간병비일부부지급처분취소

【주문】1. 피고가 2021. 12. 3. 원고에 대하여 한 간병비 일부 부지급처분을 취소한다. 2.원고의 나머지 청구를 기각한다. 3.소송 비용 중 감정비용은 피고가 부담하고, 나머지 소송비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지】주문 제1항 및 피고가 2021. 11. 9. 원고에 대하여 한 합병증 등 예방관리비용 부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 간병료 일부 부지급처분의 경위 1) 원고는 2020. 7. 17.경 서울 상세주소생략의 ○○○○○○○○○○○○○○○○ 공사현장에서 2층 높이의 철골 사다리를 타고 올라가던 중 약 5~6m 높이에서 콘크리트 바닥에 추락하는 사고(이하 ‘2020. 7. 17.자 사고’라 한다)를 당하였다. 2) 원고는 2020. 7. 17.자 사고 이후 ‘외상성경막하출혈, 외상성지주막하출혈, 두개골바닥의 골절, 외상후성 수두증(물뇌증), 기뇌증, 전두동 골절, 측두골 골절, 제4, 5경추의 극돌기 골절, 단순성 손가락의 탈구, 무릎의 타박상, 안면전체의 골절(폐쇄성), 좌측 관골 상악골 복잡골절, 좌측 늑골의 다발성 골절(폐쇄성), 전상 장골 극 찢김 골절,외상성 기흉, 폐의 타박상, 양측 손목부위 원위 요골의 골절, 우측 손목부위척골 경상돌기의 골절, 양안 외상성 시신경병증, 양안 시신경위축, 우안 6번 신경마비, 양안 안와골절, 외상성 치매, 단순부분발작을 동반한 국소화-관련(초점성, 부분적)증상성 뇌전증및 뇌전증증후군’을 진단받아 피고로부터 위 각 상병들에 대한 요양승인을 받았다. 3) 원고는 2021. 11. 4.경 피고에게 ‘2021. 9. 1.부터 2021. 10. 31.까지의 기간에대한 간병료’의 지급을 청구하였으나, 피고는 2021. 12. 3. 원고에 대하여 ‘진료기록 검토 결과, 2021년 10월 10일부터 간병료 부지급, 이전기간은 기존, 지급 타당‘이라는 자문의의 소견에 근거하여 2021. 9. 1.부터 2021. 10. 9.까지의 기간에 대하여는 3등급상당의 간병료를 지급하고, 나머지 기간에 대하여는 간병료를 지급하지 않는 처분(이하위 처분 중 간병료가 지급되지 않은 기간에 대한 부지급처분을 ‘이 사건 간병료 부지급처분’이라 한다)을 하였다. 4) 원고는 이 사건 간병료 부지급처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 2022. 3. 25. 기각되었고, 원고가 이에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나, 2022. 10. 28. 기각되었다. 나. 합병증 등 예방관리비용 부지급처분의 경위 1) 원고는 2011. 4. 4. 12:00경 대구 상세주소생략 공사현장에서 철골작업을 하던중 약 3m 높이에서 지상으로 추락하는 사고(이하 ‘2011. 4. 4.자 사고’라 한다)를 당하였다. 2) 원고는 2011. 4. 4.자 사고로 인해 ‘요추2번 방출성 골절, 마미증후군, 이차성척주후만증(흉요추부)’을 진단받아 피고로부터 위 각 상병들에 대한 요양승인을 받았고, 2012. 1. 10.까지 요양한 이후 척추와 흉복부 장기의 기능 장해로 장해등급 제10급판정을 받았다. 3) 원고는 이후 피고로부터 2011. 4. 4.자 사고와 관련한 원고의 ‘배뇨기능 이상’증상에 관하여 합병증 등 예방관리 대상으로 결정되어 ‘2012. 1. 11.부터 2014. 1. 10.까지’ 2년간 관리를 받았다. 4) 원고는 2021. 9. 29.경 피고에게 합병증 등 예방관리 유효기간 연장신청서를 제출하여 피고로부터 ‘2021. 9. 29.부터 2023. 9. 28.까지’를 유효기간으로 한 합병증 등예방관리 대상 재결정을 받았고, 원고는 2021. 10. 19.경 피고에게 ‘합병증 등 예방관리의 유효기간 연장 신청을 하지 않은 채 2020. 11. 25.경부터 2021. 7. 21.