미지급보험급여차액부지급처분취소

【연관판결】서울행정법원,2021구단61768,1심【주문】1. 제1심판결을 취소한다. 2. 피고가 2021. 3. 3. 원고들에게 한 미지급 보험급여 차액 부지급 처분을 취소한다. 3. 소송 총비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위 이 법원이 이 부분에 관하여 적을 이유는, 제1심판결 3면 6행의 “청구하였다.”를 “지급하여 줄 것을 신청하였다(이하 ‘이 사건 신청’이라 한다).”로 고치고, 10행의 “심폐기능 자료”를 “2010. 5. 25.자 심폐기능 검사결과”로 고치며, 13행의 [인정근거]에 “을 제2호증의 기재”를 추가하는 외에는 제1심판결 이유 중 해당 부분(제1심판결 2면 17행부터 3면 13행까지)과 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 그대로 인용한다. 2.관계법령 별지 기재와 같다. 3. 원고들 주장의 요지 피고는 망인의 2010. 5. 25.자 폐기능 검사결과만을 검토한 후 위 검사결과의 신뢰성이 부족하다는 이유로 망인의 기존 진폐장해등급(제13급)을 그대로 유지하는 취지의이 사건 처분을 하였는바, 이 사건 처분은 아래와 같이 위법하여 취소되어야 한다. 가. 망인이 사망하기 전 요양기관에서 2010. 5. 25. 실시한 폐기능 검사결과는 그 신뢰성이 인정되고, 이에 따르면 망인의 심폐기능은 경도 장해(F1)에 해당하여 진폐장해등급 제7급에 해당한다. 한편, 피고가 2015. 5. 11. 원고들에게 진폐장해등급 제7급에 해당하는 진폐재해위로금을 지급할 당시에는 위 2010. 5. 25.자 폐기능 검사결과를 근거로 망인의 심폐기능을 경도 장해(F1)로 판정하였는데, 이제 와서 2010. 5. 25.자 폐기능 검사결과의 신뢰성이 없다고 하는 것은 금반언의 원칙에도 반한다(이하 ‘제1주장’이라 한다). 나. (설령 2010. 5. 25.자 폐기능 검사결과를 채용하지 않는다고 하더라도) 피고는 이사건 처분 당시 원고들이 제출한 망인의 2010. 5. 25.자 폐기능 검사결과뿐 아니라 망인이 사망 전에 시행한 폐기능 검사결과를 모두 검토하여 망인의 심폐기능을 판단하였어야 한다. 이 법원 감정의 소견에 따르면 2010. 5. 25.자 폐기능 검사결과 전의 다수검사결과는 신뢰성이 있다는 것이고, 그 신뢰성 있는 검사결과들에 의하면 망인의 진폐장해등급은 제13급 → 제11급 → 제7급 → 제11급 → 제13급으로 순차 변경되었으므로, 피고는 원고들에게 이러한 장해등급 변경에 상응하는 장해보상 일시금에서 기지급 장해보상 일시금을 공제한 차액을 지급하여야 한다(이하 ‘제2주장’이라 한다). 4. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 인정사실 1) 망인(2011. 1. 2. 사망)은 2000. 2. 25.부터 2010. 5. 25.까지 진폐건강진단기관인 근로복지공단 ○○○○병원에서 아래와 같은 각 폐기능 검사결과(이하 ‘이 사건 각검사결과’라 한다)를 받았다.1) 0076_서울고등법원_2022누46406_01.jpg 0076_서울고등법원_2022누46406_02.jpg 2) 피고는 2015년경 망인의 유족인 원고들에 대한 진폐재해위로금의 지급을 위해 진폐심사회의에 심의를 의뢰하였다. 당시 진폐심사회의는 이 사건 각 검사결과를 검토한 후 그중 2010. 5. 25.자 폐기능 검사결과의 적정성을 인정하여 ‘경도 장해(F1)’에 해당한다는 의견을 제시하면서 “이전 다수 검사(이하 2010. 