요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2022. 6. 13. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고(생년월일생략생)는 2013년 3월경 주식회사 ○○○○(이하 ‘이 사건 사업장’이라 한다)에 입사하여 자동차 부품 검사 업무를 수행하였다. 나. 원고는 2022. 2. 7. 피고에게 원고가 2020. 3. 27. 18:30경 야간근무를 위해 출근하던 중 넘어지는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)로 2021. 6.경 “좌측 내측 반월상연골판 파열”(이하 ‘선행 상병’이라 한다)을 진단받았다는 이유로 산업재해보상보험법에따른 요양급여를 신청하였다. 다. 피고는 2022. 2. 17. 원고에 대하여, ‘원고가 이 사건 사고일 무렵인 2020. 3. 30. 내원한 의료기관의 의무기록에는 “아래다리의 기타 표재성 손상, 박리, 찰과상”으로만기재되어 있고, 선행 상병은 위 사고일로부터 약 1년의 기간이 경과한 뒤인 2021년 6월경에 진단 받았으며, 피고 자문의는 선행 상병에 관하여 MRI소견상 급성 소견이 없는 퇴행성 병변으로 확인되어 이 사건 사고와 인과관계 없다는 소견을 밝혔으므로, 결국 선행 상병과 이 사건 사고와 상당인과관계를 인정하기 어렵다.’는 이유로 선행 상병에 대하여 요양불승인결정을 하였다. 라. 원고는 2022. 4. 5. ○○대병원에서 “좌측 무릎 내측 반월상 연골 후각 기시부파열”(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)을 진단받고 2022. 4. 11. 피고에게, ’원고가 2021. 6. 17.경 ○○병원에서 연골판 뿌리 봉합술을 받고 나서 2021. 8. 5.경 사업장에 복귀하여 근무하던 중 2022년 1월경 같이 라인 작업하던 동료들의 병가로 인원이 부족해진 가운데 업무일수 증가(특근) 및 업무가중으로 무릎 통증이 발생하였고 이 사건 상병이 발병？악화되었다.‘는 이유로 피고에게 이 사건 상병에 대하여 요양급여를 신청하였다. 마. 피고는 2022. 6. 13. 원고에 대하여 다음과 같은 이유로 요양불승인결정(이하 ’이사건 처분‘이라 한다)을 하였다. ○ 원고는 객관적으로 확인된 직력 상 약 9년 동안 자동차 부품 검사 업무를 수행하였고, 건강보험 수진내역 상 진단일 이전(10년) 2012년부터 다수의 무릎 부위 수진내역이 있으며, 이전에 좌측 내측 반월상 연골판 파열 상병에 대하여 출？퇴근재해로 불승인 처리된 이력이 있는 것으로 확인됨. ○ 원고가 제출한 의학영상, 의무기록 등을 검토한 결과 이 사건 상병은 확인된다는 의학적 소견임. ○ 원고의 업무 수행 과정에서 일부 무릎부위의 부담 작업이 있긴 하나, 부담 작업의 빈도나 강도가 높지 않고, 이 사건 상병을 유발할 정도의 과도한 무릎 부담 작업은 관찰되지 않아 전체적으로 해당 부위에 누적된 신체 부담은 낮은 것으로 판단되므로 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 것이 심의위원들의 공통된 의견이므로, 이 사건 상병은 업무상 질병으로 인정되지 아니한다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 제23호증 내지 제25호증, 을 제1호증 내지 제7호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 2020. 3. 27. 18:30경 야간 출근을 위하여 버스를 타러 뛰어가다가 보도블럭에서 심하게 넘어지는 이 사건 사고를 당하였고, 2020. 3. 