경까지 지출한 의료비 447,180원‘을 합병증 등 예방관리비용으로 청구하였으나, 피고는 2021. 11. 9. 원고에 대하여 ‘원고가 청구한 447,180원의 예방관리비용은 유효기간 연장신청서 접수일인 2021. 9. 29. 이전 미승인 기간에 발생한 비용이다’는 이유로 합병증 등예방관리비용 부지급처분(이하 ‘이 사건 예방관리비용 부지급처분’이라 한다)을 하였다. 5) 원고는 이 사건 예방관리비용 부지급처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 2022. 2. 21. 기각되었고, 원고가 이에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나, 2022. 9. 23. 기각되었다. [인정근거]다툼없는사실,갑제1,3,4호증,을제3,4,7내지10호증의각기재,변론 전체의 취지 2. 원고의 주장 및 관계법령 가. 원고의 주장 1) 원고는 2020. 7. 17.자 사고 이후 양쪽 상지 약화, 치매로 인한 인지저하, 실명에 가까운 시력저하 등으로 인하여 일상생활을 영위하는 데 다른 사람의 도움을 필요로 하고 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 상태에있어 간병료 지급대상에 해당함에도, 이와 다른 전제에서 내려진 이 사건 간병료 부지급처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 2) 피고는 내부지침인 ‘합병증 등 예방관리업무처리규정’에 근거하여 원고가 유효기간 연장신청을 하지 않아 연장승인을 받지 않은 기간에 지출한 합병증 등 예방관리비용의 지급을 거절하는 이 사건 예방관리비용 부지급처분을 하였으나, 원고는 이전에피고로부터 이미 ‘배뇨기능 이상’과 관련하여 합병증 등 예방관리대상자로 결정되었으므로, 원고가 합병증 등 예방관리대상자로 그 지위가 유지되고 있는 동안에는 산업재해보상보험법 제77조에 따른 합병증 등 예방관리대상자의 법률상 요건을 갖춘 자로서해당 비용을 지급받을 수 있다고 보아야 하는바, 대외적 구속력이 없는 피고 내부지침을 근거로 원고의 법률상 권리를 박탈한 이 사건 예방관리비용 부지급처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 나. 관계법령 별지 관계법령 기재와 같다. 3. 이 사건 간병료 부지급처분의 적법 여부 가. 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제40조 제4, 5항에서는 간병료를 요양급여의 일부로 정하고, 산재보험법 시행규칙 제11조 제1, 2항은 요양 중인 근로자의 부상？질병 상태, 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여, ‘뇌의 손상으로 정신이혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람’(제2항 제3호), ‘신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한지장이 있는 사람’(제2항 제4호)으로서 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우 간병을 제공하도록 규정하고 있다. 산재보험법 시행규칙 제10조 제1항은요양급여의 범위, 비용, 산정기준 중 ‘건강보험 요양기준’에 없거나 있더라도 근로자 보호를 위하여 적당하지 않은 때에는 고용노동부장관 고시로 정하도록 위임하였고, 이에따라 고용노동부 고시로 ‘산업재해보상보험법에 따른 간병료 지급기준’이 마련되었는데, 위 고시에서 간병 필요등급을 1, 2, 3등급으로 나누어 해당 등급에 따라 간병료를구분하여 지급하도록 규정하고 있다. 나. 살피건대, 앞서 든 각 증거들, 갑 제2, 5, 9 내지 13호증, 을 제1, 2, 5, 6호증의각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 2021. 10. 10.경부터 2021. 10. 