요양불승인처분취소 등 청구의 소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 원고에 대하여, 2022. 4. 1. 한 요양급여 일부 불승인처분, 2022. 5. 11. 한 추가상병불승인처분, 2023. 2. 14. 한 요양급여불승인처분을 모두 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 2001년경부터 2015. 6. 30.까지는 광주광역시 ○○○○○○○ 관리팀에서근무하였고, 2015. 9. 21.경부터 2016. 8. 25.경까지는 ○○에서 기계관리 업무를 하였으며, 2016. 6. 9.부터 2017. 6. 10.까지는 ○○○○○○ 주식회사에서 아파트 설비팀업무를 하다가 2017. 6. 12.부터는 ○○○○○ 주식회사에서 보일러 관리업무를 하는근로자로 근무하였다. 나. 원고는 2022. 3. 16. 22:00경 ○○○○○ 주식회사 보일러실 앞에서 고장 보일러스팀 밸브를 수동으로 잠그는 작업을 하던 중 밑으로 떨어져(이하 ‘이 사건 낙상사고’라 한다), ‘우측 늑골 다발성 골절(6, 7번), 좌측 무릎 부분의 염좌 및 긴장, 요추 염좌및 긴장, 흉부의 타박상, 좌측 팔꿈치 염좌 및 긴장, 요추 천추의 신경근 손상’의 부상을 입고, 2022. 3. 31. 피고에게 위 부상에 대한 요양급여를 신청하였다.피고는 2022. 4. 1. 위 부상 중 ‘요추 천추의 신경근 손상’은 퇴행성 협착증에 의한 증상으로 사료된다는 자문의사의 소견에 따라 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로요양을 불승인하고, 나머지 부상에 대하여는 요양을 승인하였다(이하 위 불승인 부분을‘1차 처분’이라 한다). 다. 원고는 2022. 4. 25. 이 사건 낙상사고로 ‘L5 부위의 골절’도 발생하였다면서 피고에게 이에 대한 추가상병신청도 하였으나, 피고는 2022. 5. 11. 위 ‘L5 부위의 골절’부상은 원고에게서 확인되지 않는다는 이유로 불승인하였다(이하 ‘2차 처분’이라 한다). 라. 원고는 2022. 9. 2. 이 사건 낙상사고로 ‘제11-12흉추 협착증, 제3-4요추 협착증, 제4-5요추 협착증, 제4-5요추 추간판 탈출증, 요추 및 천추의 신경근 손상’의 부상을입었다면서 피고에게 위 상병에 대하여 추가상병신청을 하였다. 그러나 피고는 2022. 9. 20. 위 상병이 이 사건 낙상사고와 인과관계가 인정되지 않는다면서 불승인하였다. 마. 그러자 원고는 2023. 9. 23. 위 다, 라항 기재와 같이 불승인 상병인 ‘제4-5요추부척추부협착증, 제4-5요추부 추간판 탈출증, 제3-4요추부 척추협착증, 제11-12흉추부척추협착증, 제5요추부 압박골절, 제4-5요추부 신경근 손상’ 상병이 원고가 과거 사업장에서 했던 상수도 기계 관리 업무, 아파트 설비 관리 업무, 계량기 설비팀 업무와 최근 사업장인 스팀보일러 관리 업무를 하면서 근골격계에 부담이 누적됨에 따라 발생한업무상 질병임을 들어 위 상병에 대한 요양급여 신청을 하였다.그러나 피고는 2023. 2. 14. ‘제4-5요추부 척추협착증’은 확인이 되나 원고의 작업이위 상병을 유발할 정도의 신체 부담 업무에 해당하지 않고, ‘제4-5요추부 추간판 탈출증, 제3-4요추부 척추협착증, 제11-12흉추부 척추협착증, 제5요추부 압박골절, 제4-5요추의 신경근 손상’은 확인되지 않는다는 이유로 원고의 요양신청에 관하여 불승인처분을 하였다(이하 ‘3차 처분’이라 하고, 1차 처분, 2차 처분과 통틀어 ‘이 사건 각 처분’이라 한다). [인정근거]다툼없는사실,갑제1내지4,8,9,11호증,을제1,3,6,8호증(가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 각 처분의 위법 여부 가. 