요양불승인처분취소

【연관판결】대전고등법원,2024누11141,2심-대법원,2024두53307,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2021. 4. 2. 원고에 대하여 한 추가상병요양불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고(생년월일생략생)는 2018. 10. 1.부터 ○○○○○○○○ 주식회사(이하 ’이 사건 회사‘라 한다)에서 통근버스 운전원으로 근무한 자로서, 2018. 12. 26. 이 사건 회사 통근버스(이하 ’통근버스‘라고 한다)를 운전하고 대전 상세주소생략 사거리를 진행하다가 통근버스와 다른 차량이 충돌하는 사고(이하 ’이 사건 사고‘라 한다)를 당하였다. 나. 원고는 2019. 1. 5. ’요천추부 염좌, 우측 수부 활막염‘(이하 ’최초상병‘이라 한다)으로 진단받고 2020. 11. 9.경 피고로부터 최초상병에 대한 요양승인을 받아 2020. 1. 31.까지 요양하였다. 다. 원고는 2021. 2. 22. 피고에게 ’경추부 염좌, 경추 6-7번 추간판탈출증‘(이하 ’이사건 추가신청 상병‘이라 한다)에 대한 추가상병 요양급여를 신청하였고, 피고는 2021. 4. 2. ’경추에 대한 신청 상병명은 확인되나 원고의 업무(신체부담업무)와의 인과관계를인정하기 어렵다‘는 자문의사회의 심의 결과 등에 따라 원고에 대하여 추가상병요양불승인 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 그 심사청구가 2021. 7. 22. 기각되었다. 원고는 위 기각 결정에 불복하여 2021. 8. 10. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나, 그 청구는 2022. 3. 15.기각 되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3, 16 내지 18호증, 을 제3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 원고는 이 사건 회사에서 우측 손(손가락 포함), 어깨, 허리, 목에 부담이 누적된 상태에서 통근버스를 운전하다가 발생한 이 사건 사고로 인하여 최초상병이 발생하였고, 이후 다시 통근버스 운전을 하다가 이 사건 추가신청 상병의 증상들이 발생하였으므로, 이 사건 추가신청 상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 있다. 2) 설령, 이 사건 추가신청 상병이 이 사건 사고가 아닌 2020. 7. 28. 발생한 교통사고(이하 ‘2020. 7. 28.자 교통사고’라고 한다)로 인하여 발생하였더라도, 산업재해보상보험법 시행령 제32조 제3호에 의하면 ‘업무상 부상 또는 질병의 치료를 위하여 거주지 또는 근무지에서 요양 중인 산재보험 의료기관으로 통원하는 과정에서 발생한 사고’는 업무상 사고에 해당하는바, 2020. 7. 28.자 교통사고는 원고가 최초상병에 대한 통원치료를 마치고 귀가하던 중 발생한 것이어서 업무상 사고에 해당한다. 그러므로이 사건 추가신청 상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 있다. 3) 따라서, 이 사건 추가신청 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 인정되지 아니함을 전제로 한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 관계 법령 별지 관계 법령 기재와 같다. 다. 인정사실 1) 근로 형태 및 근무이력 가) 근로 형태 ○ 근무형태: 고정 주간근무 ○ 근무시간: 주 5일(월~금), 07:30 ~ 19:30 ○ 휴게시간: 점심시간 60분 ○ 담당업무: 통근버스 운전 및 차량관리 나) 이 사건 회사 입사 전 근무이력 ○ 1998. 1. 1. ~ 2000. 10. 31. : 주식회사 ○○○○ / 사무업무 ○ 2003. 8. 1. ~ 2004. 7. 1. : ○○○○○○ 주식회사 / 사무업무 ○ 2007. 6. 1. ~ 2009. 3. 19. : ○○○○○○○○ 주식회사 외 / 시설관리 ○ 2010. 6. 10. ~ 2013. 10. 