유족급여 및 장의비 부지급 처분 취소

【연관판결】서울고등법원,2024누40549,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2022. 4. 25. 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 망 ○○○(생년월일 생략생 남자, 이하 ‘망인’이라 한다)은 1995. 7. 23. 발병한‘뇌경색, 상세불명의 편마비(이하 ‘기존 승인상병’이라 한다)‘를 업무상 재해로 승인받아 1997. 12. 22.까지 요양 후 치료종결하였고, 장해등급 제7급 제4호에 해당하는 장해연금을 수령하여 오면서 여러 의료기관에서 치료를 받아왔다. 나. 망인은 2020. 5. 4.부터 ○○○○요양병원에 입원하여 치료를 받던 중 2022. 2. 1. 사망하였다. 사망진단서에 기재된 사망원인은 다음과 같다.. 0316_서울행정법원_2022구합74119_01.JPG 다. 망인의 배우자인 원고는 피고에게 유족급여 및 장의비 지급을 청구하였으나, 피고는 2022. 4. 25. ‘기존 승인상병과 망인의 사망 간의 의학적 인과관계가 인정되지 않는다’는 취지의 피고 자문의 소견 등을 근거로 유족급여 및 장의비 부지급 결정 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제2, 3호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 관련 법령 별지 기재와 같다. 3. 이 사건 처분의 위법 여부 가. 원고 주장의 요지 망인은 기존 승인상병의 요양이 종결된 이후에도 계속하여 편마비 상태에 있으면서 여러 차례 뇌경색이 재발하여 거동이 자유롭지 못하였고, 결국 와상상태에 이르러흡인성 폐렴, 심부전으로 사망하였다. 그렇다면 기존 승인상병이 폐렴 등의 발병 및 악화의 원인이 되었을 뿐만 아니라 폐렴 등에 대한 적극적인 치료를 어렵게 하여 망인을사망에 이르게 하였다고 보아야 하므로,기존 승인상병과 사망 사이에 상당인과관계가인정되어야 한다. 나. 관련 법리 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ’업무상의 재해‘란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조). 근로자가 업무상 재해를 입고 요양 중 새로운 상병이 발생한 경우 그와 같은 새로운 상병까지 업무상 재해로 보기 위해서는 적어도 그 새로운 상병과 당초의 업무상 재해 사이에 인과관계가 있음이 밝혀져야 한다. 업무상 재해에 해당하는 상병을 치료하는 과정에서 의료과오가개입하거나 약제나 치료방법의 부작용으로 인하여 새로운 상병이 발생한 경우에도 그사이에 인과관계가 있어야만 새로운 상병을 업무상 재해로 볼 수 있다. 여기서 인과관계는 반드시 의학적ㆍ자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만, 간접적인 사실관계 등 제반 사정을 고려할 때 상당인과관계가 있다고 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2018. 11. 9. 선고 2017두145 판결 등 참조). 다. 인정사실 1) 망인의 요양내역 가) 기존 승인상병: 뇌경색, 상세불명의 편마비 나) 요양기간: 1995. 7. 24. ~ 1997. 12. 22.(입원 57일, 통원 744일, ○○대학교부속○○병원) 다) 치유일자(치료종결일): 1997. 12. 22. 