미지급보험급여차액부지급처분취소

【연관판결】서울행정법원,2020구단66667,1심-대법원,2024두42918,3심【주문】1. 제1심판결을 취소한다. 2. 원고의 청구를 기각한다. 3. 소송 총비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】청구취지 피고가 2020. 4. 24. 및 2020. 5. 13. 원고에게 한 미지급보험급여차액부지급처분을 각 취소한다. 항소취지 주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위 이 법원이 이 부분에 관하여 적을 이유는 아래와 같이 일부 고치는 것을 제외하고는 제1심판결 이유 중 해당 부분(제1심판결 2쪽 3행부터 3쪽 10행까지) 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 인용한다. ○ 2쪽 14행의 “FVL1”을 “FEV1”로 고친다. ○ 2쪽 18행의 “2020. 4. 22.”를 “2020. 4. 24.”로 고친다. 2. 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 망인이 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라고 한다) 제91조의6 내지 제91조의8에서 규정하고 있는 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다 하더라도, 망인의 심폐기능을 확인할 수 있는 객관적인 자료가 있으면 이를 바탕으로 망인의 진폐장해등급에 대한 심사를 거쳐 망인의 장해등급을 다시 결정하고 유족인 원고에게 장해등급 상향에 따른 미지급 보험급여 및 진폐위로금을 지급하여야 한다. 망인의 2014. 12. 17. 자 심폐기능검사(이하 ‘이 사건 심폐기능검사’라고 한다) 결과에 의하면 망인의 심폐기능은 고도장해(F3) 상태로 진폐장해등급 제1급에 해당한다. 그런데도 이와 다른 전제에서 한이 사건 각 처분은 위법하다. 나. 판단 1) 진폐정밀진단에 따른 진폐판정절차를 거치지 않았다는 처분사유에 관한 판단 가) 관계 법령 별지 관계 법령 기재와 같다. 나) 관련 법리 산재보험법은 진폐근로자가 진폐요양급여 등을 청구하는 경우에 그 지급 여부, 진폐의 진단, 진폐심사회의, 진폐판정 등에 관하여 명문의 규정을 두었으나(제91조의5 내지 제91조의9), 진폐로 사망한 진폐근로자의 유족이 진폐요양급여 등을 청구하는 경우의 진폐판정절차에 관하여는 별다른 정함이 없다. 그러나 진폐보상연금의 수급권자가 사망한 후 그 유족이 이미 결정된 진폐장해등급과 다른 진폐장해등급에 해당됨을 전제로 이에 따른 진폐요양급여 등을 청구하는 경우에는, 망인이 사망하기 전 진폐판정절차를 거치지 않았다는 사정만으로 이를 거부할 수는 없고, 그와 같은 법령상의 진폐판정절차를 거치지 않은 사유와 경위 등을 참작하여 제출된 자료를 기초로 유족이 주장하는 진폐장해등급의 해당 여부를 심사하여야 한다(대법원 2022. 5. 26. 선고 2022두33385 판결, 대법원 2016. 9. 28. 선고 2014두14297 판결 등 참조). 다) 구체적 판단 위 법리에 따라 살피건대, 피고는 망인이 사망 전에 진폐장해등급의 변경을 위한 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다는 이유만으로 그 유족인 원고의 보험급여 및 진폐위로금 지급청구를 거부할 수는 없다. 