1. : ○○○○○○ / 사무업무 ○ 2015. 6. 1. ~ 2016. 3. 1. : ○○○○○○○○○○ / 버스 운전 ○ 2016. 3. 2. ~ 2017. 4. 18. ○○○○ / 버스 운전 2) 이 사건 회사에서의 구체적인 담당업무 및 신체부담 업무내용 가) 구체적인 담당업무 ○ 통근버스 운전 시 1일 1개 노선으로 대전에서 부여까지 약 60㎞ 구간을 운행함 ○ 주 5일 근무로 07:30경 대전에서 출발하여 약 60㎞를 운전하고 08:40경 부여에 도착 ○ 도착 후 간단히 차의 앞 유리창과 차의 바닥 등 지저분한 곳을 청소한 후 당직실이나 대기실에서 대기 후 퇴근시간 무렵인 18:05경 부여에서 출발하여 19:30경 대전에 도착 나) 신체부담 업무내용 1507_대전지방법원_2022구단670_01.jpg 1507_대전지방법원_2022구단670_02.jpg 3) 최초상병에 대한 요양승인내역 ○ 승인 상병 : 요천추부 염좌, 우측 수부 활막염 ○ 요양 승인 기간 : 2019. 1. 5., 2019. 10. 10. ~ 2020. 1. 31. ○ 2020. 11. 9. 대전업무상질병판정위원회의 판단 ○ 요양급여 신청한 상병과 관련하여 회의에 참석한 임상의 위원들은 「영상자료, 의무기록 등 자료 일체를 검토한 바, ‘요천추부 염좌, 우측 수부 활막염’이 확인된다」는 의학적 소견이다. ○ 신체부담업무 수행 여부와 관련하여 「통근버스 운전기사로 차량점검 서면보고, 변속기 수리내역을 보면 차량 이상증세로 전신진동 발생과 평소보다 강한 힘으로 기어를 밀고 당기는 등 부담요인 있던 것으로 확인되는 등 업무 종사기간과 차량상태, 작업자세 등을 고려해 볼 때, 신청 상병은 누적된 부담작업으로 인해 악화된 것으로 판단되어 업무관련성 인정된다」는 것이 회의에 참석한 위원들의 공통된 의견이다. 4) 신체조건 및 건강보험 수진내역 등 ○ 신체조건 : 신장 173cm, 체중 83kg, 주로 사용하는 손은 오른손 ○ 이 사건 추가신청 상병 관련 건강보험 수진내역 - 2013. 3. 23. ~ 2014. 2. 6.(4일): ○○ 한의원 ？ M5422 경추통 - 2016. 9. 28. ~ 2020. 7. 11.(94일) : ○○한의원 ？ S134 경추의 염좌 및 긴장 - 2020. 11. 5. : ○○○○○○의료원 ？ M502 기타 경추간판전위 - 2021. 1. 28. : ○○○병원, MM501 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애 5) 이 사건 추가신청 상병에 관한 의학적 소견 가) 진료기록 및 주치의 소견 ○ 근로복지공단 ○○병원 의무기록 - 2020. 4. 24. 직업환경의학과 [현재증상] 양쪽 손통증(찌르는 듯, 당기는 느낌), 저림(우>좌), 우측 팔꿈치 통증(간헐적), 어깨 통증/뻣뻣함, 목 통증/뻣뻣함(운행 종료 시에), 코피 : 거의 매일(운행 종료 시점 이후), 허리 통증, 왼쪽 다리로 뻗치는 느낌, 왼쪽 종아리 통증/저림, 우측 발목 통증 : 평상 시에 자주 염좌, 경추/요추 신경근병증 의심, 어깨/팔꿈치/손/무릎/발목 골관절염의심, 삼각섬유연골복합체 손상 의심 - 2020. 5. 4. C-Spine MRI : C6/7 디스크 돌출 및 우측 후외측 추간판 탈출증 및 약간의 상부 이동 의심 ○ ○○○병원 의무기록 - 2020. 8. 14.자 : [현 병력] 2020. 7. 28. 운전자 TA, Multiple contusionand sprain - 2020. 8. 21.자 : C-spine MRI focal right central HIVD(protrusion type),C6-7 with mild cervical cord compresstion, but no evidence of myelopathy - 2021. 1. 28.자 : 현재 경추 부위 및 요추 부위 추간판탈출증은 외상과 연관성 높지 않음 재차 설명 ○ ○○정형외과의원 2021. 2. 22.