요양일부승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2022. 5. 17. 원고에 대하여 한 요양일부승인처분을 취소한다.【이유】1) 1. 처분의 경위 ○ 원고생년월일생략생) 2000. 5. 21.경부터 ○○(주)○○○○○○○○○○에서 자동차 도장,조립, 완성차 이송 업무 등을 수행 ○ 원고 2022. 2. 15. 완성차 이송을 마치고 업무용 차량에서 하차하던 중 차량 발판에서 미끄러지며 뒤로 넘어지는 사고(이하 ‘이 사건 사고’)를 당함 ○ 원고 2022. 2. 22. ‘경추간판의 외상성 파열 C4/5, 6/7, 요추간판의 외상성 파열L3/4, 경추의 염좌 및 긴장, 요추의 염좌 및 긴장’을 진단받고, 피고에게 이 사건 사고내지 업무 수행으로 위 각 상병이 발병하였다고 주장하며 요양급여신청을 함 ○ 피고 2022. 5. 17. 원고에 대하여 경추의 염좌 및 긴장, 요추의 염좌 및 긴장에 대해서는 승인하나, 나머지 상병에 대해서는 불승인하는 요양일부승인 결정(이하 ‘이 사건 처분’)을 함 [인정근거] 갑 제1 내지 5, 8, 9, 10, 11호증, 을 제1, 2호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 위법 여부 가. 원고의 주장 이 사건 업무 및 사고로 인해 경추간판의 외상성 파열 C4/5, 6/7, 요추간판의 외상성 파열 L3/4(이하 ‘이 사건 각 상병’)이 발병함. 나. 판단 앞서 든 증거들과 을 제3호증의 기재, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 및 사실조회회신 결과, 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 사실조회회신 결과, 변론 전체의 취지에 의하여 인정되거나 알 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정을 종합하면, 이 사건 업무 내지 사고로 원고에게 이 사건 각 상병이 발병하였음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없음. 따라서 원고의 청구는 이유 없음. ① 피고의 자문의는 ‘원고의 제4/5 요추2)척추 협착 동반한 디스크 질환 소견 및 제4/5 경추 및 제6/7 경추 간 디스크 팽윤 소견은 보이나 원고의 증상과 일치하지 않는다’는 소견을 제시하였다. 또한 원고의 경인업무상질병판정위원회는 ‘이 사건 각 상병과 원고가 호소하는 증상(좌 상지 방사통) 등이 일치하지 아니하여, 이 사건 업무 등과의 상당인과관계를 인정하기 어렵다’고 심의함. ② 이 법원의 진료기록감정의는 ‘외상성 추간판 파열은 척추 골절을 발생시키는수준의 외력이 가해져서 척추의 골 조직이 아닌 추간판 골절에 준하는 추간판 파손이 발생하는 것을 의미한다. 이는 매우 드물게 발생하는 것으로, 추간판탈출증과는 다르다. 원고의 경우 제4/5 경추 및 제6/7 경추간 추간판 탈출증과 제4/5 요추의 추간판탈출증은 확인된다. 그러나 추간판의 변성과 인접 추체의 퇴행성 변화(퇴행성 측만과 골극 형성 등)가 뚜렷하여 급성기 병변으로 인정되지 않고 더욱이 외상성 파열로는 볼수 없는 상태이다’라는 의학적 소견을 제시함. ③ 원고에 대하여 이 사건 각 상병을 진단한 주치의는 ‘원고의 경우 경추 및 요추 부위에 퇴행성 변화가 진행되던 중 외상으로 인해 추간판이 파열되어 신경에 자극을주는 상태였기 때문에 외상성 파열로 진단하였다’라고 이 법원에 회신하였는바, 위 주치의가 설명하는 원고의 상태는 경추 및 요추에 대한 외상성 파열보다는 오히려 추간판 탈출증에 대한 증상을 의미하는 것으로 보임. ④ 원고는 ‘이 사건 업무 내지 사고로 인해 적어도 제4/5 경추 및 제6/7 경추간 추간판 탈출증과 제4/5 요추의 추간판탈출증이 발병하였으므로 이 사건 처분은 위법하다’는 취지로 주장하나, 앞서 본 바와 같이 당초 이 사건 요양급여신청은 이 사건 각상병을 원인으로 한 것이고, 피고는 이 사건 각 상병에 대해 요양불승인결정을 한 것인바, 원고의 위 주장은 존재하지 않는 처분의 위법성을 다투는 것이므로, 받아들일 수없음. 3. 결론 그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결함. 판사 판사1