원고의 청구원인 주장의 요지 원고는 과거 사업장에서 했던 상수도 기계 관리 업무, 아파트 설비 관리 업무, 계량기 설비팀 업무와 더불어 최근 사업장에서 했던 보일러 관리 업무를 하면서 지속적으로 신체에 부담이 되는 자세로 중량물을 취급하고 관절이나 근육을 반복사용하여 그업무상 부담이 누적되던 가운데 이 사건 낙상 사고를 당하게 되었고, 이미 그 이전에도 한 차례 낙상 사고를 당한 바 있다. 따라서 이 사건 상병은 위와 같은 업무상 부담이나 이 사건 낙상 사고로 인하여 발병한 것이거나 적어도 이러한 업무상 부담이나 위사고로 원고의 기존 퇴행성 질환이 자연경과적 이상으로 악화된 결과이므로, 이 사건상병은 원고의 업무 또는 이 사건 낙상 사고와 상당인과관계가 있다고 보아야 한다.그럼에도 피고는 이와 다른 전제에 이 사건 처분을 하였으니, 위 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 판단 앞서 든 증거, 갑 제5, 6, 7, 10호증, 을 제2, 4, 7호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정할 수 있는 아래와 같은 사실이나 그로부터 알 수 있는 사정들을 위 법리에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 원고의 업무 또는 이 사건 낙상 사고가 원인이 되어 이 사건상병이 발병하였다거나, 기존 질병을 자연적 경과 이상으로 악화시켜 이 사건 상병으로 진행시키는 등 원고의 업무나 이 사건 낙상 사고가 이 사건 상병과 상당인과관계가있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 각 처분에 원고가 주장하는 위법이 있다고 할 수 없다. 1) 1차 처분에 관하여 보건대, ○○○○병원의 2022. 3. 31. 진단에 의하더라도 요추및 천추의 신경근 손상은 의증으로 표시되었고, 1차 처분 당시 피고의 자문의도 요천추 신경근 손상은 퇴행성 협착증이라는 의학적 소견을 제시하였다. 이 법원 감정의도요추부 신경근 손상에 대하여는 급성 소견이 발견되지 않아 퇴행성 협착증에 의한 증상일 가능성이 높고, 이 사건 낙상 사고와의 상당인과관계를 인정할 만한 구체적인 의학적 근거는 없으며, 피고의 특별진찰 결과나 업무상질병판정위원회의 소견에 대체로동의한다는 소견을 제시한 바 있다. 2) 2차 처분, 3차 처분에 관하여 보건대, 우선 이 법원 감정의는 ‘제4-5요추부 추간판탈출증, 제3-4요추부 척추협착증, 제11-12흉추부 척추협착증, 제5요추부 압박골절, 제4-5요추의 신경근 손상’은 원고에게서 확인할 수 없다는 소견을 밝히고 있다. 피고의업무상질병판정위원회도 위 각 상병은 확인되지 않는다는 심의 의견이 제시된 바 있다있다. 2차 처분 당시 피고의 자문의도 MRI 영상상 제5요추의 급성 골절 소견은 확인되지 않는다고 보았다. 다음으로 제4-5요추부 척추협착증은 원고에게서 확인이 되나, 원고는 퇴행성 변화로척추관이 전체적으로 좁아진 상태로서 검사 당시 고령이었던 점 등의 제반 사정을 감안하면, 원고가 한 신체부담 무가 위 상병과 관련이 있음을 인정할 구체적인 근거는없다는 소견을 제시하고 있다. 3) 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그 신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는데(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다676062,67619 판결 등 참조), 위 감정의의 소견이 경험칙에 반하거나 합리성이 없다는 등 이를 뒤집을 만한 다른 자료는 없고, 오히려 위 감정소견은 이 사건 각 처분 당시 피고자문의사 등이 제시하였던 의학적 소견과 일치하는 것이어서 충분히 신빙할 수 있다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 기각한다. 판사 판사1