장해급여부지급처분취소

【주문】1.원고의 청구를 기각한다. 2.소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2021. 6. 28. 원고에 대하여 한 장해급여 부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경우 가. 원고는 주식회사 ○○○○ ○○○현장에서 근무하던 근로자로서 2018. 6. 13. 진단받은 ‘Atrial flutter(심방조동), Complete atrioventricular block(완전방실블록)’을 피고로부터 업무상 질병으로 승인받아 2019. 1. 31.까지 요양하였다. 나. 그 후 원고는 2021. 4. 16. 요양을 마친 후 신체 등에 장해가 존재함을 사유로장해급여를 청구하였다. 다. 피고는 ‘심장박동기 삽입 후 좌심실 구혈률 잘 유지되고 있어 흉복부 장기의 기능장해 기준에 미달한다’는 내부심사 소견에 따라, 2021. 6. 28. 원고에 대하여 장해등급 인정기준 미달을 사유로 장해급여 부지급처분(이하 ‘이 사건 처분’이라고 한다)을하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 6, 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 현재 인공심장박동기를 삽입한 상태로서 심장이 정상적으로 뛰고 있다고하지만 수술수위와 인공심장박동기 삽입 부분인 왼쪽가슴과 팔부분이 약간만 스치거나충격을 받아도 찌릿찌릿한 통증이 생겨 왼팔을 쓰는 일이 제한되는 등 일상생활 및 노동활동에 상당한 제한이 있고, 앞으로도 지속적인 관리와 약물치료가 필요한 상태이다.이러한 점을 고려하면, 피고는 원고에게 법에서 정하여진 장해등급을 부여하고 장해급여를 지급하여야 할 것임에도 이 사건 처분을 한 것은 위법하다. 나. 인정사실 1) 원고는 주식회사 ○○○○ 소속 근로자로 고양시 상세주소생략 소재 지축역 ○○○○○○○ 건설현장에서 근무하던 중 2018. 2.경부터 어지럼증 등을 느껴 2018. 6. 13.‘심방조동(Atrial flutter), 완전방실블록(Complete atrioventricular block)’ 등을 진단받았고, 같은 달 18. 인공심장박동기 삽입 수술을 받았으며. 2021. 1. 21. 피고로부터 요양승인결정을 받았다. 2) 원고는 2021. 1. 27. 피고에게 위 상병에 관하여 ‘2018. 6. 13.부터 2021. 1. 22.까지’의 요양비 청구를 하였다. 그러나 피고는, 원고가 인공심장박동기 삽입 수술을 받은 이후 특별한 이상 증상 없이 심장기능이 양호하여 위 상병에 관한 증상이 2019. 1.31. 이후에는 고정된 것으로 판단되어 치료종결이 가능하다는 피고 자문의의 소견에따라, 2021. 3. 16. ‘2018. 6. 13.부터 2019. 1. 31.’까지만 요양기간으로 인정하고 나머지 요양기간은 불인정하는 요양비 일부 부지급처분(이하 ‘선행 처분’이라고 한다)을 하였다. 3) 원고는 선행 처분에 불복하여 항고소송을 제기하였으나, 2019. 1. 31. 이후로도위 상병에 관한 요양이 필요하다고 보기 어렵다는 이유로 선행 처분의 취소를 구하는청구를 기각하는 판결이 2022. 4. 29. 선고되었고(서울행정법원 2021구단11710), 위 판결은 항소심(서울고등법원 2022누43636)을 거쳐 그대로 확정되었다. 4) 원고가 현재 인공심장박동기가 삽입된 상태인 것과 관련하여 의학적 소견은 다음과 같다. 1) ○○○○병원의 원고에 대한 2021. 5. 21.자 소견서 가) 병명: 완전방실차단, 심장전자장치의 존재, 확장성 심근병증, 급성심내막하심근경색증, 상세불명의 심방조동 나) 소견 : 상기 질환으로 2018년 이래 꾸준히 진료 중인 환자임. 