요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2022. 9. 21. 원고에게 한 요양불승인처분(상병명: 중대뇌동맥 영역의 뇌경색,좌측 편마비, 안면 신경마비, 좌측 시야결손, 복시)을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고(생년월일생략생)는 2010. 10. 11.부터 의료법인 ○○재단 ○○○○요양병원(이하 ‘이 사건 사업장’이라 한다)에서 심사실 소속 심사부장(간호사)으로서 보험심사관리업무를 담당하였다. 나. 원고는 2015. 2. 12.(목) 07:00경 심한 두통과 왼쪽 팔 위약감 증상이 나타나자,○○대학교병원에 내원하여 주치의로부터 중대뇌동맥 영역의 뇌경색, 좌측 편마비, 안면신경마비, 좌측 시야결손, 복시(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)로 진단받았다. 다. 원고는 2022. 5. 17. 업무상 과로 및 스트레스로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다고 주장하면서 피고에게 요양급여신청을 하였다. 피고는 2022. 9. 21. ‘이 사건 상병의 발병 전 1주간 원고의 업무시간과 업무량이30% 이상 증가하지 않았고, 발병 전 4주간 및 12주간 주당 평균 업무시간이 만성적과로의 기준인 64시간 및 60시간을 초과하지 않았으며, 이 사건 상병이 발병할 정도의돌발적이고 예측 곤란한 상황이나 업무환경 변화로 인한 스트레스가 객관적으로 확인되지 않으므로, 원고의 업무와 이 사건상병 간에 상당 인과관계가 인정되지 않는다.’는이유로 원고에게 요양불승인결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 【인정근거】갑 제1~11, 13~15호증, 을 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 원고는 주당 평균 근무시간이 61.5시간에 이를 정도로 과도한 업무를 수행하였고,원고의 보험심사 관리업무는 정신적 긴장이 크고 근무일정의 예측이 어려우며 휴일이부족하고 업무환경이 매우 열악한 업무에 해당한다.원고는 월요일, 화요일에는 이 사건 사업장에 출근하여 병원에서 숙식을 하며 일을하였는데, 과다한 업무량으로 인하여 월요일에는 새벽 3시경까지 야근을 하는 경우가많았고, 수요일부터 토요일까지 재택근무를 하였지만 역시 업무량이 많아 야근을 하는경우가 많았다. 원고가 재택근무를 할 당시에 하루 9시간 근무를 한 것으로 가정하더라도, 원고의 주당 평균 근무시간은 약 61.5시간에 이른다. 원고는 화요일 15:30경에퇴근하여 버스로 약 4시간 30분 정도 이동하여 집으로 퇴근한 후 주말까지 재택근무를하였고, 월요일 05:30경에 버스를 타고 이동하여 이 사건 사업장에 출근한 후 월요일,화요일은 숙식을 하면서 야근을 하여 충분한 수면을 취하지 못하였다. 또한, 원고는‘○○○○요양병원’ 소속이었음에도 같은 재단 산하 ‘○○○○병원’과 ‘○○○○병원’의보험심사 업무까지 담당하였고, 2015년 1~3월경에는 중요한 프로젝트가 집중되어 있어업무량이 특히 과중한 상황이었다. 그럼에도 원고를 보조해야 하는 신규 직원이 잦은업무상 실수를 하여 그로 인한 스트레스가 가중되었고, 오히려 신규 직원에 대한 교육까지 병행해야 하는 부담이 생겼다. 결국 원고의 이와 같은 업무상 과로 및 스트레스로 인하여 이 사건 상병이 발병하였거나 기초질병이 악화되었다고 봄이 타당하다. 원고의 주치의 또한 이 사건 상병은혈관염으로 인한 뇌경색에 해당하는데, 업무상 과로와 스트레스가 혈관염의 원인이 되었을 가능성을 배제할 수 없다는 의학적 소견을 밝혔다.