요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2023누55377,2심【주문】1.원고의 청구를 기각한다. 2.소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2021. 7. 30. 원고에 대하여 한 요양급여 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○○○○○주식회사(이하 ‘이 사건 사업장’이라 한다)에 2008. 4. 29. 입사하여 근무한 사람으로, 2020. 12. 7. ‘적응장애, 공황장애(이하 ’이 사건 상병‘이라 한다)’를 진단받고 2021. 3. 23. 피고 원처분기관(○○○○지사)에게 요양급여를 신청하였다. 나. 피고 원처분기관은 2021. 7. 30. 사실관계 및 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 업무상질병판정위원회의 판정내용, 관련 법령 등을 종합적으로 검토한 바 이 사건 상병은 업무상 질병으로 인정되지 않는다는 이유로 요양 불승인 결정을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). 다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 2021. 10. 18. 산업재해보상보험재심사위원회에재심사 청구를 하였으나 2022. 5. 3. 기각되었다. [인정근거]다툼없는사실,갑제4,9,26호증의각기재,변론전체의취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 원고는 이 사건 사업장에서 원고의 의사와 관계없이 2020년 11월경 인바운드상담팀으로 인사이동하게 되면서 고객의 요청에 따라 주식을 직접 주문하는 업무, 사이버상담, 원격 상담 등의 업무를 하며 고객 응대에 따른 감정노동으로 인한 업무상 스트레스를 겪게 되어 이 사건 상병이 발병하였고, 이후 2021. 1. 27. 상담 중 고객의 매도요청을 매수요청으로 오인하여 고객에게 재산상의 손해를 입히는 사건을 초래하였는데, 당시 고객으로부터 폭언ㆍ욕설을 들으며 이 사건 상병의 증상이 더욱 악화되었다.이 사건 상병은 업무상 스트레스로 인하여 발병한 것이라 할 것인데도 불구하고 이와다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 나. 인정사실 1) 근무내용 등 - 입사일자: 2008. 4. 29. - 근무형태: 상용, 정규직, 순환 교대(6조3교대) - 근로시간: 08:00부터 17:00까지 1일 8시간, 1주 5일 40시간 - 담당업무: 인바운드 상담(주식주문, 사이버 상담, 원격상담, 유무상 권리안내,매수, 반대매매 안내, 유선자금 이체, 지점 위치안내, 대출만기 안내, 대출 연장 안내,대출실행 등/ 상담 시간 6시간 30분, 상담 건수 100콜 만점 기준으로 평가 - 이 사건 사업장의 2019. 3. 18. 원고 징계 내용 징계 종류: 정직 1개월(2018년 10월 원고가 투자 실패로 큰 손실을 보았고,그로 인해 개인회생 신청을 하게 되었는데, 해당 투자가 자본시장과 금융투자업에 관한 법률 위반에 해당한다는 이유로 징계 처분) 징계 내용: 임직원 금융투자상품 매매 제한 위반, 내부 통제 위반 - 2019. 5. 16. 서울회생법원(2019개회1005648) 통지서 2) 건강보험 수진내역 - 2019. 12. 27. 및 2020. 1. 10. ‘혼합형 불안 및 우울장애’로 진료받음. 3) 의학적 소견 등 가) 원고 주치의 (1) ○○○○정신건강의학과의원 - 2019. 12. 27. 남편과의 갈등, 아이에 대한 훈육에 대한 불만. 남편이 아이를 혼낼 때 소리를 크게 지르거나 어두운 화장실에 가두거나 지나치게 화내는 부분. 원고가 아프고힘들 때 유독 더 윽박지르고 화를 내고 그 문제로 갈등. 이혼 위기. - 심리평가 보고서(2020. 1. 3.) 원고 중등도 수준 이상의 우울감과 경도 수준 이상의 불안감과 예민성이시사되고 있고, 현실적인 불편감도 급증해 있는 등 정서적으로 불안정한 상태임. 현재가정불화로 인한 현실적인 불편감이 유의하게 증가하여 있음. 이 밖에 현재 정서 상태와 관련, 전반적인 의욕 및 동기 수준도 저하되어 있어 일상에서 쉬이 소진감과 피로감을 경험할 수 있고, 사소한 스트레스 상황에서도 쉬이 불편감을 경험할 수 있으며,관심의 범위가 제한되고 외부의 변화나 상황들에도 다소 무심하고 둔감한 모습을 보일수 있겠음. - 2020. 1. 10. 원고 MMPI 결과, 우울ㆍ불안에 대한 치료가 필요할 것으로 판단됨. (2) ○○○○정신건강의학과 의원 - 2020. 12. 7. 