부정맥에 대해서는 인공심장박동기 삽입하여 경과 관찰 중이며 정기적으로 박동기 상태를 관찰하며재평가가 필요함. 인공심장박동기는 배터리 수명이 다하게 될 경우 교체 수술이 필요하며, 이후에도 지속적으로 진료가 필요함. 심부전에 대해서는 지속적으로 약물치료 중임. 악화되지 않도록 약물치료 관리를 잘 하면서 외래에서 지속적으로 진료 예정이며,악화 여부 평가 위하여 심장 관련 검사를 필요에 따라 정기적으로 시행하게 됨. 치료가 종결되지 않고, 지속적으로 약물치료 및 평가 중인 환자이며, 치료가 잘 되지 않을경우에는 악화 가능성이 있으므로 세심한 관리가 필요한 환자임. 2) ○○병원의 원고에 대한 2022. 2. 28.자 소견서 2018. 6. 13. 완전방실차단과 심근경색증으로 의식소실과 심부전, 심부정맥 등으로 심박동조율기를 사용하고 있고, ○○대학병원 진료기록에 의하면 지속적으로 심장약 투약을 지속하면서 2020. 8. 18. 이후부터 서서히 증상 호전되고 일상생활 가능하나몸으로 하는 육체노동은 힘들고 이 약은 평생 투약이 필요하며 투약을 중지하는 경우같은 질병의 반복과 악화로 생명의 위험이 있음. 평생 투약을 지속해야 하고 정기적인검사가 필요함. 3) 피고(○○지역본부) 2021. 6. 22.자 통합심사회의 심사 소견 가) 심사위원 1(내과) : 심사 자료(심장 초음파검사 등)에 의하면 심장기능이 정상범위에 포함되고 정상적인 심장리듬이 확인되므로 흉복부장기의 기능장해에 미달됨. 나) 심사위원 2(흉부외과) : 진료 기록 및 심초음파 등 자료를 검토한바, 심장박동기 삽입 후 좌심실 구혈률이 잘 유지되고 있어 복부 장기의 기능장해 기준에 미달함. 다) 심사위원 3(내과) : 2021. 5. 시행한 심초음파 검사 결과 좌심실 구혈률이60% 이상인 점을 고려할 때 흉복부 장기의 기능 장해 기준에는 미달하다고 판단됨. 4) 이 법원 감정의 가) 인공심장박동기는 서맥성 부정맥(심장이 느리게 뛰는 부정맥, 통상 증상을동반하고 비가역적인 40회 미만의 심박수 혹은 3초 이상의 무수축에서 인공심장박동기를 삽입함)에서 발생하는 저혈압, 실신, 전실신, 피곤, 쇠약, 어지러움, 호흡곤란 등의증상을 해결하기 위해 윗가슴쪽 피부 아래 삽입하는 장치이다. 인공심장박동기를 착용할 경우, 위와 같은 증상들이 대부분 호전되고 예후는 양호한 것으로 알려져 있다. 나) 인공심장박동기는 매우 안정적이지만, 삽입 및 전기적 기능과 연관된 합병증이 생길 수 있다. 드물지만, 급성 합병증으로 감염, 혈종, 기흉, 심장 천공, 횡경막 및횡경막 신경의 자극, 전극선의 위치 변화 등이 생길 수 있고, 만성 합병증으로는 감염,피부손상, 전극선 손상, 부적절한 프로그램과 환자의 원래 전기 심장적 기능과 상호작용으로 생기는 이상이 있다. 심박동기 배터리(박동발생기)가 피부 밑 포켓에서 회전할수 있는데 전극선이 배터리를 둘러싸고 감지 및 조율장애를 유발할 수 있으나, 요즘나오는 심박동기는 크기가 작아 드문 합병증으로 알려져 있다. 만성적 심장 조율로 발생하는 합병증은 심방심실의 조화장애, 좌심실의 기계적 조화의 장애로 발생할 수 있다. 심방과 심실을 순차적으로 조화롭게 조율하는 방실동기조율이 안 되는 조율모드는 심박동기증후군으로 불리는 증상을 유발할 수 있다.우심실 첨부의 조율은 좌심실에 부조화적 흥분을 유도하여 좌심실 수축력을 손상시키거나 승모판 역류, 심부전 증상을 보일 수 있다. 위와 같은 부작용의 대부분은 항생제 치료, 조율모드의 조정, 재시술 등을 통해 해결이 가능하다. 다) ○○○○병원이 제시한 심장장애 판단기준에는, 좌심실 구혈률 외에 운동부하 검사 및 심장질환증상 중등도 여부도 포함되어 있다. 