이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 나. 인정 사실 1) 원고는 1995. 7. 1.부터 의료법인 ○○의료재단에서 보험심사 업무를 하기 시작하여 이 사건 사업장에서 근무하기 전까지 여러 병원에서 보험심사 업무를 수행하였다. 2) 원고는 2010. 10. 11.부터 이 사건 사업장에서 심사부장(간호사)으로서 보험심사관리업무를 담당하였고, 이 사건 사업장과 사이에 작성한 근로계약서의 근로조건에는월요일은 11:00~18:00, 화요일 08:30~15:00까지 근무하고 수요일부터 토요일까지 재택근무를 하되 수요일부터 금요일까지는 평일 기준으로, 토요일은 08:30~12:30까지 근무하는 것으로 기재되어 있다. 3) 원고는 ‘서울 상세주소생략’에 거주하고 있었고, 이 사건 사업장은 ‘전북고창군 상세주소생략’에 소재하여, 버스로 출퇴근하는 데에 약 4시간 30분정도가 소요되었다. 4) 원고는 2008년경에 좌측 손에 일과성 허혈 발작 증상이 나타나 ○○○○병원에내원하여 MRA 검사를 받은 결과 뇌혈관의 경색 소견이 확인되었다. 원고는 주치의로부터 ‘모야모야병’으로 진단받아 추적관찰 중이었고, 2009년 6월경좌측 다리에 무력감이 발생하였으며 혈압이 159/112mmHg로 측정되어 아스피린을 복용중이었다. 원고는 2013년 2월경 좌측 팔의 약화 및 마비 증상으로 응급실에 내원하였으며, 2014. 3. 7.경에도 응급실에 내원하였다. 건강보험수진내역상 원고는 2012. 7. 16.부터 2013. 12. 17.까지 기타 및 상세불명의원발성 고혈압으로 약 7회, 2012. 7. 16. 괴저를 동반하지 않은 상세불명의 죽상경화증으로 1회, 2012. 9. 24. 기타 말초성 현기증으로 1회, 2013. 2. 3.부터 2014. 3. 7.까지모야모야병으로 약 10회 진료받은 기록이 확인된다. 【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제11, 29호증, 갑 제39호증의 2, 갑 제43호증, 을 제1~5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장 및 의료법인 ○의료재단 ○병원장에대한 각 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지 다. 판단 위 인정 사실에 앞서 든 증거들과 갑 제16~38, 44, 46, 47호증의 각 기재에 변론전체의 취지를 종합하여 보면, 원고는 월요일, 화요일마다 이 사건 사업장에서 숙직을하였고, 업무가 집중되는 시기에는 월요일에 종종 야근을 한 것으로 보이며, 보험심사업무를 보조할 직원들의 잦은 퇴사 및 교체로 인하여 심사부장인 원고의 업무가 증가하였던 것으로 보이기는 한다. 그러나 위 인정 사실에 앞서 든 증거들과 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고의 주장 및 제출한 증거만으로 원고의 업무와이 사건 상병의 발병 사이에 상당인과관계가 인정된다고 보기 부족하다.원고의 주장은 이유 없고, 이 사건 처분은 적법하다. 1) 원고에게는 언제든지 이 사건 상병이 발병할 수 있는 기저질환이 존재하였다.원고는 2008년경 좌측 손에 일과성 허혈 발작 증상(뇌로 향하는 혈액이 일시적으로부족해서 생기는 뇌졸중 증상으로서 증상이 발생한 지 24시간 이내에 완전히 회복되는것을 의미한다)이, 2009년 6월경 좌측 다리 무력감이, 2013년 2월경 좌측 팔의 약화와마비 증상이 나타났고, 주치의로부터 ‘모야모야병’으로 진단받아 약물을 복용하면서 추적관찰 중이었다. ‘모야모야병’이란 대뇌로 들어가는 양측 손목동맥(내경동맥)의 끝부분과 앞대뇌동맥(anterior cerebral artery)과 중대뇌동맥(middle cerebral artery)의 시작 부분이 점진적으로 좁아지다가 막히는 소견과 이로 인하여 좁아진 동맥 부분 인접 부위의 뇌기저부에서 가느다란 비정상적인 혈관들이 자라 나와 모여 있는 혈관망이 뇌동맥조영상에서나타나는 뇌혈관질환으로서 그 자체로 뇌출혈의 원인이 되는 것으로 알려져 있다. 