31.경까지의 기간 동안 원고의 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 산재보험법 시행규칙 제11조 제2항, 산재보험법에 따른 간병료 지급기준에 따라 간병등급 ‘3등급’에 해당한다고 봄이 타당하므로, 이와 다른 전제에 있는 이 사건 간병료 부지급처분은 위법하여 취소되어야 한다. 1) 이 법원 진료기록감정의는 「원고는 중등도 지적장애(지능 지수 35-49에 해당)로 숙련이 필요하지 않은 작업을 할 때에도 타인의 보호나 지시가 필요한 수준이고,기타 사회성숙도, 고위 인지기능, 기억력 등의 저하 역시 타인의 도움이 필요한 상태로판단된다, 원고의 인지기능 저하가 2020년 이후 2022년까지 큰 호전 없이 상당한 정도로 지속되고 있고, 독립적인 일상생활은 어려울 수 있었을 것으로 추측된다, 3~4세(사회성숙도 지수로 추정) 혹은 초등학교 2학년(지능 지수로 추정) 정도의 의사소통능력은있을 수 있으나, 기억력 저하와 판단력 저하 등 다른 인지기능 영역의 저하까지 고려하면 현재 정신의 장해로 인해 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람으로 볼 수 있다, 2021. 10.경 당시 원고는 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람(뇌 손상의 후유증 또는 그 밖에 치료과정에서 정신, 신경계통 장애 등이 동반되어 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람)으로 간병 3등급에 해당한다」는 소견을 제시하였고, 법원의 촉탁에 의한 감정인이전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을 거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그 신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야하는바(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602, 67619 판결 등 참조), 위와 같은 의학적소견이 합리적이지 않은 것으로 배척할 만한 특별한 사정을 찾아볼 수 없다. 2) 피고는 원고가 ‘2021. 10. 10.부터 2022. 1. 1.까지 입원치료가 필요하다’며 제출한 진료계획과 관련하여 ‘통원으로 변경승인 타당하다’는 피고 자문의의 소견 등을 근거로 ‘2021. 10. 10.부터 2022. 1. 1.까지 통원’으로 변경하는 진료계획 변경승인 처분을 하였는데, 원고가 이에 불복하여 제기한 심사청구에서 ‘외상성 경막하출혈 및 안와골절 등으로 인한 심한 인지기능 저하와 시신경 손상으로 인한 시력 저하도 동반하고있는 상태로 그 증상의 정도로 보아 통원치료를 통하여 재활치료 등 적절한 치료가 이뤄지기 어려워 입원치료를 요하는 상태로 판단된다’는 산업재해보상보험심사위원회의심의결과 등에 따라 위 진료계획 변경승인 처분을 취소하는 심사결정이 내려졌는바,위와 같이 진료계획 변경승인 처분이 취소된 경위에 비추어 보면, 원고가 2021. 10. 10.경부터 2021. 10. 31.경까지 입원치료가 필요할 정도의 상태에 있었던 것은 분명해보이고, 피고는 진료계획 변경승인 처분 당시 2021. 9. 1.경부터 2021. 10. 9.경까지의기간에 대하여는 입원치료기간으로 인정하여 원고에게 3등급의 간병료를 지급하였던점, ○○○○병원 의사가 작성한 2021. 11. 4.자 소견서에 ‘2020. 7. 17.자 사고로 발생한 외상성 뇌출혈로 인지기능저하, 사지근력 약화 있고, 보행 가능하나 좌측 시력 문제있어 낙상 위험이 크고, 일상생활동작 수행에 타인의 도움을 요하여 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람으로 2021. 9. 1.경부터 2021. 10. 31.