자 산업재해보상보험 추가상병 소견서 - 추가상병발병의 구체적인 원인 : 본원으로 전원 당시부터 지속적으로 우측 3번 수지의 통증을 호소하였고, 후방측 장지의 증상 및 경추통이 지속적으로 호전되지 않는 것으로 보아 수상 당시 충격으로 인하여 경추 6~7번 디스크 부위인 장지 후방부 증상 및 3번 수지 증상이 발생된 것으로보입니다. - 업무상 재해(또는 승인 상병)와 추가상병 간의 의학적 상당인과관계 : 원고가 지속적으로 호소하는 증상 및 MRI에서 추간판 탈출부위의 증상이 일치하는 것으로 보여 재해 당시의 충격 및 추가상병 간 인과관계가 있는 것으로 판단됩니다. ○ ○○정형외과의원 2022. 6. 7.자 진단서 - 질병명 : (주상병) 신경뿌리병증/경부, (부상병) 경추의 염좌 및 긴장 - 치료 내용 및 향후 치료에 대한 소견 : 원고는 수상 후 타원 초진 및 치료한 과거력이 있으시고, 이후 본원으로 전원하여 지속적으로 치료받으시는 분으로, 원고 진술상 수상일 이전에 경추 추간판 탈출증에 대한 치료를 받은 과거력이 없다고 진술하고 있으며, 현재 본원에서 상기 병명에대한 치료를 지속적으로 시행하고 있음 나) 근로복지공단 자문의사 정형외과 전문의 자문의 소견서 관련 자료를 검토한 바, 2020년 5월 시행한 경추부 MRI에서 제6-7 경추간우측 추간공 부위 추간판 탈출증이 관찰되며, 2020년 8월 시행한 경추부MRI에서 상기 추간판 탈출증의 정도가 심해짐. 단, 원고의 직업력의 기간이길지 않고, 직업력이 경추부담 직업이 아닐 것으로 판단하며 원고의 연령에따른 퇴행성 변화로 판단함. 그러므로 상기 신청 상병과 직업력의 연관성을인정하기 어려움. 다) 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과 [원고 측] 1. 원고 주치의인 ○○정형외과 원장의 산재보험 추가상병 소견서의 주치의 소견서와 동일한 소견인지 여부 다른 소견입니다. 일단은 그 당시 MRI가 아닌 거의 1년 6개월 정도 지난 경추부MRI에서 병변을 발견하였고, 우측 3번째 증상은 2018. 12. 26. 사고로 인하여, 산재인정을 받을 시 탄발지(오른쪽 가운데 손가락)이라고 진단시에도 기재가 되어있고, 2019. 10. 10. ○○정형외과 외래 기록지에 Rt 3rdfinge rPIP jt pain withdiscomfort:2019년 2월부터 증상으로 기재되어 있고, 의료기록상 부종도 있다고되어 있는바 우측 3번째 손가락의 증상은 경추 6-7번 증상보다는 그쪽 수부관절의 증상으로 보는 것이 타당하다고 사료됩니다. 그 당시 ○○정형외과의원 진단명으로는 ‘기타 윤활막염 및 힘줄윤활막염/손’이라 기재되어 있습니다. 2. ○○○병원 외래진료기록지 9쪽의 2020. 7. 28. 발생한 교통사고가 경추 추간판탈출증을 발병했을 가능성이 높지 않다는 원고의 ○○○병원 주치의 소견과 동일한 소견인지 여부 2020. 8. 21. ○○○병원의 경추 MRI는 2020. 5. 4. 촬영한 경추 MRI에 비하여 경추 6-7번 사이의 경추간판 탈출증이 상당히 진행한 것으로 보입니다. 원래 있던 경추간판탈출증이 3개월 사이에 진행한 것으로 보입니다. 즉 2020. 7. 28. 사고와는무관하게 보입니다. 사고 자체가 심하지 않았고 2020. 7. 28. 사고 후 2020. 8. 14.○○○병원 차트에는 Multiple contusion and sprain으로 기재되어 있기 때문입니다. (중략) 4. 원고에게 발병한 것처럼 경추 6번, 7번 추간판탈출증이 오른쪽으로 발병하게 되면 신체 어떤 부위에 어떤 증상들이 있는지 우측 경추 6/7번의 경추간판 탈출증이 있다면 우측 3번과 4번의 통증과 더불어서 우측 어깨부터 우측 손가락까지 계속 이어져 있는 통증을 유발하는 경우가 대부분이고, 여기 원고처럼 우측 손가락 통증만 따로 있는 경우는 거의 없습니다. 5. 2020. 5. 4. 촬영한 근로복지공단○○병원 경추 MRI 영상과 2020. 8. 21. 촬영한 ○○○병원 경추 MRI 영상으로 원고에게 발병한 경추 6번, 7번 추간판 탈출증이 외부로부터 충격을 받아 발병한 것인지, 연령에 따른 퇴행성 변화 때문에 발병한 것인지 과거에 촬영된 경추 MRI 영상으로 밝힐 수 있는지 여부 임상적으로 의미있는 C-spine MRI 소견은 2020. 8. 21. 촬영한 사진부터라는 소견입니다. 경추간판 탈출증은 원래가 퇴행성 질환으로 외상과는 무관합니다. 만일 외상과 상관이 있다면 사고 당시 촬영한 경추 MRI 소견에 경추간판 주위의 부분에 외상 흔적이 많이 동반됩니다. 