이 법원 신경외과 및 직업환경의학과 진료기록 감정의들은 모두 원고의 기저질환을 고려하면 원고가 주장하는 직업적인 요인을 배제하더라도 원고는 언제든지 이 사건상병이 발병할 수 있는 상태였다는 취지의 의학적 견해를 제시하였다. 2) 한편 원고는 ‘원고의 기저질환은 모야모야병이 아닌 자가면역성 혈관염으로 진단할 수 있고, 이 사건 상병은 자가면역성 혈관염 뇌경색일 가능성이 높다.’는 ○○대학교병원 주치의의 견해를 근거로 앞서 본 법원 진료기록 감정의의 의학적 견해를 배척해야한다는 취지로 주장하고 있다. 그러나 원고의 기저질환의 정확한 질병명이 무엇인지와 무관하게원고는 언제든지이 사건 상병이 발병할 수 있는 기저질환을 가지고 있었던 것으로 볼 수 있다. 신경외과진료기록 감정의는 ‘모야모야병은 특별한 원인이 확인되지 않은 만성 진행성 뇌혈관질환으로 뇌동맥의 협착과 폐색이 양측으로 진행하면 모야모야병으로 확진하고,일측 성으로 한쪽에만 생기면 모야모야병으로 추정하며, 혈관염과 자가면역질환 등 혈관폐색을일으키는 원인이 있을 때에 모야모야증후군이라고도 한다. ○○대학교병원 신경과에서2014년경 원고의 질환을 혈관염으로 진단하여 치료를 진행하였는데, 이는 큰 틀에서는모야모야증후군과 동일한 질환으로 보아도 될 것으로 판단된다.’는 의학적 견해를 제시하기도 하였다. 3) 물론 원고에게 이 사건 상병의 원인이 되는 기저질환이 존재한다는 사정만으로이 사건 상병이 업무상 질병에서 배제되는 것은 아니다. 원고가 업무상 과로와 상당한스트레스를 받아 기저질환이 자연경과적인 진행속도 이상으로 악화되어 이 사건 상병이발병되었다면, 업무와 이 사건 상병 간의 상당인과관계를 인정할 수 있다. 그러나 제출된 증거만으로 원고가 그의 주장과 같이 매주 월요일마다 상시적으로03:00경까지 야근을 하였다거나 수요일부터 토요일까지 재택근무를 하는 중에도 초과근무를 하였다고 인정하기 부족하다. 결국 근로계약서를 기준으로 원고의 근로시간을산정해 보면, 이 사건 상병 발병 당시 원고의 주당 평균 근로시간은 약 41시간 정도로인정할 수 있을 뿐이고, 원고가 때때로 야근을 하였던 사실을 고려하더라도 근로시간기준으로 업무상 과로를 하였다고 평가하기는 어렵다. 또한, 원고는 ‘○○○○요양병원’ 소속이었음에도 같은 재단 산하 ‘○○○○병원’과‘○○○○병원’의 보험심사 업무까지 담당하였다고 주장하나, 이 사건 사업장 측에서는원고가 3개 병원의 보험심사 업무를 담당하지 않았고 각 병원들 간 업무 협조 사항이있을 경우에 한하여 간헐적으로 교육 및 지원 업무를 하였을 뿐이라는 의견을 밝혔다.제출된 증거만으로 원고가 3개 병원의 업무를 함께 수행하였다고 인정하기 부족하다. 그리고 원고는 1995. 7. 1.부터 보험심사 업무를 수행하기 시작하였고, 2010. 10. 11.부터 이 사건 사업장에 근무하면서 심사부장 직책에서 보험심사 업무를 전반적으로관리 및 수행한 사실은 앞서 본 바와 같다. 원고의 경력 및 근무기간에 비추어 볼 때,보험심사 업무의 특성상 정신적 긴장이 수반되는 상황이 발생할 수 있다는 사정 내지보험심사 업무 담당 직원의 교체가 반복되었다는 사정만으로 원고의 업무가 이 사건상병을 유발 내지 촉발할 정도로 과중하였다고 보기는 어렵다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1