이혼 소송을 준비하고 있고 극도의 스트레스 받고 있다. 남편의 귀책사유를 증거로 모아서 변호사에게 전달해야 하는데 스트레스 크다. 자살에 대한 충동이 들기도 한다. - 2021. 1. 9. 알고 보니 남편도 약 복용중. 서로 약을 먹어서인지 감정적으로 덜 예민해져서 이혼 생각은 내려놓기로 했고 별거도 하지 않기로 했다. - 2021. 1. 23. 남편은 10년째 벤처회사 사업을 하고 있는데, 돌파구가 보이지 않고, 나는몇 년전에 잘못된 투자 결정으로 인사 기록에도 안 좋은 기록이 남았고, 금전적으로도개인회생 중인 상황이다. - 2021. 1. 30. 직장에서 주문 실수를 해서 고객으로부터 심한 항의가 오고 그로 인한 손실을 내가 막아야 하는 상황이 되었다. 팀장으로부터도 심한 질책을 받고 공황이 심하게 오고 일에 집중이 되지 않았다. 나) 업무관련성 특별진찰(2021. 5. 20. ○○대학교병원 실시) - Neurocognition: 신경인지검사 수행이 저조하며 수검 시 긴장도의 영향도고려되어야 하겠음. - 사고 생산성이 부족하고 주의 흐름이 불안정함. 지각의 정확성이 저조하고특히 정서적 부담 및 자극의 복잡성이 고조되는 상황에서는 내적으로 동요하며 행동상의 산만함이 촉발됨. - 관념적인 문제 해결적 대처 능력이 빈곤하고 정서의 적절한 조절 또한 어려운 모습으로 일상적인 스트레스 대처가 제한적이겠음. 현재 잠입적 사고 및 내면화된 부정 정서와 관련된 지표가 상승해 있고 압도된 상태임. - 최근 변화한 업무에 적응하는 데 어려움을 겪으며 좌절감을 경험했던 것으로 보이며 추후 직업 상황이나 경제 상태에 대한 염려가 드러남. 타인과 환경에 대한기본적인 신뢰가 부족하고 위협적으로 지각하는 경향이 시사됨. 기본적인 불안 수준이높은 가운데 일상적인 염려가 쉽게 촉발되는 양상이고, 최근 경험한 각성 증상과 관련해 건강에 대한 걱정을 보고하기도 함. 아울러 일부 구체화한 자살사고가 확인되어 추후 치료 경과에서 주의를 필요로 함. - 임상적으로 유의한 수준의 정서적 불편감이 시사되며 환경에 대한 예민성과 내적 불만족감이 상승한 상태임. 2020년 11월 인사이동 후 업무 적응에 어려움을느끼며 우울 증상을 경험해 왔다고 함. Panic likely Symptom이 반복되는 등 긴장 수준 또한 상승한 상태로 여겨짐. - 진단: Major Depressive Disorder with Anxious Distress(주요우울장애, 불안증 동반), R/O Panic Disorder(공황장애 가능성 고려) 다) 피고 원처분기관 자문의 소견 - 의무기록 및 심리 검사상 과도한 스트레스 상황에서 공황발작, 우울, 불안,자살사고 등의 증상 발생한 상태로 이 사건 상병은 합당한 상태로 판단됨. 업무상질병판정위원회에서 업무와의 관련성 인정 시 신청 요양 기간 적정함. 라) ○○업무상질병판정위원회 판정 결과 - 제출된 진료기록 및 심리학적 평가 보고서 등을 검토한 결과 이 사건 상병보다는 원고의 증상에 부합하는 ‘혼합형 불안 및 우울장애’로 판단된다는 의학적 소견임. - 원고 2021년 1월 주식 주문 실수가 발생하기 이전 2019년 12월과 2020년1월에 ‘혼합형 불안 및 우울장애’로 진료받은 이력이 확인되고, 진료기록에서 이혼 소송 준비, 양육권 문제 및 개인 투자 실패로 인한 금전적인 채무 상황 등 개인적 스트레스 요인이 주로 확인되는 점, 2020년 12월 가정 및 개인적 상황에서의 스트레스가주된 영향 요인으로 작용하여 신청 상병이 발병하였고, 이로 인한 우울, 불안, 주의력및 판단력 저하 등의 증상이 업무상 기능 저하를 초래하였을 것으로 판단되는 점 등을고려하면, 신청 상병은 업무적인 요인보다는 개인적인 스트레스 요인이 상당 부분 작용하여 발병한 것으로 판단되는바, 업무와 상당인과관계를 인정하기 어렵다고 판단함. 마) 산업재해보상보험재심사위원회 자문의 - 적응 장애와 공황 장애 두 진단은 위계상 공황장애가 주 진단임. 적응 장애는 적응이 어렵다는 부적응 상태를 말하는 진단명이라서 위계가 아래임. - 공황장애는 개인적 뇌 구조와 뇌 취약성의 문제로 인한 질병임. 스트레스가심하여 공황장애를 발병시키지 않음. 직무환경 때문에 발병되어 진 산업재해가 아니라는 판례들이 있음. 바) 산업재해보상보험재심사위원회 심의 결과 - 스트레스가 심하여 공황장애를 발병시키지 않는다는 의학적 소견, 2020.11. 2. 인바운드상담팀 발령 후 4주간 멘토링 기간이었던 점을 고려하면, 2020. 12. 7.재해발생일까지 원고가 전화상담 업무에 종사한 기간이 매우 짧고, 자녀 양육 문제로인한 남편과의 갈등, 남편의 사업 운영상 어려움과 원고의 투자 실패로 인한 경제적어려움 등을 함께 생각하면 원고의 신청 상병 발병은 업무 이외의 생활 스트레스 등이이 사건 사업장의 업무보다 클 것으로 보임. - 따라서 이 사건 상병은 업무와의 상당인과관계가 있다고 인정할 만한 객관적 근거와 의학적 소견이 미흡하므로 이 사건 처분은 타당함. 