30.까지 무릎통증이 지속되어 조퇴하기도 하였다. 2020. 6. 16.경부터는 원고의 근무장소가 이 사건 사업장 2층에서 3층으로 변경되었는데, 2층과 달리 3층에서는 관리자나 동료들의 도움을 받기 어려웠고 새로운 차종이 늘어나고 PCB 적재 매거진을 혼자 옮겨 대차에 실어서 내리고 올리기를 반복해야 하는 등으로 업무부담이 크게 증가하였다. 이에 더하여 2020. 5.경부터 지속된 토, 일요일 특근으로 인하여 원고의 무릎 통증이 심해졌고, 2021. 6. 17. 연골판 뿌리 봉합수술을 한 후 2021. 8. 5. 업무에 복귀하였으나, 2022. 1.경 동료들의 병가와 근태문제로 인원이 부족하여 2인이 해야 할 일을 원고가 수행하는 경우도 많았다. 특히 원고는 조립이 완료된 제품을 이동？포장하는 업무를 하다 보니 무거운 물건을 다루는 일이 많았고, 생산계획 수량을 최대한 맞추기 위하여 중식과 석식시간에도 일을 하는 일이 많아 무릎에 많은 부담이 가게 되었다. 이후로도 통증이 계속되어 원고는 2022. 2. 22.~2022. 2. 23. 입원치료를 받았고, 2022. 4. 19.에는 관절경 하 반월상연골 재봉합술을 시행받고 2022. 5. 3.부터 2022. 6. 24.까지는 한방병원에서 입원치료를 받는 등으로 지속적인 치료를 받고 있다. 이처럼 원고가 이 사건 사업장에 입사한 후 주·야간 2교대 근무를 하면서 하루종일 서서 일하는 업무를 반복하면서 하체 부위에 큰 부담이 가해져 이 사건 상병이 발병또는 악화되었으므로, 이 사건 상병은 원고의 업무와 상당인과관계가 인정되어야 한다. 나. 판단 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하는 것이므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 간의 상당인과관계에 관하여는 이를 주장하는측에서 증명하여야 한다(대법원 2021. 9. 9. 선고 2017두45933 전원합의체 판결 등 참조). 앞서 든 증거에 갑 제3호증 내지 제22호증, 제26호증 내지 제30호증, 을 제8호증의 각 기재 및 영상, 증인 ○○○의 증언, 이 법원의 ○○○○○대학교병원장(정형외과)에 대한 진료기록감정촉탁회신 결과 및 사실조회회신 결과, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장(직업환경의학과)에 대한 진료기록감정촉탁회신 결과, 이 법원의 ○○대병원장(정형외과, 원고 주치의)에 대한 사실조회회신 결과, 변론 전체의 취지를 더하여 알수 있는 다음과 같은 사실과 사정을 종합하여 보면, 원고가 주장하는 사정 및 제출한 증거만으로는 원고의 업무나 출퇴근 재해로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다거나 악화되었다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 이 사건 처분은 적법하고 원고의 주장은 이유 없다. 1) 이 법원 직업환경의학과 감정의는 아래와 같이 ‘이 사건 상병은 만성적인 퇴행성 병변으로 보이고, 그것이 업무로 인하여 발병 또는 악화되었는지 여부를 판단하기 위해서는 반월상 연골판에 반복적으로 가해진 부담 및 손상이 업무에 기인한 것인지가 문제되는데, 원고가 제출한 업무수행 동영상에서는 무릎에 부담이 될 수 있는 쪼그리고 앉는 동작이 관찰되지 않고, 이 사건 사고도 심하지 않았던 것으로 보이며, 2021. 6. 17. 수술 전 반월상 연골의 손상 정도도 심하지 아니하였으므로, 결국 이 사건 상병은 이 사건 사고 및 원고의 업무와 상당인과관계를 인정할 수 없다.’는 취지의 소견을밝혔다. ？ 