추가상병 및 재요양 불승인 처분 취소

【주문】1. 피고가 2021. 12. 28. 원고에게 한 불승인 처분 중 뇌진탕후증후군1)에 관한 추가상병 불승인 부분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문 기재와 같다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고(생년월일생략생)는 2019. 9. 3. 공사장에서 작업 중 쇠파이프에 의하여 우측 안면부를 강타당하는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)로 ‘우측 관골궁 골절, 뇌진탕, 경추 염좌, 안와바닥 골절, 적응장애’를 승인받아 2021. 4. 22.까지 요양한 후 장해등급 제14급 제10호(국부에 신경증상이 남은 사람)로 판정받았다. 나. 원고는 2021. 7. 12. ‘외상성 뇌신경 축색손상, 뇌진탕후증후군’을 추가로 진단받아 피고에게 추가상병 및 재요양을 신청하였으나, 피고는 2021. 12. 28. ‘재해이후 우울, 불안, 불면 등 다양한 신체증상을 호소하나 이는 기승인된 적응장애의 증상이며, 추가신청 상병인 ’뇌진탕후증후군‘의 증상과는 타당하지 않고, 2019. 9. 3. Brain MRI상GRE 영상에서 미세출혈 등 기질적 손상은 보이지 않고, 2021. 7. 12. Brain DTI에서 척수시상로의 손상이 의심된다고 하나 실제 잘 확인되지 않으며, 임상증세도 연관성을 보이지 않아 외상성 뇌축색 손상으로 볼 수 없다’라는 이유로 추가상병 및 재요양 신청에 대하여 불승인 처분(이하 위 처분 중 ‘뇌진탕후증후군에 관한 추가상병 불승인 처분’을 ‘이 사건 처분’이라 한다)하였다. 다. 원고는 이에 불복하여 피고에게 심사 청구하였으나, 2022. 4. 6. 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제1, 6호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 이 사건 사고로 인하여 적응장애 이외에도 뇌진탕후증후군(이하 ‘이 사건추가상병’이라 한다)이 발생하였음에도 피고가 기승인된 적응장애의 증상이라고 판단하여 추가상병으로 인정하지 아니한 것은 위법하므로 이 사건 처분은 취소되어야 한다. 나. 판 단 1) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제49조는 ‘업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 ’추가상병‘이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다’고 규정하면서, 그 각 호에서 ‘그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한경우’(제1호), ‘그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이발생하여 요양이 필요한 경우’(제2호)를 각 규정하고 있다. 한편 산재보험법 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적？자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조). 2) 살피건대, 앞서 본 사실관계, 앞서 든 각 증거들과 이 법원의 ○○○○병원장에대한 진료기록감정촉탁 결과, 각 사실조회 결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사실과 사정들을 종합하여 보면, 이 사건 사고로 인하여 원고에게 이 사건 추가상병이 발병하였다고 봄이 상당하므로, 이와 다른 전제에서 추가상병을 불승인한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. ① 이 법원의 정신건강의학과 감정의는 아래와 같은 감정 소견을 밝혔다. ○ 뇌진탕후증후군의 발생 원인은 다양하여 복합적으로 여러 요인이 관여하여 발생하고,뇌 외상에 따른 뇌진탕후 환자의 반응은 매우 다양함. 