5. 25.자 폐기능 검사결과 전의 검사결과들을 통틀어 ’이전 검사결과들‘이라 한다)는 3회 이상 검사 그래프가 없어적정성 판단이 불가능”하다는 의견을 병기하였다. 피고는 위 심의 결과에 따라 망인의심폐기능을 경도 장해(F1)로 판정하고(이하 ’종전 판정‘이라 한다), 2015년경 원고들에게 진폐장해등급 제7급에 따른 진폐재해위로금을 지급하였다. 3) 이후 원고들은 2019. 9. 24. 피고에게 이 사건 신청을 하면서 망인에 대한 2010. 5. 25.자 폐기능 검사결과만을 제출하였다. 피고는 2010. 5. 25.자 폐기능 검사결과의 신뢰도가 부족하다는 진폐심사회의의 심의결과에 따라 망인의 기존 진폐장해등급(제13급)에 변경이 없다고 보고 이 사건 처분을 하였다. 4) 한편, 원고들은 이 법원에 이르러 이 사건 각 검사결과에 대한 진료기록감정을 신청하였는데, 그 감정의는 ‘호기 용적 유량 곡선(Flow Volume Curve)에 비추어 볼 때, 이 사건 각 검사결과 중 2002. 8. 28., 2003. 2. 12., 2003. 5. 7., 2003. 8. 19., 2003. 12. 22., 2004. 3. 16., 2004. 10. 5., 2005. 6. 8., 2006. 2. 3., 2007. 1. 4. 각 시행한 폐기능 검사결과(위 표 중 순번 5~10, 12, 14, 17, 18 부분)는 신뢰도가 높다.’는취지의 의견을 제시하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 2, 4, 5호증의 각 기재,이 법원의 의료법인 ○○○○○○ ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지 나. 판단 1) 원고들의 제1주장에 대하여 위 인정사실 및 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들 즉, ① 망인의 2010. 5. 25.자 폐기능 검사결과는 1회의 검사결과만이 기록되어 있어 적합성과 재현성을 충족한다고 보기 어려운 점2), ② 이 법원 감정의도 2010. 5. 25.자 폐기능 검사결과에 대하여 ‘검사의 오류 즉 환자(망인)가 폐기능을 적합하게 수행하지 못하였거나 적합하게 시행되지 않았을 가능성이 있다’는 등의 이유로 그 신뢰성을 부정적으로 평가한 점, ③ 피고가 종전 판정에서 2010. 5. 25.자 폐기능 검사결과에 따라 망인의 진폐장해등급을 제7급으로 인정하여 진폐재해위로금을 지급하기는 하였으나, 이 사건 처분에 있어서도 반드시 동일한 판단을 해야 한다거나 종전 판정에 기속된다고 볼 수는 없는 점, ④ 망인이 2010. 5. 25.자 폐기능 검사를 수행할 당시의 구체적인 상황이나 판독자가 어떠한 근거에서 해당 검사결과를 기초로 망인의 심폐기능을 판정한 것인지 등을 확인할 만한 아무런 자료가 없는 점 등을 고려할때, 원고들이 제출한 증거만으로는 망인의 2010. 5. 25.자 폐기능 검사결과가 신뢰성이 있다고 보기 어렵고, 피고가 종전 판정과 달리 판단한 것이 금반언의 원칙에 반한다고할 수도 없으며, 달리 망인의 심폐기능이 경도 장해(F1)에 해당한다고 볼 만한 증거가없다. 