슬관절 반월상 연골판 손상은 20대에서 40대 사이에서 흔하며, 젊은 연령의 환자에서발생하는 반월상 연골판 손상은 대부분 외상의 결과임. 대개 무릎에 회전력이 가해질때 발생하므로 운동 중 무릎이 뒤틀려서 발생하게 됨. 고령화가 되면 연골이 약해지면서 외상이 없이도 쪼그려 앉거나 자리에서 일어나는 등의 작은 압력에 의해서도 손상이 발생할 수 있어 이를 퇴행성 반월상 연골 파열이라고 하며, 무릎에 누적된 부하가 원인으로 고려됨. 또한 내측 반월상 연골에서 퇴행성 파열이 발생할 시 주로 후방부에서 발생함. 퇴행성의 경우 연골판 부하 및 손상이 반복적으로 가해져 약한 충격에도 파열이 발생한 경우로, 반복적으로 가해진 부담 및 손상이 업무에 기인한 것인지 개인력에 기인한 것인지를 확인하여야 함. ？ 원고가 제출한 업무 수행 동영상 6종을 모두 검토한 바, 모든 작업자세 등에서 무릎을쪼그리고 앉거나 쪼그리고 앉은 상태에서 무릎의 회전 등 무릎에 부담이 될 수 있는 동작이 관찰되지 않음 .？ 2020. 3. 27. 야간 출근시의 넘어지는 사고의 경우 당시 상병은 “아래 다리의 기타 표재성 손상, 박리, 찰과상으로 기술되어 있고, 증상은 ”abrasion wound in left knee for3days.“라고 기술되어 있음. 이후 증상에 대한 치료 및 진료기록이 없는 상황임. 심한 손상이거나 통증이 심한 경우에는 해당 상병으로 인한 진료기록이 연속적으로 남았을것으로 판단되나, 2021. 1. 18. ○○○○병원 진료시점까지는 진료기록이 관찰되지 않음. 위의 사항을 고려해볼 때 과거의 출퇴근 사고가 심했다고 보기 어려움. ？ ○○병원 초진 기록지상의 2021. 1.경 외상여부 등이 있는지에 대해서 감별해야할 필요가 있음. 2021. 1.경 ○○병원의 MRI소견에서 내측 반월상 연골의 손상 정도는 심하다고 보기 어려움. 반월상 연골 파열로 인하여 해당 증상이 심하지 않았을 수 있음. ？ 제출된 동영상 증거자료 등에서는 무릎의 반월상연골의 파열에 업무부담이 있다고 보기 어려운 상황임. 일상생활 중 무릎의 부담이 발생할 수도 있음. 외상으로 인한 병변과 발생의 결과는 상이할 수 있음. 일반적인 50대 여성과의 비교는 우리나라의 여성의 일상생활이 일반적으로 무릎 부담이 없다는 질의 자체가 맞지 않을 수 있음. ？ 의무기록 상에서는 2차 수술 이후 통증의 호전이 보이는 것으로 기술됨. 첫 수술 전소견을 고려해볼 때 해당 병변은 만성적인 퇴행성 소견으로 봄이 합당하다고 판단하며, 두 번째 수술 소견의 경우 기존 수술의 완결성 등에 대해 정형외과 전문의의 의견이 필요함. 다만 원고 측이 제출한 동영상을 확인해볼 때 재발을 유발할 정도의 업무부담이라고 보기 어려움. 2) 이 법원 정형외과 감정의는 아래와 같이 ‘원고의 업무 중 쪼그린 자세, 계단을 이용하여 이동하는 작업이 무릎 관절에 부담을 주는 자세에 해당하므로, 그와 같은 업무가 이 사건 상병을 악화, 촉발시킬 가능성은 있으나, 이 사건 상병은 외상력이나 활동력에 정비례해서 발생하는 것이 아니고 퇴행성 변화가 보이는 무릎에서 누구에게나 발생할 수 있는 질병이며, 원고의 진료기록을 통해 확인된 무릎 상태는 자연경과 정도로 파악되고, 이 사건 사고로 인한 외상성 파열로 보기도 어려우므로 결국 이 사건 상병과 원고의 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다.’는 취지의 소견을 밝혔다. ？ 이 사건 상병은 외상성 요인 또는 퇴행성 변화 두가지 모두 원인이 될 수 있음. 노령화, 유전적 요소와 환경적 요소가 복합적으로 작용함. 또는 오랫동안 약한 연골을 무리하게 사용하거나 심한 운동으로 관절에 무리가 오면 발생함. 