현재 알려진 요인으로는, 1) 정신사회적 요인으로는, 여성, 병전 성격, 생활 스트레스, 통증에 취약성, 병전 신체 및 정신건강상태, 사고 후 인지특성, 주변 지지 정도 등이 있음. 2) 신경생물학적 요인으로는, 가시적인 뇌의 구조변화가 없이 뇌신경 대사 이상, 뇌혈류의 변화, 에너지 장애, 신경전달물질의 변화, 염증 반응, 뇌신경망의 이상 등 여러 가설이 있음. 뇌진탕후증후군의 증상은 신체, 인지, 정신증상으로 나뉘어 보면, 신체적인 증상으로는 두통, 피로, 어지럼증, 빛이나 소리에 민감, 이명, 불면 등이 있음. 인지증상으로는 주의집중력 저하, 기억력 저하가 있으며, 정신증상으로는 불안, 우울, 자극예민성, 성격 변화, 공격성, 초조, 무감동, 의욕 저하 등이 있음. ○ 정신건강의학과에서는 “비기질성 뇌진탕후증후군(F07.2)”을 진단하기 위하여 우선 타과에서 뇌 영상 검사 등을 통해 기질성 여부를 확인하고, 여러 호소 증상이 비기질성 뇌진탕 후 증후군의 진단기준에 합당한지를 보아 진단함. 검사로서는 심리검사(사병이나 증상과장 여부에 대한 평가를 포함), 신경심리검사(지능, 주의집중력 등)를 함 .비기질성 뇌진탕후증후군의 진단은 일부 진단기준에 논란이 있으나, 표준화된 진단기준이현재 사용하는 국제질병분류 제10판(ICD-10)에 정립되어 있음. 현재 사용 중인 ICD-10 기준은, 의식소실이 있을 만큼의 심한 뇌 외상을 당한 이후 아래의 증상들 중에 최소한 3가지 이상이 있으면 진단됨. 증상으로는 두통, 현기증, 피로, 자극예민성, 현저한 신경심리학적 장해의 증거가 없는 주관적인 집중력저하, 기억력 저하, 정신적 업무 수행의 곤란, 불면증, 알코올 내성의 감소, 우울, 불안, 흥분 등 임. ○ 원고는 2019. 9. 3. 사고를 겪은 후 의식 소실이 약 5분간 있었고 사고 후 건망증이 5분정도 있었던 것으로 판단됨. 이후 신체증상, 인지저하 증상, 정신증상이 발생하여 지속되었음. 원고의 증상은 사건사고 이후에 발생한 두통, 어지럼증, 전신통증, 우울, 불면, 시력저하(초점 안 맞고 흐릿함), 이명, 집중력저하, 기억력 저하. 불안, 소음과민, 우울, 성격변화, 직업기능장애 등이었으며, 이는 위 뇌진탕후증후군의 진단 기준에 합당함. 이러한 사실로 보아, 원고는 뇌진탕후증후군 발생이 가능한 사고를 당했다고 볼 수 있다고사료됨. ○ 2013. 7. 1. '상세불명의뇌진탕, 두개내열린상처가없는'으로 요양급여 내역이 있으나,이는 사건사고 이전 6년 전의 일이고 이후 상병명의 요양급여 내역은 없음. 그 외 요양급여 내역 상 고지혈증, 발목 염좌, 어깨 관절 염좌, 손가락 염좌 등이 있음. 이상의 상병명은 원고가 산재 사고 발생일 전에 두통 및 어지럼증, 신경성 통증, 우울감,수면장애, 시력 저하, 이명 등의 증상을 일으킬만한 다른 질병에 이환된 적이 있다고 할 만한 사항은 아니라고 사료됨. ○ 원고의 사건사고 직후의 상태, ○○○○병원 신경외과 진료기록, 이후 ○○대○○○○병원 정신건강의학과 진료내역 및 상태의 경과, ○ 병원 신경과 진료, ○○대학병원 재활의학과 입원 및 치료 내용 등을 보아, 사건사고 이후 발생한 증상은 대부분 지속하였으며 이러한 증상들은 그 내용과 경과 특성을 보아 뇌진탕후증후군의 진단에 합당하다고 사료됨. ○ 적응장애는 통상 스트레스를 받은 이후 발생하며. 대개 1개월 지속되는데, 길어도 6개월 이내인 경우로 한정하고 있음. 만약 그 이상 지속되면 새로운 진단기준에 의거하여 진단하게 됨. ○○대병원 재활의학과 진료는 사건사고 후 22개월이 지난 2021. 7. 5부터 2023. 5. 17까지 지속되었음. 초진 당시 원고의 증상은 사건사고 이후에 발생한 두통, 어지럼증, 전신통증, 우울, 불면, 시력저하(초점 안 맞고 흐릿함), 이명, 집중력 저하, 기억력 저하, 불안,소음과민, 우울, 성격변화, 직업기능장애 등이었음. 위 질환의 발생과 경과를 보아, ○○대병원 재활의학과 진료 시에는 그 이전의 ‘적응장애’의 진단은 적합하지 않다고 사료됨. 