미지급보험급여및위로금부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2024누33909,2심【주문】1.원고의 청구를 기각한다. 2.소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2022. 3. 8. 원고에게 한 미지급 보험급여 및 위로금 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 망 ○○○(1937. 5. 27.생, 이하 ‘망인’이라 한다)는 ‘○○○○’ 등에서 근무한 분진이력이 있는 사람이고, 원고는 망인의 자녀이다. 나. 망인은 1982. 8. 2.부터 1982. 8. 7.까지 실시한 진폐정밀진단 결과 진폐병형 제2형(2/2)으로 장해등급 제11급 판정을 받았고, 2007. 12. 10.부터 2007. 12. 14.까지 실시한 진폐정밀진단에서 ‘진폐병형 제2형(2/2), 합병증 활동성폐결핵(tba), 흉막염(ef)’으로 진단되어 요양하던 중 2017. 7. 31. 사망하였다. 다. 원고는 망인이 사망하기 전 2010. 3. 9.부터 2014. 2. 19.까지 근로복지공단 ○○병원에서 실시한 폐기능 검사 결과를 근거로 망인의 심폐기능 정도가 경도 장해(F1)에해당하므로 진폐장해등급이 제7급으로 상향되어야 한다고 주장하면서 기존 장해등급과차액에 해당하는 보험급여 및 진폐장해위로금의 지급을 청구하였다. 라. 피고는 2022. 3. 8. 원고에 대하여 「원고는 망인의 2014. 2. 19. 검사지까지만제출하였으나, 2014. 9. 23. 검사지를 추가 확보하여 호전된 검사 수치 확인되었고 추가 검사지에 대한 신뢰도가 인정되어 심폐기능 F1/2로 심의결정함」이라는 진폐심사회의 심의 결과 등을 근거로 원고의 미지급 보험급여 및 위로금 청구에 대하여 부지급결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사 청구를 하였으나 2022. 5.경 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제1, 2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 망인이 사망하기 전 2009. 3. 9. 1)부터 2014. 2. 19.까지 근로복지공단 ○○병원에서 실시한 폐기능 검사 결과, 망인의 심폐기능 정도가 계속해서 경도 장해(F1)에 해당하는바, 망인의 진폐장해등급은 제7급으로 상향되어야 한다. 따라서 피고가 이와 다른전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계 법령 별지 관계 법령 기재와 같다. 다. 인정사실 다음의 사실은 앞서 든 각 증거들, 이 법원의 ○○대학교○○○○병원장에 대한진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정할 수 있다. 1) 망인의 사망 전 근로복지공단 ○○병원에서의 심폐기능 검사 결과 0349_서울행정법원_2022구단66432_01.jpg 2) 이 법원 진료기록감정의의 의학적 소견 ○ 심폐기능 검사 결과에서 ‘적합성’과 ‘재현성’이 무엇이며, 신뢰성 판단에서 적합성과 재현성을 고려하는 이유는 무엇인지? ？ 폐기능 검사는 검사 당시의 폐기능 상태를 반영하고 검사하는 사람이 협조를 잘 해주어야 하는 검사로, 검사 때마다 다른 결과를 보여 검사가 제대로 시행되었는지 판정하는 기준이 있어야 하는데 그것이 적합성과 재현성이다. ○ 노력성 호기를 위한 폐활량 검사는 피검사자의 노력에 비의존적으로 재현성이 있는 것이고, 적합성이 없다면 재현성은 판단할 필요조차 없다는 점에서 폐활량 측정에서 제일 중요한 것은 적합성이라고 볼 수 있는지? ？ 적합성을 만족하지 못한다는 것은 FVC 또는 FEV1이 정확하지 않다는 의미이므로 재현성을 판단하는 것은 의미가 없다. ○ 2009. 3. 9.부터 2014. 2. 19.까지 실시한 폐기능 검사는 노력성 폐활량(FVC), 일초량(FEV1), 일초율(FEV1/FVC)의 각 수치에 큰 차이가 없고, 검사 시행기관인 근로복지공단 ○○병원의 폐기능 검사 관리 수준을 고려해 보았을 때, 적합성과 재현성을 모두 만족시키는신뢰도 있는 검사라고 볼 수 있는지? ？ 2010. 6. 9.자 검사 : 1회 시행, 경도 장해, 신뢰도 확인 어려움 2013. 1. 28.자 검사 : 1회 시행, 경도 장해, 신뢰도 확인 어려움 2014. 