대부분의 경우, 연령 증가와 함께 해당 상병부위의 과사용이 발병 원인임. 환자가 느끼는 주된 증상은 무릎의 통증임. ？ 원고가 시행한 대다수의 작업이 무릎의 부담 작업임. 2020. 3. 27. 야근 출근 중의 사고는 넘어지는 순간의 CCTV등 화면 또는 넘어진 직후의 무릎 MRI가 없다면 사고의 경중은 판단할 수 없음. ？ 이 사건 상병으로 인한 고통의 정도는 개인차가 큼. 일상생활이 힘들 정도로 통증이 큰 환자도 있고, 일상생활은 가능하지만 무릎 부담작업을 할 수 없는 수준의 통증을 호소하는 환자도 있음. 원고가 이 사건 상병 발병 이후에도 일상생활을 했다는 이유로 이 사건 상병이 발병하지 않았다고 단정할 수는 없으나, 기록상 2020. 3. 27. 사고 이후 최초로 촬영한 2021. 1. 18. MRI 판독상 후각기시부 파열에 대한 판독 사항이 없음. “내측 연골 후방(후각 아님)의 아주 작은 파열”로 판독되어 있음. 따라서 해당 판독을 전적으로 신뢰한다면 해당 사건 직후 후각 파열이 발생하였다고 단정할 수 없음. ？ 2020. 3. 이전에 좌측 무릎 부위로 특정되는 진료기록은 없음. 다만 부위 특정없이 무릎 진료기록 있음. 2012. 5. 24.~26.(2회), 2017. 2. 11. 무릎의 기타 및 상세 불명 부분의 염좌 및 긴장으로 진료받은 병력 있음. ？ 앞서 밝힌 대로 이 사건 상병은 퇴행성 변화가 원인이고, 원고가 출퇴근 중 넘어진 사건 후 최초로 촬영한 MRI에서 해당 상병에 대한 판독이 없음. 하지만 그 이후 촬영된 2022. 2. 22. MRI에서는 해당 상병을 확인할 수 있음. 따라서 이 사건 상병은 넘어져서 발생한 외상성 파열이라기보다 과도하고 반복적인 무릎 부담 활동으로 인해 발생한 퇴행성 무릎 내측 반월상 연골 후각 기시부 파열이라고 생각됨. ？ 일반적으로 50대 여성에게서 이 사건 상병은 흔한 질환임. 주로 퇴행성 변화가 원인이며, 퇴행성 변화가 발생한 슬관절에 작은 외상을 시작으로 증상이 발생됨. 버스를 타거나, 신호등을 건너기 위해 갑자기 달리기 시작할 때 파열음이 들리면서 걷기 힘든정도의 통증이 발생하여 진료를 오는 경우가 흔함. ？ 원고처럼 2차례나 수술하는 경우는 흔하지 않고, 일반적인 해당 상병의 경과에 비해통증이 심하고, 오래 지속되는 편으로 생각됨. 원고의 작업 강도를 고려할 때 업무로 인하여 악화, 촉발될 수 있음. ？ 퇴행성 소견으로만 발생하였다고 단정할 수 없지만, 2021. 1. 18. MRI 판독상 후각기시부 파열에 대한 판독사항이 없기에 2020. 3. 27. 사고로 인한 외상성 파열로 단정하기가 더 힘듦. ？ 최근의 논문에 의하면 후각 기시부의 파열은 외상이나 활동의 정도와 무관한 경우가70%에 달한다고 되어 있음. 실제로 임상적으로 외래에서 보는 대부분의 환자는 50대전후의 여성이 횡단보도를 건너거나, 버스를 오르내리는 중 갑작스런 통증이 발생하여 내원 후 검사하여 후각 기시부 파열로 진단되는 경우가 가장 흔함. ？ 환자의 발생비율인 확률을 따질 때는 논문이나 발표된 자료를 근거로 답변해야 하는데, 일상적인 생활을 하는 50대 여성이 발병할 비율과 장시간 서서 일하는 여성이 발병할 비율을 비교한 발표는 없음. 외상력이나 활동력에 정비례해서 발생하는 것이 아니고, 퇴행성 변화가 보이는 무릎에서 누구에게나 발생할 수 있는 질병임. ？ 환자의 나이와 진료기록상 판독 정도를 보았을 때 자연경과 이상으로 판단되지 않음.원고가 제출한 작업동영상 자료 중 쪼그린 자세, 계단을 이용하여 이동하는 작업이 무릎 업무 부담이 높은 작업임. 해당 업무는 무릎 관절에 업무 부담이 높은 자세이지만, 해당 업무를 하는 모든 사람에게 무릎 관절 장애가 오는 것은 아님. 