는바, 이 사건추가상병은 이 사건 사고로 인한 것이 명백함에도, 이 사건 추가상병과 이 사건 사고사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다고 보아 이루어진 이 사건 제2 처분은 위법하다. 나. 판단 1)산재보험법 제49조는 ‘업무상 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우(제1호) 및 그 업무상재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한경우(제2호) 중 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(추가상병)에 대한요양급여를 신청할 수 있다’고 규정하고 있다. 산재보험법이 정한 추가상병 신청은 업무상 재해로 인하여 이미 최초 요양승인결정을 받은 후 추가로 새로운 상병에 대하여요양신청을 하는 것으로서, 당초 상병을 입게 된 업무상 재해나 당초 상병과 추가상병사이에 인과관계가 인정되어야 하고, 이 경우 업무상 재해 등과 추가상병 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다.. 업무상 재해를 인정하기 위한 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적ㆍ자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 하는 점에 비추어 볼 때(대법원 2012. 5. 9. 선고2011두30427 판결, 대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조), 업무상 재해 등과 추가상병 사이의 인과관계의 경우에도 같은 정도의 증명이 이루어져야 할 것이다. 2)이 사건에 관하여 보건대, 앞서 든 증거, 갑 제5, 7호증, 을 제6, 9호증의 각 기재, 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과에 변론 전체의취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 이 사건 추가상병이 이사건 사고로 인하여 발병되었다거나 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화되었다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 원고의 위 주장 또한 이유 없다. ① 원고는 2021. 3. 4. 피고에게 ‘제2-3, 3-4 요추 추간판 탈출증’ 상병에 관한추가상병신청을 하였으나 이에 대하여 피고가 2021. 4. 8. 불승인처분을 하자, 위 불승인처분의 취소를 구하는 소송(대구지방법원 2021구단11062)을 제기하였었다. 위 소송에서 이루어진 진료기록감정촉탁에서, 감정의는 “2014. 11. 14. 촬영한원고의 요추 MRI 상 요추부 다분절의 추간판 퇴행성병성, 추간판 간격 협소, 경도~중증도의 추간판 탈출증(제2-3 요추간 중등도의 우측 추간판 탈출증과 제3-4 요추간 추간판 팽윤 포함), 경도의 요추 측만증, 다분절의 후관절 비후 등의 퇴행성 변화가 진행되어 왔고, 2018. 11. 15. 촬영한 요추 MRI 상 피하지방층의 미세출혈이 관찰되어 충격에 의한 요추부 염좌가 새로 발생한 것을 추정할 수 있으나, 요추부의 퇴행성 변화및 추간판 탈출증에 대해서는 차이가 없다. 즉, 제2-3 요추간 추간판 탈출증 및 제3-4요추간 추간판 팽윤은 사고로 인해 발생한 것이 아니고 사고 이전부터 있던 퇴행성 변화로서 기왕증에 해당하여 재해와 의학적 인과관계가 인정되지 않는다.”는 의학적 소견을 제시하였다. 이러한 감정촉탁 결과 등을 근거로 이 사건 사고와 위 ‘제2-3, 3-4 요추 추간판탈출증’ 상병 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다고 보아 2022. 5. 13. 원고의 청구를 기각하는 판결이 선고되었고, 위 판결은 2022. 5. 31. 확정되었다. ② 원고는 위 판결이 선고되기 전인 2022. 4. 9. 다시 ‘제4-5 요추 추간판 탈출증’인 이 사건 추가상병에 관한 추가상병신청을 하였고, 이를 불승인하는 이 사건 제2처분이 있자 2022. 5. 30. 이 사건 소를 제기하였다. 이 법원 감정의(○○의료원장에 대한 감정촉탁) 또한 ‘외상으로 요추추간판 탈출증의 발생 가능성이 있으나, 원고의 경우 제4-5 요추 추간판 팽윤증 소견으로 퇴행성에 합당하여 외상과는 무관할 것으로 판단된다’는 의학적 소견을 제시하였다. ③ 위 의학적 소견은 이 사건 추가상병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가인정되지 않는다는 피고 자문의의 의학적 소견과도 일치한다. ④ 원고는 2012. 11. 1.경 ○○신경외과의원에서 ‘요추의 염좌 및 긴장’을 상병명으로 하여 치료를 받기 시작하였고, 2015. 5. 23.경부터 ○○병원에서 ‘신경뿌리병증을동반한 요추 및 기타 추간판장애’, ‘요추의 염좌 및 긴장’을 상병명으로 하여 이 사건사고 발생일 직전인 2018. 11. 8.경까지 꾸준히 치료를 받아 왔다. 4. 결론 그렇다면, 원고의 청구는 모두 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1