2. 19.자 검사 : 3회 시행, 경도 장해, 신뢰도 있음 ○ 망인은 2009. 3. 9.부터 2014. 2. 19.까지 약 5년의 기간 동안 심폐기능 검사상 지속적으로 경도 장해에 해당하였다. 그렇다면 망인의 심폐기능이 경도 장해로 고정되었다고 볼수 있는지? ？ 2009. 3. 9.부터 2014. 2. 19.까지 약 5년의 기간 동안 경도 장해에 해당하는 소견을 보인다. 일반적으로 진폐증은 호전 경과를 보이지 않는 질환이지만 진폐병형이 심하지 않은 경우 환자의 전반적인 상태에 따라 변화가 있을 수 있다. 2014. 9. 23. 1회 시행한폐기능 검사는 장해 재판정을 위한 검사라고 보기 어렵지만 원고의 심폐기능이 경도장해에 고정되었다고 하려면 일관된 추가 검사 결과가 필요할 것으로 판단된다. ○ 2014. 9. 23.자 검사에서 경미한 장해 상태인 것으로 나타났으나 그 이후에 실시한 심폐기능 검사가 없어 경미한 장해 상태가 지속되었는지 확인이 불가능하고, 2009. 3. 9.부터 2014. 2. 19.까지 약 5년 동안 4번의 심폐기능 검사에서 모두 경도 장해에 해당하였는데도단지 일회적으로 경미한 장해가 나왔다고 하여 망인의 심폐기능을 경미한 장해라고 판단하는 것이 합리적인지? ？ 일반적으로 진폐증은 호전 경과를 보이지 않는 질환이나 진폐병형이 심하지 않은 경우환자의 전반적인 상태에 따라 변화가 있을 수 있다. 2014. 9. 23. 1회 시행한 폐기능 검사는 장해 재판정을 위한 검사라고 보기 어렵다. 장해 판정은 가장 좋은 결과를 바탕으로 이루어지므로 망인의 심폐기능이 경미한 장해에 해당하는 결과이지만 정확한 장해재판정을 위해 추가 검사 결과가 필요할 것으로 판단된다. ○ 제출된 망인의 폐기능 검사 결과들은 적합성과 재현성을 모두 만족시키는 신뢰도 있는검사인지? ？ 2006. 10. 31.자 검사 : 4회 시행, 경미한 장해, 신뢰도 있음 2010. 6. 9.자 검사 : 1회 시행, 경도 장해, 신뢰도 확인 어려움 2013. 1. 28.자 검사 : 1회 시행, 경도 장해, 신뢰도 확인 어려움 2014. 2. 19.자 검사 : 3회 시행, 경도 장해, 신뢰도 있음 2014. 9. 23.자 검사 : 1회 시행, 경미한 장해, 신뢰도 있음 ○ 진료기록 등을 종합하였을 때 망인의 폐기능 검사 결과는 신뢰하기 어려운 수준인가?？ 망인의 폐기능 검사 결과는 비교적 신뢰할 수 있다. ○ 망인의 심폐기능 장해는 경도 장해에 해당하는지? ？ 2014. 9. 23. 시행한 검사 결과를 포함하여 일관된 겸사 결과라면 망인의 심폐기능이경도 장해에 해당한다고 판단할 수 있다. 하지만 2014. 9. 23. 시행한 검사 결과는 경미한 장해로 경도 장해에 해당한다고 판단하기 어렵다. ○ 망인의 자료가 2014. 2. 19.자까지의 검사 결과만 있을 경우와 2014. 9. 23.자 검사 결과까지 모두 있을 경우 의학적 소견이 달라지는지? ？ 2014. 2. 19. 시행한 폐기능 검사는 3회 시행되었고 적합성과 재현성을 갖추었다고 판단된다. 따라서 경도 장해에 해당한다. 2014. 9. 23. 시행한 폐기능 검사는 시행 횟수 확인할 수 없다. 하지만 기본적으로 진료를 하기 위해 환자의 상태를 평가할 수 있는검사 결과이다. 환자의 안정된 상태에서 이루어졌다면 경미한 장해에 해당하는 결과이다. ○ 진폐증을 사유로 폐기능이 악화되고 그 상태가 고정되었음이 의학적으로 평가되는 경우에 한하여 검사 결과를 인정할 수 있으므로 심폐기능의 판정은 환자의 상태가 가장 안정되었을 때 시행한 검사로 판단하는바, 폐기능 증상이 일시적으로 악화되는 매 순간을 의학적으로 장해상태라고 볼 수 있는지? ？ 증상 고정을 전제로 하여 산재 장해등급을 판정하고 향후 장해상태가 변화할 가능성이있는 경우는 장해등급의 변화가 예측되는 시기를 지정하여 장해 정도를 재판정하도록한다. 폐기능 증상이 일시적으로 악화되는 매 순간을 의학적으로 장해상태라고 볼 수없다. ○ 진폐병형의 경우 그 상태가 호전될 수 없겠으나, 망인의 폐기능의 경우 경도 장해에서경미한 장해로 호전된 검사 수치가 확인된다. 망인의 각 폐기능 검사 결과를 산재보험법상심폐기능 정도 판정 기준으로 적용하는 것이 적절하다고 보는지? ？ 2014. 9. 23. 시행한 검사 결과를 포함하여 일관된 검사 결과라면 망인의 심폐기능이경도 장해에 해당한다고 판단할 수 있다. 하지만 2014. 9. 23. 