원고의 진료기록을 통해 확인된 무릎 상태는 자연경과 정도로 파악됨. 3) 다만, 이 법원 정형외과 감정의 소견 중 ‘원고가 시행한 대다수의 작업이 무릎의 부담 작업에 해당한다.’는 부분은 원고가 제출한 갑 제27호증의 1 내지 6 동영상의 영상에 비추어 받아들이기 어렵다. 위 작업 동영상에서는 원고가 쪼그리고 앉아서 업무를 수행하는 모습은 찾아볼 수 없고 모두 서서 물건을 정리하고 옮기는 등의 업무를 수행하는 모습에 불과하다. 따라서 이 법원 정형외과 감정의의 위와 같은 소견은 원고가 진료기록감정촉탁 시 질의사항에 “매거진에 적재된 pcb를 무릎을 쪼그린 자세로 대차에 옮겨 싣고” 등으로 기재한 설명에만 근거한 것으로 보이므로 받아들이기 어렵고, 원고가 무릎을 쪼그리고 앉아서 하는 업무를 다수 수행하였다고 볼 만한 객관적인 증거는 존재하지 않는다. 마찬가지로 원고의 주치의가 ‘원고가 반복적으로 3~5kg 정도 되는 물체를 쪼그린 자세로 옮기는 작업을 하는 것은 명확해 보이고, 쪼그려서 하는 작업은 무릎 관절에 체중의 약 6배에 해당하는 하중이 가해지는 것으로 알려져 있으므로 해당 업무는 무릎관절에 많은 부하를 줄 수 있으며, 이에 따라 이 사건 상병이 촉발될 수 있다.’는 소견을 밝힌 부분 역시 원고가 수행한 업무내용에 관한 전제가 잘못된 것으로서 받아들일수 없다. 4) 이 법원 직업환경의학과 감정의는 ‘의무기록 상 1차 수술 전 소견을 고려해볼때 이 사건 상병은 만성적인 퇴행성 소견이었다고 보이고, 2차 수술 이후 원고의 통증의 호전이 보이므로 1차 수술의 완결성 등에 대해 정형외과 전문의의 의견이 필요하다.’는 소견을 제시하였고, 2차 수술을 시행한 ○○대병원 소속 원고의 주치의는 ‘원고가 내측 반월상 연골 후각부 봉합을 타병원에서 시행하였으나, 재파열 소견 및 이물질 잔존 소견 관찰되어 재수술을 시행하였다. 1차 수술 이후에도 지속적인 통증을 호소하기에 2021. 6. 1차 수술 당시 부적절한 술기(견연봉합술 또는 Anchor를 이용한 봉합술이 아닌 단순fast-fix를 이용한 고정술)가 적용되었다고 판단하여 재수술을 결정하였다.’는 소견을 제시하였는바, 원고가 1차 수술 이후에도 호전되지 않고 통증을 호소하다가 2차 수술 이후 호전된 것은 업무로 인하여 악화된 것이라기보다는 1차 수술이 성공적으로 이루어지지 않았기 때문일 가능성이 크다고 보인다. 5) 증인 ○○○은 ‘원고가 이 사건 사고 당시 크게 다쳐 그 이후로 무릎이 아프다고 하였고, 원고가 무릎에 부담이 큰 업무를 수행하면서 과로하였다.’는 취지로 원고의 주장에 부합하는 증언을 하였으나, 그 증언만으로는 앞서 살펴본 객관적인 증거인 의무기록, 업무수행 동영상 및 그에 대한 이 법원 직업환경의학과 감정의 소견과 달리 원고가 이 사건 사고 및 무릎 부담 업무로 인하여 이 사건 상병이 발병 및 악화되었다고 인정하기 어렵다. ○○○의 증언내용에 의하더라도 이 사건 사업장의 동료근로자들중 무릎이 아파 업무상 질병으로 인정받은 사례는 들어보지 못하였고, 그 자신도 이사건 사업장에서 정년퇴직할 때까지 무릎에 무리가 가지는 않았다는 것이어서 이 사건사업장에서의 업무수행내용이 무릎에 무리가 가는 것으로 보이지 않는다는 이 법원 직업환경의학과 감정의 소견에 부합한다. 또한 이 법원 정형외과 감정의는 원고가 수행한 업무가 무릎에 무리가 가는 내용이라고 전제하더라도 이 사건 상병이 원고의 연령에 비하여 특별히 악화된 상태로 볼 수 없어 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 소견을 밝히기도 하였다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1