그런데 이 경우에는 사고 당시 촬영한 MRI가 없어서 이를 확인하기가 힘들고 현재 그 근거로 잡은 것은 의사 소견서상 증상이 일치한다는 것이었는데, 이는 앞에서 설명한 것과 같은 이유로 인정하기가 힘들 것으로 사료됩니다. 즉 이런 경우에는 연령에 따른 퇴행성 변화 때문인 것으로 사료됩니다. 2020. 8. 21. 촬영한 C-spine MRI 소견도 2020. 7. 28. 교통사고와도 관계가 거의 없어 보입니다. [피고 측] (중략) 3. 원고의 기승인 상병이 원인이 되어 이 사건 추가신청 상병이 발생하였다고 판단하는지 여부 기승인 상병과는 무관하다고 사료됩니다. 4. 원고의 이 사건 추가신청 상병이 연령에 따른 퇴행성 변화 등 개인적 소인에 따라 자연경과적으로 발생하였을 가능성보다 업무 및 기승인 상병과 상당인과관계가 있다는 소견인지 일단은 근무기간이 길지 않은데다가 이런 경우에 업무적인 내용도 경추간판탈출증을 발병시키기가 힘들 것으로 사료됩니다. 5. ○○○병원 외래 재진기록지상 ‘2021. 1. 28. 현재 경추부위 및 요추부위 추간판탈출증은 외상과 연관성 높지 않음’으로 기록되어 잇는데, 이와 동일하게 판단하는지 여부 연령에 따른 퇴행성 변화라고 사료됩니다. 원래 경추간판탈출증은 퇴행성 질환입니다. 외상성으로 경추간판 탈출증이 생겼다면 외부에서 상당한 충격을 받아야 가능하므로 경추간판부위의 다른 부위 즉 경추나 주변 근육 등의 손상이 MRI에서 관찰되나 원고의 경우에는 이러한 부위의 이상이 관찰되지 않습니다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3, 7 내지 9, 12, 16, 17, 18, 20 내지 24, 26 내지 34, 40호증, 을 제4 내지 6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에대한 진료기록 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 1) 산업재해보상보험법 제49조에 따르면 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 ‘그업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우’ (제1호), ‘그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우’(제2호) 중 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 추가상병에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 산업재해보상보험법이 정한 추가상병 신청은 업무상재해로 인하여 이미 최초 요양승인결정을 받은 후 추가로 발견되거나 새로 발생한 상병에 대하여 요양신청을 하는 것으로서, 추가상병은 최초상병을 입게 된 업무상 재해나 최초상병과의 사이의 상당인과관계가 인정되어야 하고, 이 경우 업무상 재해 등과 추가상병 사이의 상당인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 업무상 재해를 인정하기 위한 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적？자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결, 대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조). 그러므로 업무상 재해 등과 추가상병사이의 인과관계의 경우에도 같은 정도의 증명이 이루어져야 한다. 2) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 든 증거들에 의하여 인정할 수 있는 아래와 같은 사정들과 제2. 다.항의 인정사실을 종합하여 보면, 이 사건 추가신청 상병이 원고가 최초상병을 입게 된 업무상 재해나 최초상병과 사이에 상당한 인과관계가 있다고 보기어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 위 주장은 이유 없다. ① 뇌혈관 질병 또는 심장 질병 및 근골격계 질병의 업무상 질병 인정 여부 결정에 필요한 사항(고용노동부고시 제2022-40호) 2. 근골격계에 발생한 질병 라.