진폐보험급여 부지급 처분 취소

【주문】1. 피고가 2021. 9. 7. 원고에게 한 진폐보험급여 부지급 처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 분진작업에 종사한 경력이 있는 사람으로, 2021. 7. 30. 진폐증 진단을 받고 피고에게 진폐보험급여를 신청하였다. 나. 근로복지공단 ○○병원에서 2021. 8. 9.부터 같은 달 11.까지 실시한 정밀진단결과, 원고는 진폐병형 정상(0/0), 심폐기능 경미한 장해(F1/2) 판정을 받았고, 피고는 진폐심사회의 심의를 거쳐 2021. 9. 7. 원고의 진폐병형이 정상(0/0)에 해당한다는 이유로 진폐보험급여 부지급 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라고 한다)을 하였다. 다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사 청구를 하였으나 2021. 12. 9.기각되었고, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 하였으나 2022. 9.경 기각되었다. [인정근거]다툼없는사실,갑제1,2호증,을제5호증의각기재,변론전체의취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고에게 진폐 대음영이 존재하여 진폐병형 제4형에 해당하는바, 이와 달리 원고의 진폐병형이 정상임을 전제로 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다. 나. 판 단 1) 산업재해보상보험법 제91조의8 제1항 후문의 위임에 따라 진폐판정에 필요한 기준을 정하고 있는 같은 법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2] ‘진폐병형과 심폐기능의 정도의 판정기준, 진폐장해등급 기준 및 요양대상 인정기준’은 진폐에 걸렸는지와진폐의 진행정도는 흉부 단순방사선영상을 판독하여 결정하고, 흉부 단순방사선영상에따른 진폐의 병형 분류는 국제노동기구(ILO)의 진폐 방사선영상 국제분류법(2000년)에서 규정한 완전분류에 따르되, 진폐의 병형 0/1은 의증으로, 1/0, 1/1, 1/2는 제1형으로, 2/1, 2/2, 2/3은 제2형으로, 3/2, 3/3, 3/+는 제3형으로, 큰음영 ABC는 제4형으로하며, 그 판정기준에 관하여 의증은 ‘양쪽 폐에 원형 또는 불규칙한 소음영의 밀도가 제1형의 하한보다 낮은 경우’, 제1형은 ‘양쪽 폐에 원형 또는 불규칙한 소음영이 조금있고, 대음영이 없다고 인정되는 경우’, 제2형은 ‘양쪽 폐에 원형 또는 불규칙한 소음영이 많이 있고, 대음영이 없다고 인정되는 경우’, 제3형은 ‘양쪽 폐에 원형 또는 불규칙한 소음영이 매우 많이 있고, 대음영이 없다고 인정되는 경우’, 제4형은 ‘대음영이 있다고 인정되는 경우’로 규정하고 있다. 또한 위 규정에 따른 요양대상 인정기준에 해당하여 요양급여를 지급받으려면 진폐의 병형이 제1형 이상에 해당하는 것을 전제로 합병증, 심폐기능장해, 큰음영의 면적 등 일정한 요건을 충족하거나, 진폐의증에 활동성 폐결핵이 합병된 경우에 해당하여야 한다. 2) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 든 증거들, 갑 제3, 4, 8, 9, 10호증, 을 제6, 7호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정, 사실조회촉탁 결과및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면,원고의 진폐병형은 제4형에 해당한다고 봄이 타당하다. 따라서 이와 달리 원고의 진폐병형이 정상이라는 전제에서 피고가 한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 하고,이를 지적하는 원고의 주장은 이유 있다. 가) 피고가 의뢰한 업무관련성평가(진폐)에서 ○○○대학교 ○○○○병원 담당의는 2021. 9. 13. 