요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2022. 3. 21. 원고에게 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 고양시 상세주소생략에서 각종 식자재를 유통하는 ○○○○○ 주식회사(이하‘이 사건 사업장’이라고 한다)의 근로자로서 2019. 10. 18. 중국음식점에 식자재를 납품하던 과정에서 식자재를 적재한 카트가 뒤집혀 넘어지는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라고한다)로 ‘우측 아킬레스힘줄의 손상(열상), 우측 종골의 골절(폐쇄성), 좌측 대퇴부위의기타 및 상세불명 근육 및 힘줄 손상’(이하 ‘이 사건 각 상병’이라고 한다)을 입게 되었다고 주장하면서 피고에게 요양급여를 신청하였다. 나. 피고는 ‘원고는 근로기준법이 적용되는 ○○○○○ 주식회사 소속 근로자로 볼수 없고, 원고 주장의 2019. 10. 18.자 사고에 대한 사실관계를 인정하기 어렵다. 자문의 소견에 의하면 아킬레스힘줄 파열이 확인되나 급성기 손상소견은 관찰되지 않고, 종골 골절은 제출한 영상자료상 확인되지 않으며, 좌측 대퇴부의 기타 및 상세불명 근육 및 힘줄의 손상에 관하여는 초기 수상 후 1년 내에 대퇴부위의 증상에 대한 언급을 진료기록 상 확인할 수 없는 바, 최초 당시 누락 또는 파생상병을 인정할 수 없다.’는이유로 2022. 3. 21. 원고의 요양급여신청을 불승인하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라고한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1호증의 각 기재(가지번호 있는 것은 가지 번호 포함, 이하 같다) 및 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 원고가 이 사건 사업장에서 사업주의 지휘·감독 하에, 엄격한 근태관리를 받으면서 전속적으로 노무를 제공하였고, 근로대가에 대한 보수를 받았으므로 원고는 근로기준법에서 정하는 근로자에 해당하거나 적어도 구 산업재해보상보험법에서 정하는 특수형태근로종사자에 해당한다. 또한 원고가 이 사건 사업장에서 근무하면서 발생한 이 사건 사고로 인하여 이 사건 각 상병이 발생하였거나 자연경과 이상으로 악화되었으므로 업무와 이 사건 각 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 보아야 한다. 나. 이 사건에 관한 판단 1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적ㆍ자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 참조). 2) 살피건대, 위 인정사실, 앞서 든 증거, 을 제4, 6, 7호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 사실조회결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정하거나 알 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출하는 증거들만으로는 이 사건 각 상병이 이 사건 사고로 인하여 발생하였다거나 자연경과 이상으로 악화되었다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고가 근로자 또는 특수형태근로종사자에 해당하는지 여부와 관계없이 이 사건 처분이 위법하다고 볼 수 없으므로,이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 받아들이지 않는다. ① 이 사건 각 상병 중 ‘우측 아킬레스힘줄의 손상(열상)’에 관하여 본다. 이 사건 진료기록감정의(○○대학교 ○○병원, 정형외과-발목관절)는 ‘아킬레스 건염으로 보이고, 급성기 손상은 관찰되지 않는다. 아킬레스 건염 등이 동반된 경우 트라우마 없이 아킬레스 파열이 발생할 수 있기 때문에 (사고 및 업무 수행으로 인하여) 악화되었다고 보기 어렵다.’는 소견이다. 이에 따르면 원고의 우측 아킬레스힘줄 부분에서 급성기 손상이 관찰되지 않는다는 것이므로, 이 사건 사고로 인하여 위 상병이 발병하였다거나 자연경과 이상으로 악화되었다고 볼 수 없다. 피고 자문의 소견과 산업재해보상보험심사위원회 및 산업재해보상보험재심사위원회의 각 심의결과 또한 우측 아킬레스건 파열은 만성적인 진구성 병변이라거나 외상에 의한 급성 소견이 관찰되지 않는다고 하여 이 사건 진료기록감정의의 소견에 부합한다. 원고는 이 사건 소송에서, 5년 동안의 배송업무 수행으로 인하여 아킬레스에 스트레스가 누적되었고, 종골 골 변형이 동반되어 아킬레스 힘줄 파열에 이르게 되었으므로 ‘우측 아킬레스힘줄의 손상(열상)’은 업무상 질병으로 인한 상병으로 보아 업무와 상당인과관계가 인정되어야 한다는 취지로도 주장하나, 원고의 이 부분 주장은 원고의 당초 신청 내용(‘업무상 사고’로 인한 이 사건 각 상병 발생)에 포함되지 아니하여 이 사건 처분 당시 검토 대상이 되지 아니한 사정을 이유로 이 사건 처분의 위법성을 다투는 것이어서 받아들일 수 없다. ② 이 사건 각 상병 중 ‘우측 종골의 골절(폐쇄성)’에 관하여 본다. 이 사건 진료기록감정의는 ‘우측 종골 뒤꿈치 부위에 생긴 골 병변으로 생각되고, 골절로 볼 수 없다. 아킬레스 힘줄이 붙어있던 골 변형 부분이 떨어진 것으로 보이며 이는 골절로 볼 수 없다.’이라는 소견이다. 이에 따르면 원고에게 ‘우측 종골의 골절(폐쇄성)’이 있다고 볼 수 없다. 피고 자문의 소견과 산업재해보상보험심사위원회 심의결과 또한 우측 종골의 골절소견은 확인되지 않는다고 하여 이 사건 진료기록감정의의 소견에 부합한다[산업재해보삼보험재심사위원회 심의결과는 ‘우측 종골의 골절, 폐쇄성’은 관찰되나 외상에 의한 급성 소견은 확인되지 않는다는 것으로, 위 심의결과에 의하더라도 이 사건 사고로 인하여 ‘우측 종골의 골절(폐쇄성)’이 발생하였다거나 자연경과 이상으로 악화되었다고 볼 수 없는 것은 마찬가지이다]. ③ 이 사건 각 상병 중 ‘좌측 대퇴부위의 기타 및 상세불명 근육 및 힘줄 손상’에 관하여 본다. 이 사건 진료기록감정의는 ‘(좌측 대퇴부위에서) 근육이나 힘줄의 뚜렷한 손상부위는 찾기 어렵다.’는 소견이다. 이에 따르면 원고에게 ‘좌측 대퇴부위의 기타 및 상세불명근육 및 힘줄 손상’이 있다고 볼 수 없다. 산업재해보상보험배심사위원회 심의결과 또한 ‘좌측 대퇴부의 상세불명의 근육 및 힘줄 손상’은 인지되지 않는 다는 것으로 이 사건 진료기록감정의의 소견에 부합한다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1