따라서 원고들의 제1주장은 이유 없다. 2) 원고들의 제2주장에 대하여 가) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제91조의3, 제91조의4, 제91조의8 등 관련 규정에 의하면, 피고는 진폐근로자나 사망한 진폐근로자의 유족 등이진폐보상연금 등 장해급여의 지급을 청구하였을 때, 해당 진폐근로자의 진폐병형, 심폐기능의 정도 등 진폐장해 상태가 산재보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]에서 정한 진폐장해등급기준에 해당하게 된 때에는 같은 시행령 제53조 제1항 [별표 6]에 따른 진폐장해등급을 판정하여 이에 상응하는 진폐보상연금을 장해급여로 지급하도록 되어 있다. 그에 따라 피고는 진폐근로자나 그 유족 등으로부터 위와 같은 청구를 받게 되면 반드시 건강진단기관에 진폐판정에 필요한 진단을 의뢰하고(같은 법 제91조의6 제1항), 진단결과를 받으면 진폐심사회의의 심사를 거쳐 해당 진폐근로자의 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등을 판정하여야 하며(같은 법 제91조의8 제1항), 이와 같은 판정 결과에 따라 진폐장해등급을 결정하고 그에 따른 장해급여액 등을 결정하여야 한다(같은 법 제91조의8 제2항). 나아가 진폐증으로 인한 장해등급은 ‘진폐병형(제1, 2, 3, 4형)’과 '심폐기능의 정도[경미한 장해(F1/2), 경도 장해(F1),중등도 장해(F2), 고도 장해(F3)]’의 두 가지 요소를 기준으로 판정하고(산재보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표11의2] 참조), 진폐보상연금 수급권자 중 그 장해상태가 호전되거나 악화되어 이미 결정된 진폐장해등급이 변경될 가능성이 있는 사람에 대하여는 그 수급권자의 신청 또는 직권으로 진폐장해등급을 재판정할 수 있으며, 재판정 결과 진폐장해등급이 변경되면 그 변경된 진폐장해등급에 따라 진폐보상연금을 지급한다(같은 법 제59조 제1항, 제2항). 한편 산재보험법은 현대의학으로도 완치가 불가능하고 분진이 발생하는 직장을 떠나더라도 그 진행이 계속되는 한편, 그 진행 정도도 예측하기 어려운 진폐증의 특성을 고려하여, 진폐증에 대하여는 다른 일반 상병의 경우와는 달리 산재보험법령이 정한 진폐장해등급기준에 해당하게 된 때에는 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 요구하지 아니하고 곧바로 해당 장해등급에 따른 장해급여를 지급하도록 함으로써 요양 중에도 장해급여의 지급대상이 될 수 있도록 하고 있다(대법원 2020. 12. 10. 선고 2020두39228 판결 등 참조). 이러한 관련 규정의 내용과 취지 및 진폐장해등급 판정자료 중 심폐기능의 정도 판정을 위한 폐기능 검사의 경우 피검사자의 협조 정도, 검사 당시의 전반적인 신체 상태에 따라 검사결과의 신뢰성이 달라질 수 있다는 점 등을 고려할 때, 근로자가 진폐증으로 인해 요양을 받다가 사망한 경우, 피고는 진폐근로자의 진폐병형, 심폐기능의 정도 등에 대하여 시기를 달리하여 이루어진 일련의 과거 검사결과 및 그 추이 등을 종합적으로 검토하여 사망 당시의 진폐장해등급을 판정하여야 한다고 봄이 타당하다. 나) 앞서 본 사실과 앞서 든 증거, 갑 제6호증(가지번호 포함, 이하 같다)의 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음의 사실과 사정을 종합적으로 고려하면, 피고는 망인의 진폐증 요양 중에 이루어진 이 사건 각 검사결과를 종합적으로 검토하여 망인의 기존 진폐장해등급(제13급)의 변경 여부를 판단하였어야 함에도 원고들이 제출한 2010. 5. 25.자 폐기능 검사결과만을 검토하여 이 사건 처분에 이른 위법이있다. 