라) 장해등급: 제7급 제4호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람) 2) 망인의 건강보험수진내역 0316_서울행정법원_2022구합74119_02.JPG 0316_서울행정법원_2022구합74119_03.JPG 3) 의학적 소견 가) 주치의 소견(○○○○요양병원, 2022. 5. 10.) ○ 병명 - 상세불명의 뇌경색증(1995년 발병) - 욕창궤양 및 압박부위 제3단계 - 기타 상세불명의 순환계 합병증을 동반한 2형 당뇨병 - 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압- 이완성 편마비 - 상세불명의 알츠하이머병에서의 치매 - 기타 세균성 폐렴 ○ 소견 - 2020. 5. 4. 입원한 환자 분으로, 입원 당시 뇌경색 후유증으로 이완성 편마비,grade 3의 둔뷰 욕창, 알츠하이머 치매, 위강영양관 삽입상태였으며 본원에서 대증적 재활치료기간 중 반복적인 폐렴의 발생으로 항생제 치료 병행되었고, 2022. 2. 1. 17:55 직접사인 심부전, 선행사인 폐렴, 선선행사인 뇌경색증으로 사망에이른 바 망인의 사망 원인과 뇌경색과는 상당인과관계가 인정됨. 나) 피고 자문의 소견 ○ 자문의1(내과): 재해 이후 거동이 불편한 상태로 지내던 중 심부전과 동반된 폐렴으로 사망한 환자로 판단됨. 기존 승인상병(뇌경색) 환자에서 면역 저하 및 흡인 장애에 의하여 폐렴은 흔히 합병되는 질환이나, 치료 종결 후 오랜 시간이지난 상태로 폐렴 및 심부전 발생과 기존 승인상병 간에 직접적인 인과관계는낮다고 판단됨. ○ 자문의2(내과): 기존 승인상병은 1997년에 종결되었고, 2020. 5.에 재입원한 동기는 전신쇠약 및 폐렴으로 입원 후 심부전으로 사망한 재해자로, 기존 승인상병이 종결된 시점과 망인의 기저질환 등을 고려하였을 때 기존 승인상병과 사망과의 인과관계는 없을 것으로 판단됨. 다) 진료기록감정결과1(○○○○병원 신경외과) [원고 질의] ○ 2018. 12. 뇌MRI 판독상 우측 해마부위 급성 뇌경색, 우측 측두부, 좌측 두정부진구성 뇌경색, 우측 전두부 양측 기저핵 진구성 뇌출혈, 우측 중대뇌동맥 폐색등이 있음. 어느 부위가 최초의 뇌경색 부위인지 알 수 없으나 여러 곳에 다양한 시기에 발생한 뇌졸중의 흔적이 있음. 망인의 요양이 종결된 이후에도 다시뇌경색이 발생할 가능성은 있음. 이 때 우측 해마부위 급성뇌경색이 재발한 뇌경색인데, 재발된 뇌경색의 정도는 경미함. ○ 망인이 와상상태가 된 것은 2019. 12.경으로 추정됩. 당시의 진단은 치매임. 망인이 와상상태로 누워 지내게 된 것에 뇌경색도 일부 연관성이 있을 수 있으나 주된 이유는 치매가 진행된 것이었을 것으로 추정함. ○ 망인의 사망진단서상 사망 원인과 소견서의 소견 내용의 ‘선행사인’에 상세불명의 뇌경색 및 치매가 추가되어야 할 것으로 판단함. ○ 망인의 사망 즈음 폐렴이 기술된 의무기록은 2022. 1. 28. 확인할 수 있음. 2020. 2. ○○대학교○○병원 의무기록에도 폐렴으로 진료 받은 기록이 있음. ○ 망인의 와상상태, 위장영양관 삽입 등의 상태에서는 폐렴이 발생할 위험성이 높음. 망인의 사망 즈음 이환된 폐렴은 흡인성 폐렴으로 와상상태가 원인이 됨. ○ 의무기록상 치매가 망인을 사망에 이르게 할 수 있는 질환으로 판단됨. ○ 망인의 치매가 사망에 이른 주된 원인이라고 하더라도 망인에게 있었던 뇌경색이 망인의 치매 발병에 영향을 줄 수는 있음. ○ 망인의 뇌경색 후유증 및 알츠하이머 등 기존 질환이 모두 중한 상태였다면, 어느 한 질환이 사망의 원인이 되었고 다른 질환은 전혀 사망과 연관성이 없다고볼 수 없음. 망인은 1995, 2012, 2018. 12. 뇌경색이 재발하였음. 