이에 따라 가급적이면 객관적인 운동부하검사 결과도 함께 고려하여 심장장애 여부 및 정도를 판단하여야 되겠지만, 운동부하검사가 불가능하거나 부적절한 경우(가령 장애진단의 목적을 피감정인이알고 있는 경우) 심장질환 증상 중등도만 가지고 심장장애 여부를 판단하도록 되어 있으므로, 심장장애를 판단하기 위해 반드시 운동부하검사를 실시하여야 한다고 보기는어렵다. 이 경우에는 의무기록, 검사실소견 및 좌심실 구혈률을 판단하여 운동부하검사의 예측이나 심장질환 증상의 중증도를 판단할 수 있다. 라) 다른 한편으로, 좌심실 구혈률이 정상이라는 점만으로 심장장애가 없다고 단정할 수 있는 것도 아니다. 좌심실 구혈률로만 장애의 여부를 정확히 판단하기 어려운경우, 운동부하 검사, 심장질환 증상 중증도, 핵의학검사, 혈액검사, 흉부엑스선, 심전도, 심장수술 및 중재시술 병력, 입원병력, 입원횟수, 치료병력 등을 종합하여 판단하여야 한다. 마) 원고의 의무기록을 보면, 운동부하검사가 실시된 내역이 따로 발견되지는 않지만, 원고는 ‘신체활동을 어느 정도 제한할 필요가 있는 심장병 환자’ 내지 ‘사정 내의보통의 활동에는 어떤 제한도 없지만 그 이외의 활동에는 심부전증상 또는 협심증 증상이 일어나는 경우’에 해당한다고 볼 수 없다. 원고는 좌심실 구혈률이 정상이고 일상생활에 제한을 받는 심장질환(만성교압성심낭염, 비후성심근병증 중 폐쇄성인 경우, 제한성 심부전 등)이 아니며 신체활동을 제한할 필요가 있는 심장병 환자의 상태도 아니라고 판단되기 때문이다. 바) 인공심박기를 삽입한 데에 따른 불편감이 있으리라는 데에는 충분히 동의하고 또 추후 지속적인 약물치료, 정기적인 추적관찰 및 배터리의 교체가 필요하기는 하지만, 피고가 단순히 좌심실 구혈률이 정상적으로 유지되고 있다는 것만으로 판단을내린 것으로 보이지 않으므로, 피고의 판단에 대체적으로 동의하는 바이다. [인정근거] 갑 제1, 3, 11호증, 을 제1호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 다. 판단 1) 각종 사회보장 급부청구에 대한 거부처분에 대해서는 그 거부사유가 원래 급부요건을 갖추지 못하였음을 이유로 하는 경우에는 급부를 청구한 자에게 증명책임이 있다(대법원 1997. 2. 28. 선고 96누14883 판결 , 대법원 2000. 5. 12. 선고 99두11424 판결, 대법원 2004. 4. 9. 선고 2003두12530 판결, 대법원 2013. 8. 22. 선고 2011두26589 판결 등 참조). 한편 산업재해보상보험법 시행령 제53조 제1항 [별표 6] ‘장해등급의 기준’과 산업재해보상보험법 시행규칙 제48조 [별표 5] ‘신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준’은, 흉복부장기 등의 장해에 관하여 각기 다음과 같이 정하고 있다. ■ 산업재해보상보험법 제57조(장해급여) ① 장해급여는 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸쳐 치유된 후 신체 등에 장해가있는 경우에 그 근로자에게 지급한다. ② 장해급여는 장해등급에 따라 별표 2에 따른 장해보상연금 또는 장해보상일시금으로 하되, 그 장해등급의 기준은 대통령령으로 정한다. ■ 산업재해보상보험법 시행령 제53조(장해등급의 기준 등) ① 법 제57조 제2항에 따른 장해등급의 기준은 별표 6에 따른다. 이 경우 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준은 고용노동부령으로 정한다. [별표 6] 장해등급의 기준(제53조 제1항 관련) 제1급 4. 