원고의 이 부분 주장은 이유 있다. 2) 이 사건 심폐기능검사 결과를 인정하기 어렵다는 처분사유에 관한 판단 가) 이 부분 처분사유의 구체적인 내용앞서 든 증거, 을 제10호증의 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면, 이 사건 각 처분서에는 “원고가 제출한 심폐기능 관련 자료를 토대로 진폐심사회의에서 심의한 결과 ‘제출된 심폐기능 자료는 신뢰도 부족으로 인정되기 어려움’이라는 소견이어서, 최종장해등급(11급)은 기존 장해등급(11급)과 동일하다.”고 기재되어 있는 사실, 원고에 대한 진폐심사회의 심의서의 심의결과 란에 ‘심폐기능: 신뢰도 부족, 특이사항(사유 등):기준 미충족’이라고 기재되어 있는 사실을 각 인정할 수 있다. 이 사건 각 처분서의 기재 내용, 진폐심사회의 심의서의 기재 내용, 이 사건 소송의 경과 등을 감안하면, 이 사건 각 처분사유가 이 사건 심폐기능검사 자체의 적합성과 재현성이 부족하다는 취지로 한정된다고 볼 수 없고, 해당 검사 자료가 망인의 심폐기능의 정도를 정확히 반영하지 못한다는 취지가 포함되어 있다고 보아야 한다. 나) 이 사건 심폐기능검사의 적합성 및 재현성 부족 여부 앞서 든 증거, 제1심법원의 대한의사협회 의료감정원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 제1심법원의 근로복지공단 ○○○○○에 대한 2021. 10. 27. 자 사실조회(감정촉탁)결과, 이 법원의 대한의사협회 의료감정원장에 대한 사실조회결과 및 변론 전체의 취지를 종합하면, 이 사건 심폐기능검사는 6초 이상의 호기 기준에 맞지 않아 적합성기준에 일부 맞지 않기는 하나 반드시 부적절한 검사라고 하기 어렵고, 재현성 기준도 충족하는 것으로 볼 수 있으며, “오류가 없는 적합한 검사가 3회 이상 나올 때까지 검사를 반복한다.”는 폐기능 검사 지침에 따라 검사 당시 FVL Ecode에 오류가 표시되지않는 검사 결과가 3회가 나올 때까지 검사를 시행한 것으로 보인다. 따라서 이 사건심폐기능검사의 적합성 및 재현성이 부족하다고 보기는 어렵다. 다) 진폐장해등급 기준에 관한 산재보험법 시행령의 규정 등 (1) 진폐장해등급 기준에 관한 산재보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]는 별지 관계 법령 기재와 같은데, 위 별표 규정(이하 ‘이 사건 별표 규정’이라 한다)에의하면, 진폐병형과 심폐기능의 정도는 각 그 기준에 따라 판정되고, 진폐장해등급은 진폐병형과 심폐기능의 정도에 따라 제1, 3, 5, 7, 9, 11, 13급으로 나뉜다. (2) 망인은 2012. 2. 7. 자 진폐정밀진단 결과 ‘진폐병형 제1형, 심폐기능 F1/2(경미한 장해)’로 판정받아 진폐장해등급 제11급 결정을 받았다. 원고는 “그 후에 이루어진 이 사건 심폐기능검사 결과에 의하면 제1형인 진폐병형에는 변화가 없지만 심폐기능의 정도가 고도 장해(F3) 상태로 악화되었으므로 이 사건 별표 규정에 따라 망인의 진폐장해등급은 제11급에서 제1급으로 상향되어야 한다.”고 주장하고 있다. (3) 이 사건 별표 규정에 따르면, 망인처럼 진폐병형이 종전과 같은 제1형이면서기존의 진폐장해등급 제11급에서 다른 등급으로 상향되기 위해서는 심폐기능의 정도가기존의 경미한 장해(F1/2)가 아니라 경도 장해(F1, 제7급)나 중등도 장해(F2, 제3급) 또는 고도 장해(F3, 제1급)로 악화된 상태여야 한다. (4) 폐기능검사의 결과에 따른 심폐기능의 정도의 판정기준은 다음과 같다. 고도장해(F3)는 “노력성폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 45% 미만인 경우(일초량의 경우는 노력성폐활량의 70% 미만이어야 함. 이하 같다)”, 중등도 장해(F2)는 “노력성폐활량 또는 일초량이 정상 예측치의 45% 이상, 55% 미만인 경우”, 경도 장해(F1)는 “노력성폐활량 또는 일초량이 정상 예측치의 55% 이상, 70% 미만인 경우”, 경미한 장해(F1/2)는 “노력성폐활량 또는 일초량이 정상 예측치의 70% 이상, 80% 미만인 경우”이다. 