재요양불승인처분취소

【주문】1.원고의 청구를 기각한다. 2.소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2021. 3. 12. 망 ○○○에 대하여 한 재요양 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 망 ○○○(1988. 1. 29.생, 이하 ‘망인’이라 한다)의 아버지이다. 나. 망인은 2016. 3. 12.경부터 2016. 4. 11.경까지 주식회사 ○○에서 생산라인 및자재관리 업무 등을 수행하였다. 망인은 2016. 4. 11. 08:00경 야간근무를 마친 후 주간 근무조에 대한 업무 인수인계를 준비하던 중 쓰러졌다. 다. 망인은 같은 날 모야모야병, 뇌출혈, 뇌실질내출혈 등을 진단받고, 피고에게 업무로 인해 위 각 상병이 발생하였다는 취지로 주장하면서 요양급여 신청을 하였다. 피고는 2016. 11. 16. 망인에 대하여 ‘망인이 수행한 업무와 위 각 상병 사이에 인과관계가인정된다고 보기 어렵고, 위 각 상병은 망인의 기저질환인 모야모야병으로 인해 발생한 것으로 보인다’고 판단하여 요양 급여 불승인 처분을 하였다. 망인은 위 처분에 불복하여 산업재해보상보험 재심사위원회에 재심사청구를 하였고, 위 재심사위원회는 2017. 3. 30. ‘업무상 과로 및 스트레스로 인해 망인의 모야모야병이 자연경과적인 진행 속도 이상으로 급격하게 악화되어 뇌출혈, 뇌실내출혈이 촉발된 것으로 볼 수 있다’고 판단하여 위 요양 급여 불승인 처분을 취소하였다. 이에 따라 피고는 2017. 4. 19. 망인에 대하여 ‘뇌출혈, 뇌실내출혈(이하 ’이 사건최초 요양 상병‘이라 한다)’에 대해 요양보험급여를 지급하기로 하는 처분(이하 ‘이 사건 최초 요양승인처분’이라 한다)을 하였다. 라. 망인은 이 사건 최초 요양승인처분 이후 2019. 8. 31.까지 요양한 후 2021. 1.14. ○○대학교병원에서 ‘뇌출혈(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)’을 추가 진단받아 같은날 두개골 천공술 및 뇌척수액, 혈종 배액술 등을 받았다. 망인은 2021. 3. 3. ‘이 사건 상병이 재발하여 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가필요하다’라고 주장하면서 피고에게 재요양을 신청하였으나, 피고는 2021. 3. 12. ‘이사건 상병은 망인의 기저질환인 모야모야병에 의해 재발한 것으로 업무와 상당인과관계가 인정되지 않는다’고 보아 망인에 대하여 재요양 불승인 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 마. 망인은 이 사건 처분 이후인 2021. 6. 3. 사망하였다. [인정 근거] 갑 제1 내지 8호증, 을 제1, 2, 10, 11호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지 2. 관련 법령 별지 기재와 같다. 3. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 망인의 이 사건 상병과 이 사건 최초 요앙 상병이 동일한 점, 망인의 주치의가 작성한 ‘산업재해보상보험 재요양 소견서’에는 ‘이 사건 상병에 의한 의식저하로 식물인간 상태’라고 기재되어 있는 점 등을 고려하면, 이 사건 상병은 이 사건 최초 요양 상병이 재발한 것으로 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요함에도, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 판단 1) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제51조, 산재보험법 시행령 제48조 제1항에 의하면, 재요양급여는 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여를 받은경우로서, ① 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병사이에 상당인과관계가 있을 것, ② 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐것, ③ 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태가 재요양을 통해 호전되는 등 치료효과를 기대할 수 있을 것의 요건을 모두 충족하는 경우에 인정된다. 산재보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과그 성질이 같으므로, 재요양의 요건은 최초 요양이 종결된 후에 실시하는 요양이라는점을 제외하고는 최초 요양의 요건과 다를 바가 없다. 따라서 재요양 대상이 되기 위해서는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 인정되고, 당초 상병의 치료종결 시 또는 장해급여 지급 당시의 상병 상태보다 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료 효과가 기대된다는 의학적 소견이있어야 한다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결 , 대법원 2015. 3. 12. 선고2014두14532 판결 등 참조). 재요양의 요건으로서의 의학상 상당인과관계란 의학적 입장에서 볼 때 최초의 상병이 요양 신청한 상병에 대하여 조건관계에 있을 뿐만 아니라 경험칙상 상대적으로유력한 원인이 되는 관계가 있다는 뜻이고, 그 입증의 방법 및 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야만 하는 것은 아니고 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 간접사실에 의하여 추단될 정도로 입증되면 족할 것이지만, 이 정도에 이르지 못한 채 단순히 최초의 상병이 일반적으로 재발될 가능성이있는 것만으로 상당인과관계를 인정할 수 없음은 물론, 조건적 인과관계가 의학적으로명백히 부정되지 않는다고 하여 곧바로 상당인과관계를 인정할 수는 없다(대법원1997. 3. 28. 선고 96누18755 판결 등 참조). 2) 살피건대, 앞서 든 증거들과 을 제3 내지 9호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 회신 결과 및 변론 전체의 취지에 의하면, ① 이사건 최초 요양승인처분은 당시 원고의 신청 상병 중 ‘뇌출혈, 뇌실내출혈’에 대해서만요양승인결정을 하였고, 원고가 선천적으로 가지고 있었던 ‘모야모야병’에 대해서는 요양불승인결정을 한 사실, ② 피고의 신경외과 자문의는 ‘이 사건 상병은 원고가 선천적으로 가지고 있던 모야모야병에 의해 재발된 것이다’라고 본 사실, ③ 이 법원의 감정의도 ‘모야모야병은 특별한 원인 없이 내경동맥의 원위부나 그 분지인 중대뇌동맥이나전대 뇌동맥의 근위부에 협착이 생기고 점차 진행하여 폐색이 일어나며 모야모야 혈관이라고 하는 비정상적인 이상혈관이 뇌기저부에 관찰되는 만성 진행성 뇌혈관질환이다. 출혈성 모야모야병은 특히 예후가 좋지 않다. 모야모야병의 발병기전이 아직 명확하게 규명되지 않아서 원인 규명을 통한 진행 방지 및 근원적 치료는 불가능한 실정으로, 특정한 요인을 질병 악화의 요인으로 인정하는 것은 적절하지 않다. 원고의 경우모야모야병 자체 특성으로 자연적인 진행에 따라 반복적인 뇌출혈이 발생한 것으로 보인다’고 회신한 사실을 인정할 수 있다. 위 인정사실에 의하면, 이 사건 상병은 이 사건 최초 요양 상병이 아니라 원고가선천적으로 가지고 있었던 모야모야병에 의해 발생한 것으로 보이고, 달리 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병과 이 사건 최초 요양 상병 사이에 상당인과관계가인정된다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 3) 따라서 원고의 주장은 이유 없다. 4. 결론 그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1