요양상병일부불승인처분취소

【주문】1.원고의 청구를 기각한다. 2.소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2021. 7. 27. 원고에게 한 요양 상병 일부 불승인 처분 중 ‘우측 슬부 내측 반월상 연골 부분 파열’ 부분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고(생년월일 생략생)는 1985. 5. 28.부터 2020. 12. 31.까지 ○○○○○○ 주식회사(이하 ‘이 사건 사업장’이라 한다)에서 철의장 제작, 각종 설비 운영 및 정비 등 업무를 수행한 사람이다. 나. 원고는 2021. 2. 9. ‘좌측 슬부 내측 반월상 연골 부분파열, 우측 슬부 내측 반월상 연골 부분파열’(이하 ‘신청 상병’이라 한다) 진단을 받고 2021. 2. 23. 피고에게 요양급여를 신청하였다. 다. 피고는 2021. 7. 27. ‘좌측 슬부 내측 반월상 연골 부분파열’(이하 ‘이 사건 승인상병’이라 한다)에 대하여는 요양을 승인하고, ‘우측 슬부 내측 반월상 연골 부분파열’(이하 ‘이 사건 불승인 상병’이라 한다)에 대하여는 ‘업무와의 관련성은 높을 것으로 판단되나 상병이 인지되지 않는다’는 이유로 요양급여 일부 불승인 처분을 하였다(이하이 사건 상병에 대한 위 일부 불승인 처분을 ‘이 사건 처분’이라 한다). [인정근거] 갑 제1, 2, 5, 6호증, 을 제3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 위법 여부 가. 원고의 주장 원고는 이 사건 사업장에서 약 35년간 배관 취부 용접 및 보수, 각종 설비 운영및 정비 작업을 수행하면서 쪼그려 앉는 자세, 좁은 공간에서 무릎을 비튼 자세, 중량의 물건을 들고 가파른 철계단을 오르내리는 자세를 자주 취하면서 양측 무릎에 큰 부담이 가해졌다. 산업재해보상보험재심사위원회도 이 사건 상병과 업무와 관련성이 높다고 인정하였고, 우측 무릎과 동일한 부담을 받은 좌측 무릎에 관하여 이 사건 승인상병에 대한 요양신청이 승인되기도 하였다. 우측 무릎에 관한 2022. 7. 12. 자 MRI 영상에서 이 사건 불승인 상병이 명확히 인지된다. 이와 달리 본 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 판단 앞서 든 증거들과 을 제1, 2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되거나 알 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들에 비추어 보면, 원고의 주장 및 제출 증거들만으로는 이 사건 처분당시 원고에게 이 사건 불승인 상병이 발생하였다고 보기 부족하고, 달리 이를 인정할증거가 없다. 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다. 1) 이 법원의 감정의는 ‘2021. 2. 17. 자 MRI 검사 기록 검토 결과 이 사건 불승인상병이 인정되지 않는다. 내측 반월상 연골판 내에 선형의 음영 변화가 보이지만 연골판 내부에만 국한되어 있고 관절까지 이어지지 않았다. 이것은 파열이라기 보다는 퇴행성 변화로 보는 것이 더 적절하다’는 소견을 제시하였다. 2) 한편, 이 법원 감정의는 원고의 2022. 7. 12. 자 MRI 검사 기록에서는 이 사건불승인 상병이 인지된다. 2021. 2. 17. 자 MRI 검사 기록에서 보였던 내측 반월상 연골판 내부의 선형의 음영변화가 2022. 7. 12. 자 MRI 검사에서는 관절까지 이어졌다. 퇴행성 변화가 더 악화되어 파열로 진행된 것으로 보인다‘는 소견을 제시하기도 하였다. 그러나 행정처분의 위법 여부는 행정처분이 있을 때의 법령과 사실 상태를 기준으로 판단하여야 하고, 처분 후 사실상태의 변동에 영향을 받지 않는다(대법원 2010. 1.14. 선고 2009두11843 판결 , 대법원 2023. 12. 28. 선고 2020두49553 판결 등 참조).이 법원 감정의는 ’2022. 7. 12. MRI에 연골판 파열이 보인다고 해서 2021. 7. 27.에도연골판 파열이 있었을 것이라고 단정지을 수 없다. 실제로 2021. 2. 17. MRI에서 연골판 파열이 아닌 퇴행성 변화 정도만 관찰되었다‘는 소견을 함께 제시한바, 이 사건 처분일로부터 약 1년이 경과한 2022. 7. 12.경 이 사건 불승인 상병이 인지되었다고 하더라도, 그와 같은 사실만으로는 이 사건 처분 당시 이 사건 불승인 상병이 존재하였다고 인정하기 어렵다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1