라) 사실관계 등 앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지에 의하면 다음과 같은 사실이나 사정을 알 수있다. (1) 망인의 심폐기능의 정도는 2003. 3. 7. 자, 2004. 5. 10. 자, 2005. 7. 5. 자, 2006. 9. 12. 자, 2008. 12. 3. 자 검사에서 정상(F0)으로 판정되었고, 2010. 2. 8. 자 검사에서 경미한 장해(F1/2)로 판정되었으며, 2011. 3. 14. 자 검사에서 다시 정상(F0)으로 판정되었다가 2012. 2. 7. 자 검사에서 경미한 장해(F1/2)로 판정되었다. 이러한 정밀진단결과에 따라 망인은 처음에는 진폐장해등급 제13급 결정을 받았다가 2010. 2. 8. 제11급으로 상향된 후 2011. 3. 14. 제13급으로 하향되었고, 2012. 2. 7.다시 제11급으로 상향되었다. (2) 경미한 장해(F1/2)는 노력성폐활량 또는 일초량이 정상 예측치의 70% 이상, 80% 미만인 경우인데, 정상(F0) 또는 경미한 장해(F1/2)로 판정받았던 망인은 2014. 12. 17.의 이 사건 심폐기능검사에서 노력성폐활량은 45%로, 일초량은 43%로 측정되었다. (3) 제1심 및 이 법원의 진료기록감정의사는 “2014년 의무기록의 영상검사에서 진폐증에 합당한 소견과 호흡기 감염의 소견이 관찰된다. 이 사건 심폐기능검사 결과 망인의 폐기능이 2012. 2. 7. 자 정밀진단결과에 비해 악화된 소견을 보인다. 진폐증과 만성폐쇄성폐질환은 시간이 지날수록 악화되는 질병이다. 2014. 12. 17. 무렵 시행한 영상검사를 보면 이전보다 진폐병변이 악화되었고 동반된 폐렴 소견이 보인다. 이를 바탕으로 진폐 및 합병증 악화와 감염성 폐질환이 동반되어 심폐기능이 악화된 것으로 생각된다. 감염성 폐질환인 폐렴은 회복 가능한 일시적인 악화일 수 있지만, 진폐 진행은 지속되며 영구적인 악화가 되는 병이다. 악화된 부분이 있으나 2012년 2월 폐기능 결과와 단순 비교로 장해등급 변경이 필요한 정도의 영구적 악화로 단정하기 어렵다. 의무기록만으로는 2014. 12. 17.경 심폐기능판정이 적절한 상태였는지 평가하기 어렵다. 시행된 검사결과와 진폐 악화와 동반된 폐렴의 존재 여부를 같이 종합하여 판단하는 것이 좋겠다.”라는 감정의견을 밝히고 있다. 마) 구체적 판단 망인이 종전에 판정받았던 심폐기능의 정도, 종전의 심폐기능과 이 사건 심폐기능검사 결과의 차이의 정도, 이 사건 심폐기능검사 당시 망인의 상태(진폐 및 합병증의악화 외에 감염성 폐질환이 동반된 상태), 이를 토대로 한 제1심 및 이 법원 감정의사의 감정의견 등 위에서 살펴본 여러 사정을 종합하여 보면, 이 사건 심폐기능검사 결과만으로는 2012. 2. 7.까지 정상 또는 경미한 장해로 진단받았던 망인의 심폐기능의 정도가 2014. 12. 17. 무렵 원고가 주장하는 고도 장해(F3) 또는 중등도 장해(F2)나 경도 장해(F1)에 이를 정도로 악화되는 등으로 인하여 종전의 진폐장해등급 제11급과 다른 진폐장해등급에 해당되었다고 인정하기에 부족하고, 달리 그렇게 인정할 증거가 없다. 3) 소결론 피고의 이 사건 각 처분은 적법하다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 없어 기각할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로, 피고의 항소를 받아들여 이를 취소하고 원고의 청구를 기각한다. 재판장 판사 재판장 판사 판사 판사1 판사 판사2