아래와 같이 원고에 대한 조직검사 결과 원고의 폐 우상엽의 병변은 진폐대음영에 합당한 소견으로 진폐병형 제4형에 해당한다는 의학적 소견을 밝혔다. [DIAGNOSIS] Lung, right upper lobe, needle blopsy(#1 ~#4): Findings consistent with pneumoconioti c fibrous noduie. 소견 확인하였음. 따라서, 환자의 병변은 소음영은 관찰되지 않으나, 진폐 대음영에 할당한 소견으로 판단됨. 해당 병변의 경우, 소음영이 부재하나, 대음영의 존재하는 상황의 경우, 진폐4형에 할당하다고 판단되는바, 피재해자의 우상엽의 병변은 진폐에 할당할것으로 판단됨. 나) 이 법원의 진료기록감정의는 ‘원고의 우상엽에 대결절이 존재하고 흉부 단순방사선영상에 따르면 우상엽의 대결절은 폐암과의 감별이 필요한 의학적 상황인데 조직검사 및 PET-CT 검사 결과를 종합할 때 진폐병형 제4형에 해당하는 진폐 대결절로판단된다. 제출된 흉부 단순방사선영상 소견, 다른 임상적 검사 결과 및 직업력, 종격동의 석회화 양상 등을 종합적으로 고려하여 진단을 내릴 경우 진폐결절에 더 가깝다고 판단된다’는 의학적 소견을 제시하였는바, 그 의학적 소견이 조직검사를 실시한 위○○○대학교 ○○병원 담당의와 일치하고, 달리 이들 의학적 소견이 합리적이지 않은것으로 배척할 만한 특별한 사정을 찾아볼 수 없다. 다) 피고는, 원고가 2012년부터 소음영조차 확인되지 않는 진폐병형 정상의 상태를 유지하다가 이 사건 처분 이후인 2023. 1.경 진폐정밀진단에서 진폐병형 제1형이라는 판정을 받았는바, 진폐증이 단기간에 급격히 악화나 호전이 되지 않는 병리학적 특성을 가지고 있다는 점을 감안할 때 원고의 진폐병형이 2021년도에 제4형이라는 위감정의의 의학적 소견은 믿기 어렵고, 원고가 합병증으로 2018년에 비활동성 폐결핵및 2020년에 활동성 폐결핵을 진단받은 바 있고 2023. 1.경 진폐정밀진단 당시 원발성폐암이 의심된다는 심의 결과가 있었으므로, 원고의 우상엽 대결절은 폐기종에 의한공기가둠의 흔적 또는 폐결핵, 폐암으로 인한 반흔일 가능성이 크다고 주장한다. 살피건대, 위와 같은 피고의 주장을 토대로 한 추가질의에 대하여 이 법원 감정의는 ‘흉부 단순방사선영상으로 진폐증에 특징적인 소견인 종격동 임파절의 석회화 양상(egg shell calcification, 난각모양석회화), 결절의 분포, 크기를 확인하고, 환자의 노출력, 직업력, 조직생검결과, PET-CT 결과 등을 종합적으로 판단하면, 원고의 2021. 8. 10.자 흉부 단순방사선영상에서 확인되는 우측 대음영은 결핵 반흔이 아닌 진폐병형으로 보인다. 원고 우상엽 대음영이 공기가둠의 흔적은 아니고, 대음영 변연부에 폐기종소견이 동반되어 있다’라고 답변하였는바, 이 법원 감정의는 원고 우상엽의 대결절이폐결핵이나 폐암으로 인한 반흔이나 공기가둠의 흔적이 아니라 진폐결절이라는 의학적소견을 다시 한번 명백하게 제시하였다. 또한 원고는 이 사건 처분으로부터 약 4개월 전인 2021. 4.경 폐암 의심 진단을받고 ○○○대학교 ○○병원에서 폐조직 검사를 통해 폐암을 감별한 결과 음성 판정을받았는바, 원고는 늦어도 2021년경부터 이미 우상엽에 대결절이 있어 폐암으로 의심되었으나 조직검사 결과 폐암이 아닌 것으로 판정되었으므로 원고의 진폐병형은 이 사건처분 당시부터 제4형이었다고 추론해 볼 수 있다. 원고가 2023. 1.경 진폐정밀진단을받을 당시에도 폐암이 의심되어 흉부 CT검사를 권고받았으나 원고가 CT 추가검사를받지 않았고, 이에 피고는 2023. 5. 15. 원고의 진폐병형을 제1형이라고 판정하게 되었는바, 피고는 원고 우상엽의 대결절을 진폐결절이 아니라 폐암에 따른 음영이라는 전제에서 이 사건 처분이나 위 2023. 5. 15.자 처분을 한 것으로 보일 뿐이므로 원고의이 사건 처분 당시 진폐병형이 제4형이라고 보는 것이 급격히 악화나 호전이 되지 않는다는 진폐증의 병리학적 특성에 반하는 결과가 된다고 볼 수 없다. 3. 결 론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용한다. 판사 판사1