뇌경색이 재발한상황에서도 망인은 2019. 12.까지 와상의 상태는 아닌 독립적인 생활이 가능하였을 것으로 추정되는바, 뇌경색 후유증의 악화만으로 사망에 이르게 되었다고 볼수 없음. [피고 질의] ○ 망인은 사망 당시 고령의 와상상태에서 폐렴으로 심부전 상태에 이르게 되었음.심부전은 와상상태에서의 폐렴으로 인한 최종 사인이며, 망인이 와상상태에 이르게 된 것은 알츠하이머병에 의한 것으로 보이나, 반복적인 뇌경색도 망인이와상상태에 이르는 데 어느 정도 기여하였을 것으로 판단됨. 반복적인 뇌경색이망인을 사망에 이르게 한 기여도는 30%로 판단함. ○ 망인의 나이를 고려하면 망인이 와상상태에 이르게 된 주요 원인이 알츠하이머병이라고 하더라도, 비록 심한 급성기의 뇌경색 후유증은 없었으나 반복적인 뇌경색으로 뇌기능이 저하되었을 것으로 추정된다. ○ 기존 승인상병의 요양기간이 종료되었더라도 이후 발생하였던 뇌경색이 기존 승인상병과 관련이 없다고 할 수 없음. 라) 진료기록감정결과2(○○병원 순환기내과) ○ 망인은 사망 후 부검을 하지 않아 정확한 사인을 규명하기는 어려우나, 첨부된자료만으로는 심부전을 명확히 진단할 객관적 증거가 부족함. ○ 의무기록상 망인에게 확인되는 심장질환은 없음. 다만, 심장질환의 위험요인인고혈압, 당뇨병을 기저질환으로 가지고 있으며 약물치료를 받은 것으로 확인됨. ○ 망인에게 심장질환이 확인되지 않아 사망과의 연관성을 논의하기 어려우나, 기저질환인 고혈압과 당뇨병이 심부전의 원인질환 중 하나라는 사실과 뇌경색 후유증 등으로 면역저하, 연하장애 등을 가진 고령에서 폐렴이 잘 병발될 수 있고건강한 성인에 비하여 치료가 어렵고 사망에 이를 수 있다는 점은 고려할 수 있음. ○ 뇌경색 후유증 환자에서 면역 저하 및 연하 장애에 의하여 폐렴은 흔히 병발될수 있는 질환 중 하나이기에 뇌경색증과 폐렴의 인과관계는 어느 정도 인정된다고 보는 것이 합당하다 사료됨. ○ 오랜 동안의 폐렴과 그로 인한 저산소증이 우심실 후부하의 증가를 일으켜 우심부전을 유발할 가능성도 있지만 우심부전의 증상인 복부(간)의 울혈, 말초성 부종, 복부 팽만, 복수 등의 증상이 망인의 의무기록 상 확인되지 않음. 일반적으로 폐렴은 심부전의 원인질환이라기 보다는 기존 심부전의 급성악화 원인으로작용하는 경우가 많음. ○ 망인의 뇌경색 발병 및 재발병력, 신체 마비 증세로 인한 거동 불능과 전신 쇠약증세의 경우는 면역저하, 연하 곤란과 기침 반사의 저하가 동반될 수 있어 이로인한 폐렴은 흔히 병발될 수 있는 질환 중 하나임. 물론 망인의 기존 승인상병은 1997년에 종결되었고 종결 당시 어느 정도 거동이 가능했던 점을 고려할 때사망 전 망인의 전신쇠약과 반복적인 폐렴의 원인이 고령 등 불상의 다른 원인일 수도 있는 점도 고려해야겠으나, 뇌경색증과 폐렴의 인과관계는 일부는 인정된다고 볼 수 있겠음. 더욱이 만성질환을 앓고 있는 노인은 폐렴에 더욱 취약하여 병이 쉽게 낫지 않고 합병증을 거쳐 사망에 이를 수도 있음. ○ 다만, 망인의 뇌경색과 심부전 발병 및 그로 인한 사망과의 상당인과관계는 인정하기 어려움. 마) 진료기록감정결과3(○○대학교병원 직업환경의학과) ○ 환자가 오래 누워 있다면 기관지로 음식물, 체액, 또는 위액이 들어가기 쉽고, 이는 흡인성 폐렴을 유발할 수 있음. 