이를 지적하는 원고들의 제2주장은 이유 있다. (1) 피고가 2010. 5. 25.자 폐기능 검사결과만을 기초로 이 사건 처분을 하였음은 당사자들 사이에 다툼이 없고, 2010. 5. 25.자 폐기능 검사결과의 신뢰성을 인정할 수 없음은 앞서 본 바와 같다. 그런데 피고는 원고들이 이 사건 신청 당시 종전 판정에서 검토하였던 이 사건 각 검사결과 또한 보유하고 있었으므로, 2010. 5. 25.자 폐기능 검사결과뿐 아니라 이전 검사결과들까지 종합적으로 고려하여 이 사건 신청의 당부를 판단하였어야 마땅하다. 비록 원고들이 이 사건 신청 당시 2010. 5. 25.자 폐기능검사결과만을 제출하였다 하더라도, 피고는 2015년 종전 판정 당시 이 사건 각 검사결과를 모두 검토한 후 2010. 5. 25.자 폐기능 검사결과만이 적정성이 인정된다고 판단하였던 점, 이에 따라 원고들은 이 사건 신청을 하면서 피고가 신뢰성을 인정한 2010. 5. 25.자 폐기능 검사결과만을 제출한 것으로 보이는 점 등의 사정을 고려할 때, 이 사건신청 당시 이전 검사결과들을 제출하지 않은 데에 원고들의 귀책사유가 있다고 보기도 어렵다. (2) 피고는 이 사건과 유사하게 진폐근로자의 유족이 장해급여를 신청한 사안에서, 그 신청인이 직접 제출한 자료 외에 진폐건강진단기관에서 시행한 폐기능 검사결과나 종전 진폐심사회의에서 심의하였던 자료를 추가로 확보한 후 이를 종합적으로 검토하여 심폐기능의 정도를 판정한 사례도 여럿 존재한다(갑 제6호증 참조). (3) 이에 대하여 피고는, 이전 검사결과들은 망인의 치료방향 결정 내지 예후관찰 목적에서 일회적·임의적으로 이루어진 폐기능 검사에 의한 것으로서 진폐장해등급 판정을 위한 폐기능 검사와는 절차상·내용상 차이가 있으므로, 피고가 이 사건 처분을 하면서 이전 검사결과들을 고려하지 않은 것을 위법하다고 볼 수는 없다고 주장한다. 그러나 이전 검사결과들도 모두 2010. 5. 25.자 검사결과와 동일한 진폐건강진단기관에서 실시된 것인 점, 피고는 2015년 종전 판정 당시에는 이 사건 각 검사결과를 모두 검토하여 망인의 심폐기능을 판정하였던 점, 진폐건강진단기관에서 정기 또는 수시로 실시하는 폐기능 검사도 진폐판정절차에서 실시하는 폐기능 검사와 동일한 장비와 방법으로 시행하는 것으로 보이는 점 등에 비추어 볼 때, 피고의 위 주장은 받아들이기 어렵다. (4) 이 법원 감정의는 이전 검사결과들 중 다수에 대하여 진폐장해등급 결정을 위한 자료로 활용할 만한 신뢰성을 갖추었다는 의견을 제시하였는바, 만약 이 사건신청을 받은 피고가 진폐심사회의를 통하여 이 사건 각 검사결과를 모두 검토하고 그중 신뢰성 있는 검사결과를 토대로 망인의 심폐기능 정도를 판정하였더라면, 기존 진폐장해등급(제13급)보다 상향된 등급으로 결정하였을 가능성도 있어 보인다. 그럼에도 피고는 2010. 5. 25.자 폐기능 검사결과만을 검토한 후 그 검사결과가 신뢰성이 없다는 이유로 기존 진폐장해등급을 그대로 유지하는 취지의 이 사건 처분을 하였는바, 이는 진폐장해등급 결정을 위한 심의과정에서 검토대상에 마땅히 포함시켜야 할 자료를 누락한 것으로서 재량권 불행사와 마찬가지로 그 자체로 위법하다고 봄이 타당하다.3) 5. 결론 원고들의 이 사건 청구는 이유 있어 인용하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 원고들의 항소를 받아들여 제1심판결을 취소하고, 이 사건 처분을 취소한다. 재판장 판사 재판장 판사 판사 판사1 판사 판사2