사) 이 법원의 진료기록 감정의 - 업무상 스트레스가 있었다는 것만으로 적응장애, 공황장애의 원인이라고 할수 없음. 적응장애는 스트레스가 원인이 되어 발생하는 장애이지만 스트레스에 대한개인적인 취약성과 회복력도 중요한 요인이 됨. 적응장애는 환경적인 스트레스와 개인적인 취약성 두 가지 요인의 조합에 의해 발생하는 것으로 볼 수 있음. 공황장애는 유전적 요인, 생물학적 요인, 심리적 요인에 의해 발생하는 것으로 알려져 있음. - 진료기록과 심리학적평가보고서에 의하면 원고의 진단은 적응장애, 공황장애보다는 ‘주요우울장애, 불안증 동반’에 해당되는 것으로 추정됨. 주요우울장애는 다양한 원인에 의해 유발되는 장애로 생물학적 요인, 심리사회적 스트레스가 주요 요인으로 알려져 있음. 심리사회적 스트레스가 주요우울장애 발생의 단독 원인으로 보기는어렵고 우울장애의 소인이 있는 사람에게서 우울장애의 유발과 재발에 영향을 미칠 수있는 것으로 볼 수 있음. 한편, 주요우울장애 상태에서는 업무효율이 떨어지고 대인관계에서도 어려움이 있기 때문에 업무상 실수가 발생할 가능성이 높아지고 스트레스에대한 취약성이 높아져 심리사회적 스트레스를 실제보다 과도하게 체험할 가능성이 있음. - 원고의 업무내용, 사업장의 업무내용 확인, 진료기록 등을 종합적으로 검토하였을 때 원고의 주요우울장애가 업무상 스트레스로 인하여 발생하였다고 보기 어려움.- 주요우울장애 진단에 부합할 경우 적응장애 진단을 내릴 수 없음. 원고가호소한 두근거림, 식은땀, 심장조임 등의 신체증상은 ‘주요우울장애, 불안증 동반’에서도 흔히 나타날 수 있는 증상들임. 원고의 경우 공황장애의 진단기준에 부합하지 않는것으로 판단됨. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4, 7, 8, 10 내지 24호증, 을 제1호증의 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지 다. 판단 1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 근로자가 업무수행 중 그업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2004. 10. 27. 선고 2004두8606 판결 참조). 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적？자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해사이의 상당인과관계가 추단될 정도로 증명되어야 한다(대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결 참조). 2) 위 법리에 비추어 이 사건을 보건대, 앞서 인정한 사실과 앞서 든 증거에 변론전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한증거들만으로는 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하다. ① 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을 거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는데(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602,67619"판결등 참조), 이 법원 진료기록 감정의는 원고의 업무가 질병 경과에 유의미한 영향을 미쳤다고 보기 어렵다는 취지의 소견을 제시하였다. 갑 제28호증의 기재만으로는 위 진료기록 감정의의 감정결과가 그 감정방법 등이 경험칙에 반하거나 합리성이 없다는 등의 사정을 인정하기 부족하다. ② 원고는 이 사건 사업장에서 원하지 않았던 인바운드팀으로의 인사이동이 계기가 되어 2020. 12. 7.경 이 사건 상병이 발생했다고 주장하나, 원고의 위 인바운드팀에서의 실제 근무기간, 업무내용, 과거 진료내역 등을 고려했을 때 이 사건 상병이 원고의 인바운드팀에서의 업무가 주된 원인이 되어 발생하였다고 선뜻 인정하기 어렵고,○○업무상질병판정위원회, 산업재해보상보험재심사위원회 심의결과 역시 전체적으로유사한 내용이다. ③ 원고 주치의는 원고에 대하여 이 사건 상병을 진단하였을 뿐, 이 사건 상병과 원고의 업무 사이의 인과관계 인정 여부에 대한 의학적 소견은 밝히지 않고 있다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1