뇌경색 환자나 뇌경색 후유증을 가진 환자가오랜 기간 침대에 누워있을 경우, 폐렴에 이환될 가능성이 높아짐. ○ 그러나 망인에게 1995년에 발생하고 1997년에 치료종결된 뇌경색과 2022년의 심부전에 의한 사망의 직접적인 인과관계는 약한 것으로 판단되며 그 근거는 다음과 같음. - 망인은 두 번의 뇌경색을 경험했지만, 이후 후유증의 거의 없이 일상생활을 독립적으로 유지하고 있었음. - 뇌경색 후에 일반적으로 나타나는 후유증은 언어장애, 운동장애, 인지장애 등인데 이러한 후유증이 거의 없이 일상생활을 유지하고 있었음. - 뇌경색 같은 질환은 일반적으로 MRI, 신경학적 검사 등을 통해 진단되는데, 망인은 뇌MRI를 추가로 찍지 않았고, 종합병원에 정기적인 진료나 검사를 받지 않았으므로(개인의원에서 항응고제만 투약받음) 그 기간 동안 망인의 신체기능에큰 문제는 없었을 것으로 추정됨. - 망인이 일상생활을 독립적으로 유지하고 있었다는 것은 기본적인 신체기능의상당히 양호했음을 의미함. ○ 과거 뇌경색이 20년경 이후의 심부전에 미친 영향을 명확하지 않음. 마찬가지로,1995년의 뇌경색이 없었다면 2020년 이후에 발생한 심부전의 치료에 잘 반응하여 망인의 사망 위험을 낮추었을 것이라는 주장 역시 의학적인 증거와 연구를통해 뒷받침되지 않음. ○ 피고 자문의 소견 및 자문의사회의 심의결과에 동의함. - 심부전으로 인한 사망 사례는 다양한 요인들이 복합적으로 작용하여 일어나는경우가 많음. 사망에 이르는 경로는 단순하지 않음. - 특히 노인이나 기저질환이 있는 사람의 경우, 이미 심장, 신장, 호흡기 등의 기능이 약할 수 있어 심부전이 발생할 수 있고, 고령으로 인해 면역이 약한 경우,감염을 효과적으로 제어하지 못해 상태가 빠르게 악화될 수 있으며, 환자가 어떤 환경에서 생활하였는지, 직업적으로 어떤 물질에 노출되어 있는지 등 다양한요인들이 복합적으로 작용하기 때문에, 어느 한 요인이 전적으로 영향을 미쳤다고 단정하기는 불가능함. ○ 따라서 뇌경색과 심부전 및 상세불명의 폐렴 사이의 긴 시간 간격을 고려할 때,1995년 뇌경색 병력이 2022년의 사망에 의미있는 영향을 미쳤다고 판단하기는어려움. ○ 망인의 의료기록을 살펴본 결과, 당뇨병, 고혈압, 심부전, (세균성) 폐렴에 의한호흡부전이 중증 기저질환에 해당함. ○ 망인이 요양병원에서 장기간 와상상태로 지낸 것은 1995년에 발생한 뇌경색 때문이라고 단정할 수는 없음. 오히려 연령과 다른 기저질환이 더 의미 있게 기여하였을 가능성이 있음. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3 내지 5호증, 을 제1 내지 3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장, ○○병원장, ○○대학교병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과,변론 전체의 취지 라. 판단 앞서 인정한 사실관계와 앞서 든 증거에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는다음과 같은 사정들을 종합하면, 망인의 사망과 기존 승인상병 사이에 상당인과관계가있다고 충분히 증명되었다고 볼 수 없다. 1) 사망진단서에 기재된 사망원인, 이 법원의 진료기록 감정의(신경외과, 순환기내과)의 각 소견 등에 비추어 보면, 망인을 사망에 이르게 한 직접적인 원인은 심부전보다는 흡인성 폐렴일 가능성이 높고, 반복하여 재발한 뇌경색이 폐렴의 발병에 어느 정도 영향을 미쳤을 수 있지만 그 주된 원인은 치매(알츠하이머병)라고 볼 여지가 더 크다. 설령 주치의 소견과 같이 망인의 직접 사인이 심부전이라고 보더라도, 이 법원의순환기내과 감정의 소견을 참고하면 망인은 심장 질환의 위험요인인 고혈압, 당뇨병등의 기저질환을 가지고 있었으므로, 심부전이 뇌경색 등 기존 승인상병에 의하여 발생하였다고 단정하기 어렵다. 2) 망인은 기존 승인상병으로 인한 요양을 종료한 1997년 이후에도 수차례 뇌경색이 재발하였고, 망인이 2019. 