경까지 간병이 필요하다’는 소견이 제시되어 있는 점(을 제3호증) 등에 비추어 보면, 적어도 입원치료기간으로 인정되고 간병이 필요하다는 주치의의의학적 소견이 있는 2021. 10. 10.경부터 2021. 10. 31.경까지의 기간에 대하여는 원고가 다른 사람의 간병이 필요한 상태에 있었다고 봄이 상당하고, 이는 이 법원진료기록감정의의 의학적 소견과도 부합한다. 3) ① 원고는 2020. 7. 17.자 사고 당일 개두술, 사지골절정복술, 안와골절정복술등을, 2020. 8. 16. 두개골 성형술, 사지체내고정용 금속제거술 등을 각 시술받았고, 약40여일 동안 중환자실에서 치료를 받다가, ‘외성성 경막하출혈, 외상성 지주막하출혈,두개골바닥의 골절, 양안 외상성 시신경병증, 양안 시신경 위축, 우안 6번 신경마비, 양안 안와골절, 외상성 치매’ 등을 진단받은 이후 이 사건 간병료 부지급처분 당시까지지속적인 치료를 받았다. ② ㉠ ○○병원의 2021. 11. 23.자 심리평가보고서에 ‘원고의전체 지능은 지적장애 수준에 속하고, 일상생활에 활용할 수 있는 인지적 능력이 양적으로 저하되었으며, 핵심적인 인지 능력을 비롯한 주의집중력도 문제도 두드러진다, 기억장애 수준에 속하는 검사결과가 나타났고, 사회연령은 만 3세 5개월 수준으로 사회성숙지수는 요보호 지적 장애에 해당하며, 지적 능력에 비해 사회적응력은 더욱 저하되었다, 일상생활 기능과 관련하여, 개인위생, 옷입기, 홀로 남기 같은 자조 영역에도타인의 도움이 필요하고 기억력과 관련된 약 챙겨먹기, 소지품 관리, 약속 지키기는 주변의 전적인 도움을 요할 정도로 일상의 독립성이 손상되었다’는 소견이 기재되어 있고(갑 제9호증), ㉡ ○○○○○○병원 안과 의사가 작성한 2022. 9. 14.자 장해진단서에‘외상성 시신경 질환(양안)으로 맥브라이드식 장해산출 결과 시각계통 장애율 97.75%,전신노동력상실률 85%임(단, 안과적 소견임)’이라는 소견이 기재되어 있으며(갑 제12호증), ㉢ ○○○○○○병원 정신건강의학과 의사가 작성한 2022. 9. 14.자 후유장해진단서에 ‘기억력 및 집중력 저하, 언어장해, 의욕저하, 충동조절의 어려움 등의 전반적인인지, 정서 증상으로 인하여 직업활동 및 대인관계, 일상생활에서 어려움을 경험할 수있다, 맥브라이드 후유장애에 대한 종합평가표에 근거하여 평가 시 두부, 뇌, 척수 표시항목 IX-B-3항에 준하여 56%의 노동능력 상실이 예상된다’는 소견이 기재되어 있다(갑 제8호증). ③ 원고는 2021. 7.경 및 2021. 10.경 경련과 발작증세를, 2021. 11.경 심한 경련과 얼굴이 우측으로 돌아간 증상 등으로 각 병원 응급실에 내원하기도 하였다.④ 위와 같은 시술 내용과 2020. 7. 17.자 사고로 인하여 승인된 상병들, 원고 주치의들의 의학적 소견들, 원고가 병원에서 치료 받은 내역 등에 비추어 보면, 원고는 2020. 7. 17.자 사고로 인지기능을 담당하는 부위에 적지 않은 손상을 입어 다른 사람의 도움이 없으면 일상생활에 어려움을 겪을 정도의 악화 상태에 있었던 것으로 충분히 추단할 수 있다. 4. 이 사건 예방관리비용 부지급처분의 적법 여부 가. 산재보험법 제77조 제1항은 ‘공단은 업무상의 부상 또는 질병이 치유된사람 중에서 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 사람에게 산재보험 의료기관에서그 예방에 필요한 조치를 받도록 할 수 있다’고 규정하고 있고, 같은 조 2항은 ‘제1항에따른 조치대상, 조치내용 및 조치비용 산정 기준 등 예방관리에 필요한 구체적인 사항은 대통령령으로 정한다’고 규정하고 있으며, 산재보험법 시행령 제72조의2 제3항은‘합병증 등 예방관리 대상자의 결정 기준 및 절차, 제2항에 따른 조치비용의 인정 범위 그 밖에 필요한 사항은 공단이 정한다’고 규정하고 있다. 산재보험법 시행령 제72조의2 제3항의 위임에 따라 제정된 피고의 ‘합병증 등 예방관리업무처리규정’(근로복지공단 2021. 2. 26. 