재요양불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2021. 5. 7. 원고에게 한 재요양불승인처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1.처분의 경위 가. 원고(생년월일 생략생)는 ○○○○㈜소속 버스 운전 기사로서 1994년 9월경부터근무하다가, 2019. 8. 23. 피고로부터 ‘요추 1-5번간 추간판탈출증’(이하 ‘이 사건 기승인상병’이라 한다)을 업무상 질병으로 승인받아 2019. 8. 26. ‘요추 3-4번 후궁절제술 및추간판 제거술’을 받는 등 2020. 6. 21.까지 요양을 한 후 장해등급 제13급제12호 결정을 받았다. 나. 원고는 요양 종결 후 업무에 복귀하였으나 2020년 10월경부터 다시 허리 통증이심해져 6개월간 보존적 치료를 받았음에도 증상이 완화되지 않자, ○○대학교 ○○○○○병원에 내원하여 담당 의사로부터 ‘제3-4요추간 추간판 절제상태, 추간판 재파열,척추체 불안증’(이하 ‘이 사건 추가상병’이라고 한다)으로 진단받아 2021. 4. 6. ‘전후방척추체 유합술 및 재발된 추간판에 대한 2차 절제술 척추 전후방 고정술’(이하 ‘이 사건수술’이라 한다)을 받았다. 다. 원고는 2021. 4. 13. 피고에게 이 사건 추가상병에 대하여 재요양신청을 하였으나,피고는 2021. 5. 7. ‘재요양은 기존의 업무상 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가악화되어 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있어야 하는데, 의학자문 결과원고의 영상자료에서 제3-4요추 간에 어떠한 불안정성을 확인할 수 있는 자료가 없고,단순 추간판탈출증의 재발에 불과하여 그 치료방법으로 이 사건 수술은 적절하지 않을것으로 사료된다.’는 이유로 원고에게 재요양 불승인 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라고한다)을 하였다. 【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1~4호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 관련 법령 및 법리 1) 산업재해보상보험법 제51조, 같은 법 시행령 제48조를 종합하면, 업무상 질병이치유된 후 그 질병과 상당인과관계가 있는 질병이 재발하거나 치유된 질병이 업무상사유로 악화되고, 그 재발ㆍ악화된 질병의 상태가 재요양을 통하여 호전되는 등 치료효과를 기대할 수 있는 경우에 재요양을 받을 수 있다. 2) 의사는 환자의 건강상태 등과 당시의 의료 수준, 자기의 전문적인 지식ㆍ경험에따라 적절하다고 판단되는 진료방법을 선택할 수 있는 상당한 범위의 재량을 가진다.의사가 재량의 범위 내에서 선택한 진료방법이 합리적이고 그 당시 임상의학 분야에서실천되고 있는 의료행위의 수준에도 부합하는 것이라면, 이와 다른 의학적 견해가 존재한다는 사정만으로 의사가 선택한 진료방법이 잘못되었다고 볼 수 없다. 나. 판단 위 인정 사실에 앞서 든 증거들과 갑 제5~14호증의 각 기재 내지 영상, 이 법원의○○대학교 안암병원에 대한 사실조회결과, 경찰병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과및 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 이 사건추가상병은 치유된 이 사건 기승인상병이 업무상의 사유로 재발ㆍ악화되어 발병한 것이고, 이 사건 수술을 통해 이 사건 추가상병의 치료를 기대할 수 있으므로, 이 사건추가상병 및 이 사건 수술은 재요양 대상에 해당한다고 봄이 타당하다. 원고의 주장은 이유 있고, 이와 다른 전제에 서 있는 이 사건 처분은 위법하다. 1) 법원 진료기록 감정의는 “원고가 이 사건 기승인상병의 치료를 위하여 관혈적추간판 제거술을 시행하였으나, 업무에 복귀하여 장시간 운전을 한 것이 원인이 되어이 사건 기승인상병이 재발ㆍ악화되었을 가능성이 크다. 원고는 통증이 다시 나타난 후약 6개월간 이 사건 추가상병의 치료를 위해 일반적으로 시도되는 보존적 치료를 받았다고 볼 수 있고, 이러한 보존적 치료에도 불구하고 허리 통증이 지속되어 일상생활이어렵다면 증상의 완화를 위해 수술적 치료를 고려할 수 있다.”는 의학적 견해를 제시하면서, 다른 한편으로는 “요추의 불안정성을 진단하는 보편적인 기준은 Panjabi andWhite의 연구에 제시된 기준인데, 원고의 이 사건 수술 당시 X-ray 영상을 보면, 요추3-4번 부위의 시상면 굴곡도는 약 10.6도(굴곡 1.4도, 신전 9.2도)로서 요추 불안정의기준인 굴곡도 20도에 미치지 못하므로, 원고는 척추체 불안증이 다소존재하기는 하나뚜렷하지 않은 것으로 사료된다. 