12.경부터 와상상태에 있었던 것이 흡인성 폐렴의 발병에영향을 미친 것으로 보이며, 망인의 주치의는 망인이 2020. 5. 4. 입원할 당시 보인 증세가 뇌경색의 후유증이라고 보아 사망진단서에도 ’뇌경색증‘을 선행 사인으로 기재하기도 하였다. 그러나 이 법원의 신경외과 및 직업환경의학과 감정의 소견을 참고하면,망인은 와상 생활을 하기 전에는 심각한 후유증 없이 일상생활을 독립적으로 유지하고있었고, 요양 종결 이후 재발된 뇌경색의 정도는 경미하여 주로 통원 치료를 받아왔으며, 와상 생활을 하였던 것의 주된 원인은 뇌경색이 아니라 치매라는 것이다(신경외과감정의는 뇌경색이 치매 발병에 영향을 줄 수 있다는 취지의 소견을 제시하기도 하였으나, 일반론 이상의 의미를 부여하기 어렵다). 3) 망인은 사망 당시 69세로 비교적 고령이었고, 기존 승인상병인 뇌경색이나 그후유증이 망인의 심폐기능과 운동능력을 비롯하여 일반적인 신체 상태를 약화시킨 하나의 원인이 되었다고 할 수는 있어도 나아가 폐렴이나 심부전의 발병 또는 악화에 직접적으로 영향을 미쳤다고 보기는 어렵다. 더군다나 망인은 기존 승인상병이 발병하고약 26년이 지난 후에야 사망하였으므로, 기존 승인상병과 폐렴이나 심부전 사이의 연관성을 더욱 인정하기 어렵다. 4) 이 법원의 순환기내과 감정의는 ’뇌경색 후유증 환자에서 폐렴은 흔히 병발될수 있는 질환 중 하나이기에 뇌경색과 폐렴의 인과관계는 어느 정도 인정된다‘고 하면서도 ’망인의 기존 승인상병은 1997년에 종결되었고 종결 당시 어느 정도 거동이 가능했던 점을 고려할 때 사망 전 망인의 전신쇠약과 반복적인 폐렴의 원인이 고령 등 불상의 다른 원인일 수도 있는 점도 고려하여야 한다‘는 점도 함께 지적하였는바, 그렇다면 앞선 소견은 기존 승인상병과 폐렴 사이의 상관관계에 대하여 통상적ㆍ이론적 가능성을 언급한 것에 불과하다고 보일 뿐, 망인에게 있어 기존 승인상병이 폐렴을 유발하는 등 사망원인으로 작용하였다고 볼 만한 구체적인 근거나 상당인과관계를 제시한 것으로 보기는 어렵다. 따라서 위 의학적 소견에 의하더라도 기존 승인상병이 망인의 사망에 있어 유력한 원인으로 작용하였다고 추단할 수는 없다. 5) 오히려 이 법원의 신경외과 감정의는 ’망인이 와상상태로 누워 지내게 된 것에뇌경색도 일부 연관성이 있을 수 있으나 주된 이유는 치매가 진행된 것이었을 것으로추정한다‘, ’뇌경색 후유증의 악화만으로 사망에 이르게 되었다고 볼 수 없다‘는 취지의소견을, 이 법원의 직업환경의학과 감정의는 ’뇌경색과 심부전 및 폐렴 사이의 긴 시간간격을 고려할 때 뇌경색이 사망에 의미 있는 영향을 미쳤다고 보기 어렵다‘는 취지의소견을 각 제시한바, 위 각 의학적 소견을 합리적이지 않은 것으로 보아 이를 전체적으로 배척할 만한 사정이 있다고 할 수는 없으며, 이는 이 사건 처분의 근거가 되었던피고 자문의들의 공통된 소견과도 일치한다. 결국 원고가 제출한 증거만으로는 기존승인상병이 망인의 폐렴이나 심부전을 유발하거나 악화시키는 원인으로 작용하였다고보기 어렵고, 달리 폐렴이나 심부전의 발병ㆍ악화가 기존 승인상병에 내재하는 고유한위험이 구체적으로 현실화된 것이라고 인정할 만한 의학적 근거가 부족하다. 마. 소결론 그렇다면 망인의 사망은 업무상 질병으로 인한 재해라고 볼 수 없으므로, 이와 같은 결론을 내린 이 사건 처분에 어떠한 위법이 없다. 4. 결론 따라서 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사 판사 판사1 판사 판사2