개정 규정 제1264호, 이하 ‘이 사건 규정’이라 한다) 제2조 제8호는‘단위기간’이란 ‘제9호의 유효기간 산정을 위한 기본 단위로서 치유일 다음날부터 연(年) 단위로 산정하며, 차기 단위기간 시작일은 기존 단위기간 종료일 다음날이 된다’고 규정하고 있고, 제2조 제9호는 ‘유효기간’이란 ‘제8호의 단위기간의 범위 내에서 예방관리 대상자가 지정 의료기관에서 합병증 등 예방관리를 위한 진료를 받을 수 있도록 공단이 정한 기간을 말한다’고 규정하고 있으며, 제9조 제2항은 ‘소속기관장은 산재근로자가 예방관리 대상자로 재결정을 받으려는 경우에는 합병증 등 예방관리 신청서를 제출하게 하여야 한다’고 규정하고 있고, 제8조 제1항은 ‘제2조 제9호의 유효기간의시작일은 다음 각 호의 어느 하나에 따른다’고 규정하면서 제2호로 ‘제9조 제2항에 따라 이전 승인된 유효기간 만료일부터 예방관리 증상별 단위기간 이내에 유효기간 연장을 신청한 경우에는 유효기간 만료일 다음날로 하고, 예방관리 증상별 단위기간을 경과하여 신청한 경우에는 그 접수일로 한다’고 규정하고 있다. 나. 그런데 이 사건 규정은 상위법령인 산재보험법 제77조 제2항, 산재보험법 시행령 제72조의2 제3항의 위임에 따라 제정되어 합병증 등 예방관리 대상에 관한 세부사항을 규정한 것이므로 그것이 단순히 행정청 내부의 행정규칙에 불과한 것으로 보기는어렵고, 설령 이 사건 규정이 행정규칙이라고 하더라도 합병증 등 예방관리업무는 업무상의 부상 또는 질병으로 요양이 종결된 자가 상병 또는 장해의 특성으로 당초 상병이 악화, 재발되거나 합병증 등이 유발될 우려가 있는 경우 진찰, 검사, 약제 등 필요한 의학적 조치를 통하여 상병의 악화, 재발 또는 합병증의 발병을 예방하기 위한 목적으로 산재근로자의 재활 내지는 복지차원에서 마련된 제도인 점, 산재보험법 제77조 제1항의 규정 내용에 비추어 보면 합병증 등 예방관리업무는 임의적인 것으로 보이는점, 이 사건 규정은 피고가 합병증 등 예방관리 제도의 취지, 진료비용 및 사업예산,우리나라의 복지 수준 등을 종합적으로 고려하여 합병증 등 예방관리 대상이 되는 적용대상자, 증상별 관리내용, 증상별 단위기간 및 연장 등을 구체적으로 정한 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 피고가 이 사건 규정을 통하여 합병증 등 예방관리의 대상과 범위를 정하는 것은 적법한 재량권의 행사로서 가능한 한 존중되어야 한다. 3) 이 사건에 관하여 살피건대, 이 사건 규정 제2조, 제8조, 제9조에 의하면, 합병증 예방관리 대상자로 결정되었던 자가 예방관리 증상별 단위기간을 경과하여 다시 합병증 등 예방관리 신청서를 제출한 경우 의료기관에서 합병증 등 예방관리를 위한 진료를 받을 수 있는 유효기간은 그 신청서 접수일부터 기산된다고 할 것인바, 원고의경우 앞서 본 바와 같이 합병증 예방관리 대상자로 결정된 후 예방관리 증상별 단위기간(2년)을 경과한 2021. 9. 29.경 다시 합병증 등 예방관리 신청서를 제출하였으므로,합병증 등 예방관리를 위한 진료를 받을 수 있는 유효기간은 합병증 등 예방관리 신청서 접수일인 2021. 9. 29.경부터 기산된다고 할 것이고, 원고가 위 유효기간 이전인 2020. 11. 25.경부터 2021. 7. 21.경까지 기간에 지출한 합병증 등 예방관리비용 지급청구를 거절한 피고의 이 사건 합병증 등 예방관리 부지급처분은 이 사건 규정 내용에근거한 것으로, 이러한 이 사건 규정 내용이 불합리하거나 부당하다고 볼 만한 사정을찾아보기 어려우므로, 이 사건 규정에 근거한 피고의 이 사건 예방관리비용 부지급처분은 적법하다고 봄이 타당하다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 받아들이지 않는다. 5. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있으므로 이를 인용하고, 나머지 청구는 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1