목 3)은[별표1]에 해당하는 상병, 직종, 근무기간, 유효기간을 충족할 경우에는 업무관련성이 강하다고 평가한다고 규정하고 있는데, 위 고시 [별표1]에서는 건설, 조선, 자동차(정비공), 제조업 용접공과 같은 직종에 종사하는 자가 10년 이상 근무한 경우 경추간판탈출증의 업무관련성이 강하다고 평가하고 있다. 그런데 원고가 이 사건 회사에 입사한 후 이 사건 사고 발생 시까지의 근무기간은 약 3개월에 불과하고, 원고의 신체부담 업무 내용은 1일 약 2시간 40분 동안 버스 운전석에 앉아서 운전을 하고, 1일 약 1시간동안 허리를 굽혀 걸레로 버스의 의자, 차문, 바닥 등을 닦는 버스를 점검하며, 운행시간까지 대기하는 것이었다. 이러한 사정에 비추어 보면, 원고의 업무에 따른 신체부담정도가 이 사건 추가신청 상병을 유발할 수 있을 정도의 수준까지 누적되었다고 보기어렵다. ② 원고는 이 사건 사고 이전인 2013. 3. 23.부터 ○○한의원 등에서 여러 차례에 걸쳐 경추의 염좌 및 긴장 등으로 치료를 받아 온 것으로 보인다. 한편, 원고는 2020. 4. 24.경 근로복지공단 ○○병원에서 ‘경추 6-7번 추간판탈출증’으로 진료를 받았는데, 이는 이 사건 사고 발생일로부터 약 1년 5개월이 경과한 이후이다. ③ 이 법원의 진료기록 감정의는 앞서 살펴본 바와 같이 ‘경추간판 탈출증은 원래 퇴행성 질환이고, 외상성으로 경추간판 탈출증이 생겼다면 외부에서 상당한 충격을 받아야 가능하므로 경추간판부위의 다른 부위, 즉 경추나 주변 근육 등의 손상이 MRI에서 관찰되어야 하나 원고의 경우에는 이러한 부위의 이상이 관찰되지 않는다. 이 사건 추가신청 상병은 연령에 따른 퇴행성 변화라고 생각된다.‘고 판단하였다. 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을 거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그 신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고 현저한 잘못이 없는한 이를 존중하여야 한다(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다676062, 67619 판결 등 참조). ④ 원고가 이 사건 추가신청 상병에 대한 요양급여의 신청을 할 당시 소견서를작성한 ○○정형외과의원 의사는 이 사건 사고 당시의 영상의학적 자료 등을 토대로이 사건 사고와 이 사건 추가신청 상병 사이의 상당인과관계를 판단하고 있다기보다는‘원고가 지속적으로 우측 3번 수지의 통증을 호소하였고, 후방측 장지의 증상 및 경추통이 지속적으로 호전되지 않는 것으로 보아 이 사건 사고 당시 충격으로 인하여 증상이 발생한 것으로 보인다.’는 소견을 밝혀 원고의 증상을 토대로 판단하고 있는 것으로보이므로, ○○정형외과의원 의사의 소견만으로는 이 법원의 촉탁에 의한 진료기록 감정결과를 배척하기 어렵고, 달리 위 감정결과가 경험칙에 반하거나 합리성이 없다고 볼만한 자료가 없다. ⑤ 원고에 대한 ○○○병원의 2020. 8. 14.자 의무기록에 의하면, 원고가 2020. 7. 28. 교통사고를 당한 것으로 보이기는 한다. 그런데 ○○○병원의 2021. 1. 28.자 의무기록에 따르면, ○○○병원 정형외과 의사는 원고에게 수차례에 걸쳐 현재 경추부위 및 요추부위 추간판 탈출증은 외상과 연관성이 높지 않다는 점을 설명한 것으로 보이고, 이 법원의 진료기록 감정의 역시 ‘2020. 8. 21. ○○○병원의 경추 MRI는 2020. 5. 4. 촬영한 경추 MRI에 비하여 경추 6-7번 사이의 경추간판 탈출증이 상당히 진행한것으로 보인다. 원래 있던 경추간판탈출증이 3개월 사이에 진행한 것으로 보인다. 즉 2020. 7. 28. 사고와는 무관한 것으로 보인다.’는 소견을 밝히고 있다. 그러므로 설령 원고가 실제로 통원치료를 마치고 귀가하던 중 2020. 7. 28.자 교통사고가 발생하였다고 하더라도, 2020. 7. 28.자 교통사고와 이 사건 추가신청 상병(특히, 경추 6-7번 사이의 경추간판 탈출증) 사이에 상당한 인과관계가 있다고 보기도 어렵다. 3.결론 그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1