이 사건 수술은 척추 분절의 불안정성이 있는 경우나척추전방전위증이 동반된 경우, 양측 후관절의 1/2 이상 절제가 필요한 경우 등에 시행하는데, 원고에게 척추체 불안증이 뚜렷하지 않아 이 사건 수술이 이 사건 추가상병의치료를 위해 의학적으로 반드시 불가피한 치료방법은 아니었던 것으로 판단된다.”는견해를 제시하였다. 2) 반면 주치의는 “Panjabi and White의 연구에서 제시한 요추의 분절별 각도가 하나의 판단 기준으로 적용될 수 있으나, 환자 개인의 특성, 인종별 특성 등을 고려할 때단일 기준을 적용하는 데 한계가 있다. 요추의 불안정성으로 진단하기 위해서는, 방사선적 진단과 역동적 방사선 검사를 통하여 과운동 또는 이상 운동을 확인하여 기계적불안정성을 확인하고, 그러한 기계적 불안정성이 통증과 기형 혹은 신경학적 손상과관련 있다는 점이 증명되어야 하는 것으로 알려져 있다. 원고는 방사선 진단 소견상요추 3-4번의 굴곡 신전 각도상 13.7도의 변형이 확인되고, 2020. 1. 20.자와 2021. 4.5.자 Whole Spine Lateral 영상을 비교하면 추간판의 높이 감소가 명확하게 확인되며,2021. 4. 5.자 CT 영상에서 추간판 주변의 골경화 및 후관절의 비후를 동반한 관절염변화가 확인되고, 기존의 수술로 인한 후방 감압술 및 후궁 절제술 소견과 우측으로후궁의 골절선이 확인되는 등 영상으로 확인되는 병리학적 소견, 병적 소견(후궁골절상태), 방사선 과운동이 모두 확인되어 척추체 불안정 상태로 판단된다. 한편 이 사건수술은 척추전방전위증이 동반된 경우나 양측 후관절의 1/2 이상 절제가 필요한 경우등 외에도 환자가 느끼는 지속적 통증과 일상생활상 어려움이 존재함에도 물리치료를통한개선이 불가능한 경우에도 시행할 수 있다. 원고는 척추 요통과 하지 저림증상이나타나 3개월 이상 보존적 치료(약물치료, 주사치료 등)를 시행하였으나 호전되지 않았으며, 후궁 절제를 양측으로 시행하여 척추체 안정 구조물에 손상이 있고, CT 소견상우측 후궁에 골절이 동반되어 있어 후관절 전절제에 준하는 상태로서 척추체 불안정의소견이 확인되므로 이 사건 수술을 시행할 수 있다.”는 의학적 견해를 밝혔다. 3) 주치의는 법원 진료기록 감정의의 견해와 달리 척추체 불안증의 확실한 진단을위해서는 요추의 분절별 각도를 측정하는 방법 이외에도 Whole Spine Lateral 영상 및CT 영상에서 확인되는 병리학적 소견, 병적 소견 등을 종합적으로 살펴보아야 한다는견해를 밝혔다. 주치의가 제시한 척추체 불안증의 진단 기준은 충분한 의학적 근거를갖추고 있고, 요추의 분절별 각도만을 기준으로 기계적으로 척추체 불안증을 진단하는방법에 비해 합리성이 있다고 판단된다. 또한, 주치의는 원고의 건강상태와 병적 소견 및 치료 경과를 종합적으로 고려하여척추체 불안증으로 진단하고 그 치료방법으로 이 사건 수술을 선택하였다. 원고는 이사건 수술을 받기 전에 약 6개월 동안 4곳의 병원을 돌아다니면서 다양한 보존적 치료(약물치료, 주사치료 등)를 받았으나 통증이 완화되지 않아 일상생활이 어려울 정도의불편함을 호소하였는데, 이 사건 수술을 받은 후에는 통증이 완화되었다. 결과적으로도이 사건 수술이 이 사건 추가상병을 치료하는 데 상당한 효과가 있었던것으로 보인다. 4) 법원 진료기록 감정의는 “원고는 척추체 불안증이 다소존재하기는 하나 뚜렷하지않은 것으로 사료되고, 이 사건 수술이 이 사건 추가상병의 치료를 위해 의학적으로반드시 불가피한 치료방법은 아니었던 것으로 판단된다.”는 견해를 제시하면서, 다른한편으로 “퇴행성 척추질환의 치료는 수술방법 등의 선택에 있어서 절대적인 적응증이명확하지 않아 의료인마다 견해가 다를 수 있고, 의료 수준과 환자의 상태 등에 따라치료방법이 다를 수 있으므로, 감정인의 견해가 절대적 지침은 아니다. 이 사건 수술이의료인에게 보장된 재량권을 현저히 위반한 정도의 치료방법은 아니다.”라는 견해를제시하기도 하였다. 이러한 감정의의 견해는 의사가 진료방법을 선택함에 있어서 재량이 존재한다는사정 및 원고의 상태를 직접 살펴보지 아니한 채 의무기록만을 검토한 것으로 주치의진단 내용과 치료방법의 적절성을 판단하는 데에 일정한 한계가 있을 수밖에 없다는사정을 지적한 것으로 이해할 수 있다. 5) 이러한 사정들을 종합하여 보면, 주치의가 원고를 ‘제3-4요추간 척추체 불안증’으로 진단하고 그 치료를 위해 이 사건 수술을 시행한 것은 의사의 재량 범위 내에서선택한 합리적인 의학적 조치로 평가할 수 있고, 법원 진료기록 감정의의 견해가 이와다르다는 사정만으로 주치의의 척추체 불안증 진단 및 이 사건 수술의 시행이 잘못되었다고 볼 수 없다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 있어 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1