시행한 검사 결과는 경미한 장해로 경도 장해에 해당한다고 판단하기 어렵다. ○ 망인에게 합병증 등 다른 이유로 일시적으로 심폐기능이 변화하였을 요인이 확인되는지? ？ 송부된 자료에서 확인하기 어렵다. ○ 망인에 대한 진폐심사회의 심의 결과 및 산업재해보상보험심사위원회의 심사 결정에대한 종합적인 소견은 어떠한지? ？ 2014. 9. 23. 시행한 검사 결과를 포함하여 일관된 검사 결과라면 망인의 심폐기능이경도 장해(F1)에 해당한다고 판단할 수 있다. 하지만 2014. 9. 23. 시행한 검사 결과는경미한 장해(1/2)로 경도 장해(F1)에 해당한다고 판단하기 어렵다. 따라서 진폐심사회의결정에 동의한다. 라.판 단 살피건대, 앞서 본 사실관계, 앞서 든 각 증거들 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 원고의 주장 및 제출한 증거들만으로는망인의 사망하기 전 심폐기능이 경도 장해(F1) 상태에 해당하였다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 이 사건 처분은 적법하고, 이와 다른 전제에있는 원고의 주장은 받아들일 수 없다. 1) 망인에 대하여 2009. 3. 9.부터 2014. 2. 19.까지 실시된 각 폐기능 검사 결과,경도 장해(F1, FVC 또는 FEV1이 정상 예측치의 55% 이상, 70% 미만)에 해당하는 것으로 나타나기는 하였다. 그러나 위 검사들 전후로 2006. 10. 31. 실시된 폐기능 검사와 2014. 9. 23. 실시된 폐기능 검사 결과는 모두 경미한 장해(F1/2, FVC 또는 FEV1이 정상 예측치의 70% 이상, 80% 미만)에 해당하는 것으로 나타났고, 이 법원 감정의는 경미한 장해로 결과가 나온 위 두 검사가 신뢰도가 있다는 의학적 소견을 밝힌 점,망인의 폐기능 장해 정도가 2009년 무렵부터 2014년 2월경까지는 안정적인 상태에서경도 장해(F1)에 해당하였다가 이후 2014. 9. 23. 심폐기능 검사가 실시될 무렵 일시적으로 경미한 장해(F1/2)로 호전되었다고 볼 만한 의학적 근거가 없는 점, 이 법원 감정의가 망인의 심폐기능이 경도 장해(F1)라는 결과가 나온 검사 중 2010. 6. 9.자, 2013.1. 28.자 각 검사의 신뢰도 확인이 어렵다는 의학적 소견을 밝힌 사실과 진폐에 따른심폐기능이 호전되기 어렵다는 일반적인 의학적 지식에 비추어 볼 때, 망인이 2009년경부터 2014년 2월경까지 일관되게 경도 장해(F1)의 심폐기능 상태에 있었다가 2014.9. 23.자 검사 당시 경미한 장해 상태에 있었다기보다는 2014. 2. 19.자 폐기능 검사당시 일시적으로 심폐기능이 악화된 상태에 있었을 가능성도 배제하기 어려운 점 등에비추어 보면, 망인에 대하여 2009. 3. 9.부터 2014. 2. 19.까지 실시된 각 폐기능 검사결과만으로 망인의 사망 전 심폐기능이 경도 장해(F1) 상태에 해당하였다고 단정하기어렵다. 2) 이 법원 진료기록감정의는 ’2014. 9. 23. 시행한 검사 결과를 포함하여 일관된검사 결과라면 망인의 심폐기능이 경도 장해(F1)에 해당한다고 판단할 수 있지만2014. 9. 23. 시행한 검사 결과는 경미한 장해(1/2)이므로 경도 장해(F1)에 해당한다고판단하기 어렵다. 진폐심사회의 결정에 동의한다‘는 의학적 소견을 밝혔다. 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을 거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그 신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고 현저한 잘못이 없는한 이를 존중하여야 하는바(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602 , 67619 판결 등 참조), 이 법원 감정의의 의학적 소견이 합리적이지 않은 것으로 배척할 만한 특별한 사정을 찾아볼 수 없다. 이 법원 진료기록감정의의 의학적 소견은 「2014. 9. 23. 검사지를 추가로 확보하여 호전된 검사 수치 확인하였고, 추가 검사지에 대한 신뢰도가 인정되므로 경미한 장해(F1/2)로 심의 결정한다」는 피고 진폐심사회의 심의 결과와도 부합한다. 3. 결 론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다. 판사 판사1