요양급여불승인결정취소

【연관판결】광주고등법원,2024누10231,2심【주문】1.원고의 청구를 기각한다. 2.소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2022. 8. 8. 원고에 대하여 한 산재보험 요양급여 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 이 사건 처분의 경위 가. 원고(생년월일 생략생, 남성)는 2021. 5. 17.부터 ○○○○○○○○○ 주식회사(이하‘이 사건 사업장’이라 한다)에서 근무하던 자인바, 이 사건 사업장에 출근하여 업무를수행하던 중인 2021. 11. 2. 09:50경 극심한 두통을 호소하여 같은 날 10:26경 ○○○○병원응급실에 내원하여 ‘상세불명의 대뇌반구의 뇌내출혈’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)을진단받았고, 2022. 4. 27. 피고에게 업무로 인하여 이 사건 상병이 발병하였음을 주장하며요양급여신청을 하였다. 나. 피고는 2022. 8. 8. 원고에게, 이 사건 상병 발병 당시 업무상 단기적 과로 및 만성적과로가 확인되지 않고, 위 상병을 유발할 정도의 돌발적이고 예측곤란한 상황이나 업무환경의 변화로 인한 스트레스가 객관적으로 확인되지 않아 업무와 이 사건 상병 사이의인과관계가 인정되지 않는다는 이유로, 이 사건 상병을 업무상 질병으로 인정하지 아니하는결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 통보하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1 내지 9호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 판단 가. 원고의 주장 원고가 이 사건 사업장에 입사한 이후 이 사건 상병이 발병할 때까지 수행한 업무의내용, 시간, 근무 여건 등을 고려하여 볼 때, 이 사건 상병은 원고가 수행한 업무가 과다하여 발병하였음이 인정되는바, 이와는 다른 전제 하의 이 사건 처분은 위법하다. 나. 인정사실 앞서 본 사실에 앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지를 종합하여 보면, 아래와 같은사실이 인정된다. 1) 원고 주치의 소견서 뇌출혈에 의한 의식저하 및 좌측 편마비로 ○○○○병원에서 수술 후 처치 받은 뒤 본원에 입원하여포괄적 재활치료를 시행 중인 환자로 MMSE1)=25/30, GDS2)=3/7의 인지장애 나타나고 MB2=37/100으로보호자의 도움 하에 포괄적 재활치료를 시행 중임. 2) 피고 측 자문의 소견 원고의 영상자료 등을 검토한 바 우 기저핵부 및 뇌실내출혈이 확인됨. 3) 건강검진 내역 ○ 2012. 10. 26.자 검진결과: 일반질환의심(이상지질혈증 간장질환) ○2016. 12. 16.자 검진결과: 일반질환의심(이상지질혈증 간장질환) ○2018. 1. 19.자 검 진결과: 일반질환의심(이상지질혈증 간장질환) 4) 기타원고의 수진 내역 기록 등 ○ 2010. 3. 10. ○○○○ 병원에서 ‘경막위출혈’ 진단을 받고 ‘응급개두술 및 혈종제거술’을 받았음. ○ 2016. 12. 28. ○○○○ 의원에서 ‘상세불명의 간질환’, ‘상세불명의 고지질혈증’으로 진료를받았음. ○ 2017. 9. 12. ○○○ 의원에서 ‘기타 및 상세불명의 원발성 고혈압’으로 진료를 받았음. ○ ○○○○병원 의무기록: ‘10년 전 머리 출혈 증상으로 ○○○○ 병원에서 op(+)’, ‘과거에 머리수술한 적 있다고 설명함’, ○ 채용자 건강검진문진표: ‘2. 가족력 1) 부모, 형제, 자매가 다음의 질환으로 앓았거나 해당 질병으로사망한 경우가 있습니까? √ 예 √ 고혈압’ ○ 2021. 5. 17.자 신규근로자 건강문진표: 혈압 157/103mmHg 다. 판단 1) 관련 법리 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고,이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 해당근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 하며, 인과관계의 증명 정도에관하여도 반드시 의학적ㆍ자연과학적으로 명백히 증명하여야 하는 것은 아니고 제반사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그증명이 있다. 다만, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로질병의 발생ㆍ악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 참조). 산업재해보상보험법상의 업무상 재해란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하고, 질병의 주된 발생 원인이업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스가 질병의 주된발생 원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야하는데, 이러한 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은아니지만, 여러 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단될정도로는 증명되어야 한다(대법원 2006. 3. 9. 선고 2005두13841 판결 등 참조). 2) 구체적 판단 살피건대, 앞서 본 사실, 앞서 든 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는아래와 같은 사실 및 사정들을 종합하여 보면, 원고가 내세우는 사정 및 제출한 증거만으로는 원고의 업무와 이 사건 상병의 발병 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 이 사건 처분은 적법하다. ○ 뇌출혈의 위험인자로는 나이(뇌출혈의 발병률은 45세 이하에서 낮고 65세 이후극적으로 증가하는 경향을 보임), 성별(뇌출혈은 남자에게 더 빈번한 경향을 보임), 고혈압(거의 대부분의 연구에서 일관되게 고혈압은 뇌출혈의 주요한 위험인자임), 음주, 흡연등이 있다. 뇌출혈은 외상에 의한 뇌출혈을 제외하면 거미막밑출혈, 뇌내출혈로 크게나눌 수 있는데, 뇌내출혈은 관련된 위험인자 중 고혈압이 중요한 위험인자 중 하나로알려져 있다. 업무상 과로와 스트레스 환경이 고혈압이 있는 환자에서 뇌내출혈을 증가시킨다는 직접적인 증거는 없고, 일반적으로 확인된 위험인자로 인정되지는 않는다. ○ 원고는 이 사건 상병이 발병하기 약 4년 전에 원발성 고혈압으로 진료 받은 적이있으나 그 이후 이에 대한 진료 내역이 없고, 원고가 이 사건 사업장에 입사할 당시,즉 이 사건 상병이 발병하기 약 5개월 전 원고의 혈압은 157/103mmHg인바, 원고는이 사건 상병 발병 당시 고혈압, 나이, 성별, 가족력 등 뇌내출혈의 중요한 위험인자에해당하거나 노출되었을 가능성이 매우 높았던 것으로 보인다. ○ 원고는 업무부담의 가중에 기한 과로와 스트레스로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다고 주장하나, 이를 인정할 객관적 증거가 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이판결한다. 판사 판사1