사건 사고 이후 22개월이 지난 시점이므로 다른 진단명인 뇌진탕후증후군이 진단기준에 합당하다면 적응장애가 아닌 뇌진탕후증후군이란 진단명이 적절하다고 사료됨. ○ 적응장애는 스트레스나 생활변화가 일어난 후에 이에 대한 정서적 반응이 주요 특징인장애이고, 뇌진탕후증후군은 뇌외상 후에 나타난 장애로서, 이 둘은 서로 다른 진단명의 다른 질환이므로, 적응장애가 심해지면 뇌진탕후증후군으로 발전될 수 있는 것이 아님. 적응장애는 통상 스트레스를 받은 이후 발생하며 대개 1개월 지속되는데, 길어도 6개월이내인 경우로 한정하고 있음. 만약 그 이상 지속되면 새로운 진단기준에 의거하여 진단하게 됨. ○ 적응장애와 뇌진탕후증후군은 다른 진단명의 다른 질환이므로, 치료 방법은 각 장애에따라 다름. 그러므로 적응장애의 치료가 뇌진탕증후군의 치료를 대체한다는 것은 임상에서 있을 수 없으며, 각 장애의 특성에 따라 그리고 그 개인과 처한 환경 등에 따라 달리 접근하고 평가하며 치료를 진행하게 됨. ○ 경도의 외상성 뇌손상을 받은 뇌진탕후증후군 환자는 대개 수 주 후에 회복함. 그리고 교육 년수, 손상 이전의 정신의학적 장애, 과거 외상성 뇌손상이 6개월 이상 지속,우울장애, 외상후스트레스장애, 부정적 손상 지각, 회복에 대한 낮은 기대감. 감정적 스트레스, 불안, 소송 등은 증상이 지속되는 요인이 되는 것으로 알려져 있음. 1달 이내에 많은 환자가 호전되나 일부는 수개월 지속되는데, 1/2 정도는 손상 후 3개월에도 지속되고, 10-15%는 1년 이상 지속된다고 함. 1년 이상 지속되는 경우에 환자의15%는 장애증상을 호소하였음. ○ 적응장애는 스트레스 사건이나 생활변화가 일어난 이후에 발생하여 대개 1개월 지속되는데, 길어도 6개월 이내인 경우로 한정하고 있음. 만약 그 이상 지속되면 새로운 진단기준에 의거하여 진단하게 됨. 그러므로 질환 초기에는 ‘뇌진탕후증후군’이나 ‘적응장애’의 상병의 하나로 진단되다가 약6개월이 지난 이후에는 ‘적응장애’의 상병은 적합하지 않고 ‘뇌진탕후증후군’ 등의 다른 진단명으로 치료하게 됨. ② 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을 거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그 신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는데(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다676062, 67619 판결 등 참조), 위 감정의의 소견이 경험칙에 반하거나 합리성이 없다는 등 이를 뒤집을 만한 다른 자료는 없다. 이러한 소견은 원고에 대한 ○○대병원 재활의학과 주치의 의견과 대체로 부합하는 것이다. 원고의 주치의는 임상적 경과를 종합적으로 판단하여 진단하였는바, 재활의학과 전문의로서 이 사건 추가상병과 이 사건 사고의 관련성을 판단하는 데 필요한 지식을 갖추었다고 보이는 점, 주치의가 원고의수상 부위, 증상의 특성, 그리고 장기 예후의 측면 등 구체적인 이유를 들어 위와 같은 진단을 내리고 있는 점 등에 비추어 보면, 주치의의 의견은 충분히 합리성을 갖추고있다고 보인다. ③ 이 사건 사고 이후 1년 10개월이 경과하여 이 사건 추가상병이 진단되었으나, 앞서 본 바와 같이 이 사건 추가상병의 경우는 적응장애와 달리 그 중 10~15%가1년 이상 장애증상이 지속되므로, 단지 시간이 경과하였다는 사정만으로 상당인과 관계가 없다고 할 수 없다. ④ 피고는 이 사건 추가상병에 대하여 기존 승인된 적응장애의 합병증 예방관리대상으로 치료가 가능하고, 원고의 이 사건 추가상병 진단이 기존 승인된 요양 이후에 이루어져서 추가상병의 요건을 갖추지 못하였다고 다투나, 앞서 본 바와 같이 이 사건상병은 기승인된 적응장애와 별도의 상병이고, 원고는 이 사건 사고 이후로 계속하여이 사건 추가상병과 관련한 요양을 개인적으로 받아왔으며, 피고의 주장과 같이 추가상병의 “요양 중인 근로자”를 제한하여 해석하면 산재보험법 제49조 제2호의 요양 이후에 새로운 질병이 발생되는 경우는 추가상병을 신청할 수 없게 되는 문제가 있어 받아들이지 아니한다. 3. 결 론 그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1