흉복부 장기의 기능에 뚜렷한 장해가 남아 항상 간병을 받아야 하는 사람 제2급 6. 흉복부 장기의 기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람 제3급 4. 흉복부 장기의 기능에 뚜렷한 장해가 남아 평생 동안 노무에 종사할 수 없는 사람 제5급 7. 흉복부 장기의 기능에 뚜렷한 장해가 남아 특별히 쉬운 일 외에는 할 수 없는 사람 제7급 5. 흉복부 장기의 기능에 장해가 남아 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람 제9급 16. 흉복부 장기의 기능에 장해가 남아 노무가 상당한 정도로 제한된 사람 제11급 11. 흉복부 장기의 기능에 장해가 남은 사람 ■ 산업재해보상보험법 시행규칙 제48조(신체부위별 장해등급 판정 기준) 영 제53조 제1항 후단에 다른 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준은 별표 5와 같다. [별표 5] 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준(제48조 관련) 7. 흉복부장기 등의 장해 가. 흉부장기의 장해 1) 영 별표 6에서 “흉부장기의 장해”란 심장ㆍ심장막ㆍ폐장ㆍ늑(흉막)ㆍ횡격막 등에 객관적으로 증명될 수 있는 변화가 인정되고 그 기능에도 장해가 증명되는 것을 말한다. 2) 고도의 흉부장기의 장해로 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동장에 항상 다른 사람의 간병을 받아야 하는 사람은 제1급을 인정한다. 3) 고도의 흉부장기의 장해로 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작에 수시로 다른사람의 간병을 받아야 하는 사람은 제2급을 인정한다. 4) 흉부장기의 장해로 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작은 가능하나 평생 동은어떤 노동에도 종사할 수 없는 사람은 제3급을 인정한다. 5) 흉부장기의 장해로 노동능력이 일반인의 4분의 1 정도만 남은 사람은 제5급을 인정한다. 6) 중등도의 흉부장기의 장해로 노동능력이 일반인의 2분의 1 정도만 남은 사람은 제7급을 인정한다. 7) 노동능력이 어느 정도 남아 있으나 흉부장기의 장해로 취업가능한 직종의 범위가상당한 정도로 제한된 사람은 제9급을 인정한다. 8) 노동능력이 어느 정도 남아 있으나 흉부장기의 장해로 노동에 지장이 있는 사람은 제11급을 인정한다. 나. 복부장기의 장해 복부장기의 장해등급 기준은 가목을 준용한다. 2) 살피건대, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고가 흉복부장기의 장해와 관련하여 산업재해보상보험법령상 가장 낮은 등급인 제11급 제11호(흉복부 장기의 기능에 장해가 남은 사람, 즉 노동능력이 어느 정도 남아 있으나 흉부장기의 장해로 노동에 지장이 있는 사람)에 이른다고 볼 수 없다. 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과에 의하더라도, 원고는 위 제11급 제11호에 미치지 못하는 것으로 판단되어 장해등급 인정기준 미달을 사유로 피고가 이 사건 처분을 한 것에 결론적으로 동의한다는 취지로서, 원고에게 남은 장해의 정도가 위 제11급 제11호에 이른다고 볼 만한근거가 없다. 3) 따라서 피고가 장해등급 인정기준 미달을 사유로 원고에게 장해급여를 지급하지 않기로 한 것에 위법이 존재한다고 볼 수 없다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이판결한다. 판사 판사1